重癥急性腎衰竭患者連續(xù)性腎臟替代治療的效果觀察及護(hù)理

曹 蕾，汪 蓉，鄧春艷，馬小芳

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院，湖北十堰 442000)

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重癥急性腎衰竭患者連續(xù)性腎臟替代治療的效果觀察及護(hù)理

曹 蕾，汪 蓉，鄧春艷，馬小芳

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院，湖北十堰 442000)

目的 探討針對(duì)重癥急性腎衰竭患者開展連續(xù)性腎臟替代治療的臨床效果，以及治療期間的臨床護(hù)理方式。方法 選取2012年4月至2014年4月收治的重癥急性腎衰竭患者76例，分為對(duì)照組與治療組，各38例。對(duì)照組給予間歇性透析治療與常規(guī)護(hù)理措施，治療組給予連續(xù)性腎臟替代治療并在治療過程中聯(lián)合綜合護(hù)理干預(yù)措施。結(jié)果 治療后，觀察組患者的肌酐與尿素氮水平、APACHEⅡ評(píng)分、心律失常次數(shù)、低血壓次數(shù)、24 h尿量恢復(fù)600 mL時(shí)間、尿素清除指數(shù)(Kt/V)值及護(hù)理滿意度均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 針對(duì)重癥急性腎衰竭患者開展連續(xù)性腎臟替代治療具有確切的臨床效果，治療期間給予綜合護(hù)理干預(yù)措施，可明顯抑制并發(fā)癥的發(fā)生。

腎衰竭； 連續(xù)性腎臟替代治療； 綜合護(hù)理

連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)是基于血液透析技術(shù)發(fā)展而來的新型血液凈化治療方案[1]。該項(xiàng)技術(shù)廣泛應(yīng)用于腦水腫、血流動(dòng)力學(xué)異常心臟病、高分解代謝等患者中，主要通過對(duì)流、吸收及濾過膜擴(kuò)散來完成治療，可有效地將血液中各種分子溶質(zhì)清除，具有溶質(zhì)與炎性介質(zhì)清除率高、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性強(qiáng)的特點(diǎn)[2-3]。良好的治療方式需要完善的護(hù)理干預(yù)措施作為保障，通過綜合干預(yù)可進(jìn)一步增強(qiáng)臨床治療的有效性與安全性。本研究對(duì)38例急性腎衰竭患者開展該種治療方式，并給予相應(yīng)的護(hù)理措施，獲得了滿意的治療效果。現(xiàn)將具體的治療與護(hù)理方式，以及預(yù)后效果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年4月至2014年4月收治的重癥急性腎衰竭患者76例，采取雙盲原則將患者分為觀察組與對(duì)照組，各38例。觀察組中男21例，女17例；年齡42～65歲，平均(55.1±4.8)歲；平均血尿素氮為(31.0±5.4)mmol/L，平均肌酐為(354.2±66.2)μmol/L；原發(fā)?。悍尾扛腥?6例，嚴(yán)重顱腦損傷7例，嚴(yán)重胸腔外傷5例，急性大面積前壁心肌梗死4例，胰腺炎4例，藥物中毒2例。對(duì)照組中男20例，女18例；年齡42～64歲，平均(54.7±5.3)歲；平均血尿素氮為(31.1±5.1)mmol/L，平均肌酐為(352.9±63.2)μmol/L；原發(fā)?。悍尾扛腥?4例，嚴(yán)重顱腦損傷8例，嚴(yán)重胸腔外傷5例，急性大面積前壁心肌梗死5例，胰腺炎4例，藥物中毒2例。兩組基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組治療與護(hù)理方法 對(duì)照組患者給予間歇性透析治療與護(hù)理措施，應(yīng)用F60聚砜膜透析器與碳酸氫鹽透析液，選擇頸靜脈或股靜脈置管方式，血流量設(shè)置為200～350 mL/min，透析液流速設(shè)置為500 mL/min，每次4 h，較為嚴(yán)重的患者每日1次，危急狀態(tài)稍輕微者隔日1次。護(hù)理過程中注意觀察患者的原發(fā)病情況，存在顱腦功能損傷的患者給予神志與體征監(jiān)測(cè)，保證呼吸道暢通；肺功能障礙患者適當(dāng)采用呼吸機(jī)輔助呼吸，并監(jiān)測(cè)血?dú)馀c血氧飽和度的狀況；存在心功能損傷患者需要嚴(yán)格觀測(cè)心電圖變化，并詳細(xì)記錄脈搏、心律等基本體征的情況；如患者存在合并低血壓的表現(xiàn)，需要給予清蛋白、高滲葡萄糖等。治療過程中確保密切監(jiān)護(hù)，避免意外事件的發(fā)生[4]。

1.2.2 觀察組治療與護(hù)理方法 觀察組患者給予連續(xù)性腎臟替代治療，選擇Flex血濾機(jī)，置換液為2 mL 25%硫酸鎂、7 mL 50%葡萄糖、8 mL 10%氯化鉀、750 mL滅菌水及2 000 mL生理鹽水，采取靜脈-靜脈的濾過方式。在股靜脈位置置入導(dǎo)管，治療開展前參考患者的實(shí)際病情、酸堿平衡及水電解質(zhì)平衡進(jìn)行具體操作。輸入置換液的同時(shí)聯(lián)合5%碳酸氫鈉，并根據(jù)患者的血?dú)鈖H值設(shè)定具體輸入量，準(zhǔn)備完畢后有效連接血濾機(jī)開展濾過治療。并在治療過程中給予綜合護(hù)理干預(yù)，具體措施如下。(1)心理干預(yù)：順利實(shí)施治療方案的前提是建立起和諧互信的醫(yī)患關(guān)系和護(hù)患關(guān)系。在采取治療措施前，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)與患者及其家屬的情感交流，詳細(xì)、耐心地告知發(fā)病原因、臨床癥狀、治療的必要性、注意事項(xiàng)等相關(guān)事宜，消除患者及其家屬因無知造成的恐懼和擔(dān)憂心理；在治療過程中，應(yīng)該及時(shí)告知治療階段、病情恢復(fù)情況、相關(guān)輔助護(hù)理辦法等，增強(qiáng)患者及其家屬的治愈信心，鼓勵(lì)他們樂觀、積極地堅(jiān)持配合治療。(2)健康宣教：向患者交代完整的治療方式，提高其對(duì)連續(xù)性腎臟替代治療的認(rèn)識(shí)程度，綜合指導(dǎo)患者管道維護(hù)的方法，避免發(fā)生打折、脫落等情況[5]。(3)環(huán)境干預(yù)：營造一個(gè)安靜、整潔、無菌、舒適、明亮的病區(qū)環(huán)境和治療環(huán)境，將為成功實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療提供有效的保障。在護(hù)理實(shí)踐過程中，需要加強(qiáng)病區(qū)環(huán)境的消毒滅菌工作，治療及護(hù)理器具按照無菌操作標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格消毒；定時(shí)清掃病房衛(wèi)生，換洗床單；在無霧霾天氣的情況下定期開窗換氣，保證病房空氣的清新，必要情況下可采取技術(shù)性手段清潔空氣質(zhì)量；同時(shí)，將室內(nèi)溫度和濕度控制在適宜范圍內(nèi)。為確?；颊邠碛幸粋€(gè)安靜的休息與睡眠環(huán)境，護(hù)理人員應(yīng)擬訂相關(guān)制度，嚴(yán)格控制陪護(hù)時(shí)間及探視時(shí)間，保證患者得到充分的休息。(4)指向性干預(yù)：詳細(xì)記錄患者的病情變化和檢驗(yàn)報(bào)告作為日后準(zhǔn)確評(píng)估患者病情、制訂治療和護(hù)理方案的主要參考依據(jù)，根據(jù)患者病情及身體耐受程度，掌握成功實(shí)施治療方案的切入點(diǎn)和關(guān)鍵點(diǎn)，針對(duì)病灶展開治療及護(hù)理措施，直達(dá)并消除病灶，提高患者成功治愈的概率。(5)血管通路干預(yù)：順利完成連續(xù)性腎臟替代治療的關(guān)鍵是保持血管通路的順暢性。選擇深靜脈置管是進(jìn)行腎臟替代療法的常用措施，在嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作的前提下，密切監(jiān)測(cè)穿刺處周圍有無發(fā)生異常紅腫或滲血癥狀；同時(shí)，做好置管周圍皮膚的干燥清潔護(hù)理工作。在每次治療完成后，用生理鹽水沖洗清潔管腔后再以肝素鹽水封管，進(jìn)一步做好管腔消毒清潔和保存工作，在下次治療前先回抽封管物質(zhì)后再用于治療。(6)靜脈滴注干預(yù)：準(zhǔn)確計(jì)算并記錄患者每小時(shí)的出入量，保證機(jī)體的平衡狀態(tài)[6]。置換液大量輸入過程會(huì)造成患者的體溫降低，血濾機(jī)自身的加熱效果能夠起到一定的改善作用。但治療過程還會(huì)對(duì)患者的血壓水平產(chǎn)生嚴(yán)重影響，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者各項(xiàng)生命體征的監(jiān)測(cè)，在患者血壓下降時(shí)應(yīng)立即遵醫(yī)囑使用血管活性藥物，并將監(jiān)測(cè)數(shù)值報(bào)告給責(zé)任醫(yī)師，避免發(fā)生嚴(yán)重的不良事件。(7)并發(fā)癥預(yù)防干預(yù)：連續(xù)性腎臟替代治療所需時(shí)間偏長，持續(xù)給予抗凝措施容易發(fā)生出血[7]。所以，在治療過程中需加強(qiáng)對(duì)穿刺部位的觀察，出現(xiàn)局部出血后給予加壓止血，檢測(cè)凝血酶原時(shí)間，并嚴(yán)格控制肝素的應(yīng)用劑量。此外，連續(xù)性腎臟替代治療容易發(fā)生凝血相關(guān)事件，護(hù)理人員需加大觀察的頻率，及時(shí)糾正不良癥狀表現(xiàn)。全面的監(jiān)護(hù)措施是避免發(fā)生并發(fā)癥的關(guān)鍵，血壓、心率、穿刺部位及皮膚表現(xiàn)均需要給予全面的觀察，針對(duì)部分皮膚出現(xiàn)壓瘡表現(xiàn)的患者視實(shí)際情況增加氣墊床的應(yīng)用，保證最佳的治療狀態(tài)。

1.3 觀察指標(biāo) 治療前后檢測(cè)兩組患者的尿肌酐、尿素氮水平，依據(jù)尿素氮水平、體質(zhì)量變化及治療時(shí)長計(jì)算尿素清除指數(shù)(Kt/V)值。同時(shí)采用急性生理與慢性健康狀況評(píng)分(APACHE)Ⅱ?qū)颊叩牟∏檫M(jìn)行評(píng)分，并記錄治療結(jié)束后發(fā)生心律失常和低血壓的次數(shù)，以及24 h尿量恢復(fù)至600 mL的時(shí)間。出院前進(jìn)行護(hù)理滿意度調(diào)查，總滿意率=(滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù))/患者總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后各臨床指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較 兩組治療前肌酐、尿素氮水平與APACHEⅡ評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組均獲得明顯改善，且觀察組患者肌酐、尿素氮水平與APACHEⅡ評(píng)分均低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后各臨床指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較

注：與同組治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05。

2.2 兩組預(yù)后狀況比較 治療結(jié)束后，觀察組患者心律失常次數(shù)、低血壓次數(shù)、24 h尿量恢復(fù)600 mL時(shí)間均低于對(duì)照組，Kt/V值高于對(duì)照組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組預(yù)后狀況比較

2.3 兩組護(hù)理滿意度比較 觀察組患者的護(hù)理總滿意率(97.37%)高于對(duì)照組(76.32%)，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.97，P<0.05)。見表3。

表3 兩組護(hù)理滿意度比較[n(%)]

3 討 論

目前單純腎衰竭的臨床治療效果已取得明顯的提高，但是重癥急性腎衰竭患者的病死率仍然較高。間歇性透析能夠有效地將溶質(zhì)與水分清除，但常伴隨血壓降低、臟器受損等并發(fā)癥[8]。連續(xù)性腎臟替代治療已受到廣泛的關(guān)注，且大量研究表示該治療方式可明顯降低病死率[9]。全面的護(hù)理干預(yù)措施是保證臨床治療效果的推動(dòng)性因素，能夠避免治療中發(fā)生的意外事件，降低并發(fā)癥的發(fā)生率[10]。

本研究對(duì)觀察組的38例重癥急性腎衰竭患者采用連續(xù)性腎臟替代治療，并在治療期間給予全面的護(hù)理干預(yù)措施。結(jié)果顯示，觀察組患者治療后的肌酐水平[(298.91±102.34)μmol/L]、尿素氮水平[(20.01±6.03)mmol/L]及APACHEⅡ評(píng)分[(14.41±4.82)分]均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示該治療方式下患者的腎功能可獲得明顯好轉(zhuǎn)。并且與對(duì)照組治療后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，進(jìn)一步證明該治療方式的臨床療效明顯優(yōu)于間歇性透析治療與護(hù)理。為檢測(cè)兩種治療方式的預(yù)后狀況，作者開展了密切的臨床監(jiān)護(hù)措施，結(jié)果顯示觀察組患者的心律失常、低血壓發(fā)生次數(shù)明顯少于對(duì)照組，24 h尿量恢復(fù)600 mL時(shí)間明顯短于對(duì)照組，Kt/V值明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明連續(xù)性腎臟替代治療聯(lián)合綜合護(hù)理干預(yù)可提高患者的預(yù)后效果，降低并發(fā)癥的發(fā)生概率，具有更佳的安全價(jià)值。兩組患者出院前分別接受了護(hù)理滿意度調(diào)查，觀察組中僅1例患者表示不滿意，總滿意率為97.37%，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示綜合護(hù)理措施進(jìn)一步增加了患者的信任程度，保證了良好的醫(yī)患關(guān)系。

綜上所述，針對(duì)重癥急性腎衰竭患者開展連續(xù)性腎臟替代治療具有確切的臨床治療效果，在治療期間給予綜合護(hù)理干預(yù)措施，可明顯抑制并發(fā)癥的發(fā)生。

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10.3969/j.issn.1672-9455.2015.06.059

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