血液灌流聯(lián)合透析治療尿毒癥皮膚瘙癢的療效觀(guān)察及護(hù)理

楊 佳，傅嘉容，唐一可，傅 利

(重慶市第三人民醫(yī)院腎內(nèi)科 400014)

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血液灌流聯(lián)合透析治療尿毒癥皮膚瘙癢的療效觀(guān)察及護(hù)理

楊 佳，傅嘉容，唐一可，傅 利△

(重慶市第三人民醫(yī)院腎內(nèi)科 400014)

目的 探討血液灌流聯(lián)合血液透析治療尿毒癥皮膚瘙癢的臨床療效和護(hù)理措施。方法 選取重慶市第三人民醫(yī)院腎內(nèi)科2010年3月至2013年3月收治的尿毒癥皮膚瘙癢患者38例，將所有患者隨機(jī)分成常規(guī)組和觀(guān)察組，各19例；常規(guī)組給予普通的血液透析治療，觀(guān)察組在此基礎(chǔ)上行血液灌流聯(lián)合透析治療，治療2個(gè)月后觀(guān)察兩組皮膚瘙癢癥狀的改善情況。結(jié)果 觀(guān)察組皮膚瘙癢的療效明顯優(yōu)于常規(guī)組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 血液灌流聯(lián)合血液透析治療尿毒癥皮膚瘙癢的臨床效果明顯，治療前充分準(zhǔn)備、過(guò)程中密切觀(guān)察、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理是保證治療效果的重要護(hù)理措施。

皮膚瘙癢; 血液灌流; 血液透析; 尿毒癥

皮膚瘙癢是尿毒癥患者常見(jiàn)的一種癥狀，其發(fā)生率為36.1%，因肝素抗凝劑在血液透析中的運(yùn)用，透析膜的生物相容性等因素可增加皮膚瘙癢的發(fā)生，其發(fā)生率約為60%～90%[1]。瘙癢雖然不會(huì)直接威脅患者的生命，但嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，導(dǎo)致患者感染、穿刺困難、情緒異常，是尿毒癥患者死亡的一個(gè)不可忽視的相關(guān)因素。有文獻(xiàn)報(bào)道，至今約42%的透析患者仍遭受著中度至重度的瘙癢癥困擾[2]。血液灌流(HP)能彌補(bǔ)普通血液透析對(duì)大分子毒素清除的缺陷，兩種血液凈化方式相結(jié)合，使透析患者體內(nèi)的毒素得到充分、有效的排出，從而治療和緩解尿毒癥患者的皮膚瘙癢癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。本科自2010年3月至2013年3月采用血液灌流聯(lián)合血液透析治療尿毒癥皮膚瘙癢，取得明顯效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年3月至2013年3月本科收治的尿毒癥皮膚瘙癢患者38例，其中原發(fā)病為慢性腎小球腎炎14例，糖尿病腎病11例，高血壓性腎損害6例，急進(jìn)性腎炎5例，多囊腎2例；重度皮膚瘙癢16例，中度皮膚瘙癢22例。采用隨機(jī)數(shù)字法將所有患者隨機(jī)分為常規(guī)組和觀(guān)察組，各19例。常規(guī)組僅進(jìn)行普通的血液透析治療，透析時(shí)間每次4 h，每周3次；觀(guān)察組在單純的普通透析基礎(chǔ)上行血液灌流聯(lián)合血液透析治療，每周1次，連續(xù)3～8周。常規(guī)組中男12例，女7例；年齡53～75歲。觀(guān)察組中男11例，女8例；年齡51～74歲。兩組年齡、性別、病情程度及皮膚瘙癢程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 血液透析機(jī)采用德國(guó)費(fèi)森尤斯4008B血液透析機(jī)，透析器使用德國(guó)生產(chǎn)的聚砜纖維膜透析器，透析液使用碳酸氫鹽透析液，灌流器使用淄博康貝醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的一次性YTS-100血液灌流器。常規(guī)組：嚴(yán)格按照《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》進(jìn)行血液透析，治療4 h。觀(guān)察組：首先用500 mL生理鹽水預(yù)沖透析器和血路管，排盡透析器血室側(cè)和血路管內(nèi)的空氣，然后取下透析器換上灌流器，血路管連接灌流器時(shí)一定要注意血流方向的標(biāo)示。隨即用500 mL生理鹽水排凈灌流器內(nèi)的反滲透(RO)液，再用含40 mg肝素的5%葡萄糖溶液密閉式循環(huán)灌流器30 min，最后用含30 mg肝素的生理鹽水500 mL排盡葡萄糖液，并把透析器通過(guò)串連管連接于灌流器之后。兩組患者均采用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為血管通路，在治療前30 min遵醫(yī)囑從靜脈端一次性推注低分子肝素抗凝，血流量200 mL/min，透析液流量500 mL/min。觀(guān)察組治療2 h后取下灌流器，繼續(xù)常規(guī)透析2 h。

1.2.2 護(hù)理干預(yù) (1)嚴(yán)格按照《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》進(jìn)行血液透析及血液灌流的操作，充分做好血液灌流及血液透析的準(zhǔn)備工作，預(yù)沖過(guò)程中泵速不宜過(guò)快，控制在100 mL/min以?xún)?nèi)，并用手輕輕揉搓灌流器，以排盡其中的空氣。肝素葡萄糖溶液循環(huán)30 min，使灌流器充分肝素化，以防止治療時(shí)出現(xiàn)灌流器凝血。(2)規(guī)范動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺技術(shù)，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止內(nèi)瘺感染。在血液灌流器與透析器串聯(lián)的銜接過(guò)程中，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，旋緊接口，避免漏血。(3)病情觀(guān)察：嚴(yán)密觀(guān)察患者的生命體征，特別是血壓的變化，每30分鐘監(jiān)測(cè)1次。有報(bào)道認(rèn)為在血液透析聯(lián)合血液灌流治療時(shí)，應(yīng)以較慢的血流量開(kāi)始，待患者的生命體征穩(wěn)定后再慢慢增大血流量[3]。同時(shí)嚴(yán)密觀(guān)察灌流器的顏色及靜脈壓、跨膜壓指數(shù)的變化，如灌流器顏色加深，靜脈壓、跨膜壓指數(shù)增大，說(shuō)明體外有凝血的可能，要及時(shí)妥善處理。觀(guān)察有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)。若患者出現(xiàn)呼吸困難、皮疹、發(fā)熱等表現(xiàn)時(shí)，立即通知醫(yī)師進(jìn)行處理，若考慮透析器或灌流器過(guò)敏，需要停止治療，并丟棄管路中血液。灌流器吸附毒素的同時(shí)也能吸附體內(nèi)部分的白細(xì)胞、血小板，從而容易引起患者穿刺部位發(fā)生滲血、出血[4]。治療前醫(yī)護(hù)人員應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者牙齦、皮膚黏膜有無(wú)出血，存在明確活動(dòng)性出血性疾病的患者不宜進(jìn)行此項(xiàng)治療。治療過(guò)程中及下機(jī)后應(yīng)仔細(xì)觀(guān)察患者穿刺點(diǎn)是否有滲血、出血。(4)治療2 h結(jié)束灌流時(shí)，從泵前血路管輸入生理鹽水200～300 mL，使灌流器中的血液回流至患者體內(nèi)，所輸入的液體量要加入超濾量中。取下灌流器時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，勿觸碰罐體，防止碳粒脫落溶血；血流速不超過(guò)120 mL/min，不能過(guò)快，特別是心功能不好的患者。(5)心理護(hù)理：因患者對(duì)新的透析治療模式不了解和疾病本身的原因，易產(chǎn)生恐懼、煩躁、焦慮及悲觀(guān)等負(fù)面情緒，護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的心理狀態(tài)及當(dāng)時(shí)的情緒有針對(duì)性地給予疏導(dǎo)。首先，耐心聽(tīng)取患者的訴說(shuō)，使其將不良的情緒盡情宣泄，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理盡力滿(mǎn)足其生活和心理需要。其次應(yīng)多與患者親人及朋友交談，介紹相關(guān)的治療和護(hù)理措施，并讓他們多陪伴患者，給予患者精神上及物質(zhì)上的支持。護(hù)士應(yīng)勤巡視病房，仔細(xì)觀(guān)察，對(duì)不想配合的患者應(yīng)鼓勵(lì)其說(shuō)出心里話(huà)。請(qǐng)治療效果好的患者現(xiàn)身說(shuō)法，從而給予患者鼓勵(lì)和信心。在進(jìn)行治療前責(zé)任護(hù)士應(yīng)向患者詳細(xì)解釋治療的目的，血液透析聯(lián)合血液灌流治療的過(guò)程、效果、成功病例及醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例，讓患者從心理上重視疾病，理解治療的必要性，明確治療經(jīng)過(guò)，以平和、積極的心態(tài)密切配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行該項(xiàng)治療。(6)生活護(hù)理：為了避免皮膚破潰感染，以及形成越撓越癢的惡性循環(huán)，責(zé)任護(hù)士應(yīng)囑患者切忌撓皮膚瘙癢處。指導(dǎo)患者瘙癢時(shí)可用溫水擦拭，忌熱水浴、乙醇涂抹。每周幫助修剪指甲1次；保持皮膚清潔衛(wèi)生，勤換衣；洗澡不能過(guò)勤，特別是冬天(每周洗澡2次)，且洗澡水不能過(guò)燙。洗浴產(chǎn)品應(yīng)具有保濕、柔膚、溫和無(wú)刺激功能[5]，避免使用堿性肥皂，以免皮膚干燥，且夏天不宜每次都用沐浴露。忌揉搓過(guò)度，宜穿寬松棉質(zhì)內(nèi)衣，沐浴后可涂抹止癢潤(rùn)膚品。加強(qiáng)對(duì)患者的飲食指導(dǎo)，告知患者少食動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮、豆類(lèi)、面食、湯汁等高磷食物，日常飲食宜清淡，維持性透析患者蛋白質(zhì)攝入量為1.0～1.2 g/(kg·d)，保持大便通暢。同時(shí)加強(qiáng)維生素B、C和葉酸的補(bǔ)充，鼓勵(lì)患者多進(jìn)行戶(hù)外活動(dòng)以增強(qiáng)體質(zhì)。

1.3 觀(guān)察評(píng)估指標(biāo) (1)護(hù)理評(píng)估：①皮膚有無(wú)明顯抓痕；②瘙癢發(fā)作持續(xù)時(shí)間；③影響睡眠情況；④身體有無(wú)出血；⑤血壓值。(2)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：按照文獻(xiàn)[6]中的標(biāo)準(zhǔn)，治療后患者皮膚瘙癢癥狀完全消失為痊愈；治療后僅白天發(fā)生皮膚瘙癢，程度明顯減輕無(wú)明顯抓痕，不影響睡眠為顯效；治療后白天偶爾發(fā)生輕微瘙癢為有效；治療后患者皮膚瘙癢癥狀無(wú)任何改善為無(wú)效。治療總有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/患者總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療效果 38例患者中未發(fā)生灌流器凝血；有6例患者出現(xiàn)低血壓，給予暫停脫水，減少血流量，50%的葡萄糖40 mL靜脈推注等處理，15 min后血壓恢復(fù)正常，未中斷治療；無(wú)一例發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。在治療過(guò)程中和治療結(jié)束后無(wú)一例患者發(fā)生滲血、出血。

2.2 兩組患者皮膚瘙癢改善狀況比較 觀(guān)察組患者連續(xù)治療3次后有5例顯效，8例有效，6例無(wú)效；連續(xù)治療5次后有8例痊愈，5例顯效，4例有效，2例無(wú)效；連續(xù)治療8次(2個(gè)月)后有10例痊愈，6例顯效，2例有效，1例無(wú)效。經(jīng)過(guò)2個(gè)月的治療，觀(guān)察組患者皮膚瘙癢的治療總有效率高于常規(guī)組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療2個(gè)月后皮膚瘙癢癥狀改善情況[n或n(%)]

3 討 論

血液透析是治療慢性腎功能不全尿毒癥患者的一種安全、有效的方法，皮膚瘙癢是慢性腎功能不全血液透析患者的常見(jiàn)癥狀之一，約占血液透析患者的80%[7]。如果得不到及時(shí)、有效的控制，易導(dǎo)致患者抑郁、失眠、抓傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。尿毒癥皮膚瘙癢的形成是一個(gè)復(fù)雜的病理生理過(guò)程，普遍認(rèn)為與下列因素有關(guān)。(1)鈣磷代謝紊亂：尿毒癥患者體內(nèi)Ca2+、Mg2+等金屬離子濃度增高，致使體內(nèi)的5-羥色胺、組胺等分泌增加；(2)繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)：尿毒癥患者因血磷升高引起血鈣降低，進(jìn)而刺激甲狀旁腺功能亢進(jìn)，體內(nèi)大量分泌甲狀旁腺激素使得患者的皮膚鈣鹽沉積增多，刺激體內(nèi)組胺大量釋放，導(dǎo)致患者皮膚瘙癢；(3)飲食因素：進(jìn)食辛辣、刺激，高蛋白、高磷的食物[8]；(4)透析不充分：時(shí)間少于每周12 h、血流量欠佳、長(zhǎng)期低通量透析，致使毒素在體內(nèi)蓄積[9]；(5)皮膚干燥：血液透析患者長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良，控制水分?jǐn)z入，皮膚內(nèi)含水量減少而使患者皮膚角化，容易誘發(fā)皮膚瘙癢。血液灌流利用活性炭強(qiáng)大的吸附作用非特異性地吸附尿毒癥毒素[10]。每月規(guī)律地進(jìn)行血液灌流和血液透析濾過(guò)，可以有效地預(yù)防和減少透析并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究中血液灌流聯(lián)合血液透析治療尿毒癥皮膚瘙癢的患者，連續(xù)治療3次后有5例顯效，8例有效，6例無(wú)效；連續(xù)治療5次后有8例痊愈，5例顯效，4例有效，2例無(wú)效；連續(xù)治療8次(2個(gè)月)后有10例痊愈，6例顯效，2例有效，1例無(wú)效。分析發(fā)現(xiàn)：(1)血液灌流聯(lián)合血液透析治療時(shí)采用低分子肝素作為抗凝劑，能更有效地防止患者穿刺點(diǎn)的滲血、出血，與標(biāo)準(zhǔn)肝素相比較少發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，且使用方便。(2)取下灌流器回血時(shí)血流量不宜過(guò)快，一般控制在120 mL/min。(3)治療前醫(yī)護(hù)人員充分評(píng)估患者病情，若血壓過(guò)低(<100/60 mm Hg)不宜進(jìn)行此項(xiàng)治療。(4)重度皮膚瘙癢患者應(yīng)加強(qiáng)血液灌流聯(lián)合血液透析治療的次數(shù)，一般5次以上效果更明顯。(5)癥狀緩解的患者應(yīng)該進(jìn)行鞏固治療，每月進(jìn)行1次或者2次血液灌流聯(lián)合血液透析治療。血液灌流聯(lián)合血液透析治療尿毒癥皮膚瘙癢對(duì)絕大多數(shù)患者效果明顯。

透析患者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血鈣、磷、甲狀旁腺素(PTH值)，必要時(shí)遵醫(yī)囑服用降磷藥。進(jìn)行高通量透析提高治療效果，根據(jù)患者出凝血指標(biāo)，實(shí)施個(gè)體化的抗凝方案，以避免大劑量肝素引起的不良反應(yīng)。對(duì)消毒劑過(guò)敏的患者使用一次性透析材料。加強(qiáng)對(duì)患者的基礎(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理、生活護(hù)理、飲食指導(dǎo)等，并鼓勵(lì)患者家屬給予患者心理上、生活上的幫助和支持，以達(dá)到提高治療效果、延長(zhǎng)患者生命的目的。該透析方式可明顯改善患者皮膚瘙癢狀況，值得臨床廣泛應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1672-9455.2015.06.062

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1672-9455(2015)06-0864-02

2014-09-02

2014-11-22)

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