集束化護理在血液透析患者新瘺使用中的應用

薛貴方，朱 影，朱亞林，熊曉紅，沈惠利(四川大學華西醫院腎內科,成都 610041)

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集束化護理在血液透析患者新瘺使用中的應用

薛貴方，朱 影，朱亞林，熊曉紅，沈惠利(四川大學華西醫院腎內科,成都 610041)

目的 探討集束化護理在血液透析患者新瘺使用中的應用。方法 以2012年3月至2014年2月四川大學華西醫院100例成熟新瘺啟用1個月內的血液透析患者作為研究對象，比較兩組患者新瘺使用情況及護士、患者滿意度。結果 集束組穿刺達標率為96.0%，血流量達標率為94.0%，新瘺失功率為4.0%，血流感染率為2.0%，血腫發生率為4.0%；對照組穿刺達標率為90.0%，血流量達標率為88.0%，新瘺失功率為16.0%，血流感染率為4.0%，血腫發生率為14.0%。集束組穿刺成功率和血流量達標率高于對照組，新瘺失功率、血流量感染率及血腫發生率低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。集束組護士滿意度為94.0%，患者滿意度為98.0%；對照組護士滿意度為84.0%，患者滿意度為86.0%。集束組護士滿意度及患者滿意度均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 在血液透析患者新瘺啟用中實施集束化護理能夠提高護理人員的專業穿刺技能，改善醫療護理效果質量，提高護士及患者滿意度。

集束化護理； 血液透析； 新瘺； 滿意度

血液透析是急慢性腎衰竭的治療方式之一，將血液引流至體外，通過透析器彌散對流進行物質交換，清除體內血液的代謝廢物，維持電解質及酸堿平衡[1-2]。動靜脈內瘺是永久性血液透析患者的“生命線”，新瘺使用情況是影響內瘺使用壽命的直接因素[3]。集束化護理由美國健康研究所提出，是指集合一系列有循證基礎的護理措施，幫助醫護人員為患者提供優質的醫療護理服務。本研究以2012年3月至2014年2月本院100例成熟新瘺啟用1個月內的血液透析患者作為研究對象，比較兩組患者的新瘺使用情況及護士、患者滿意度，探討集束化護理在血液透析患者新瘺使用中的應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年3月至2014年2月本院100例新瘺啟用血液透析患者，分為兩組。集束組50例，其中男29例，女21例，平均年齡(48.2±6.7)歲，平均病程(1.7±1.1)年；對照組50例，其中男27例，女23例，平均年齡(47.8±7.2)歲，平均病程(1.6±1.3)年。兩組患者年齡、性別、病程等一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標準 (1)所有患者意識清醒；(2)透析治療規律；(3)自愿參與本研究。

1.3 病例排除 (1)心律失常患者；(2)心血管嚴重病變或惡性腫瘤患者；(3)智力障礙者。

1.4 方法

1.4.1 對照組采取血液透析常規護理，具體包括：(1)心理護理，通過心理干預消除患者恐懼、緊張情緒，有利于血液透析順利進行；(2)進行有關血液透析及新瘺健康宣教，告知患者關于血液透析、新瘺的程序、方法，打消患者及其家屬的顧慮；(3)新瘺使用的常規護理，引導患者時刻關注新瘺使用情況，如有不適立即告知護理人員；(4)指導患者維護新瘺，告知患者進行活動時注意避免新瘺受損；(5)持續監測患者生命體征，觀察是否存在滲血現象，及時采取壓迫、結扎等止血措施；(6)血流感染等并發癥護理。

1.4.2 集束組在采取血液透析常規護理的基礎上實施集束化護理，具體操作如下：(1)干預前工作。成立集束化護理小組，由內瘺穿刺組長及組員負責，護理工作以小組形式開展，在常規護理的基礎上進行集束化護理。(2)護理人員培訓。護理人員學習集束化管理相關知識，熟悉集束護理細節，按照管理流程進行護理。定期組織護理人員進行培訓，鞏固集束化管理理念。分析血液透析患者護理重點，提高護理人員新瘺操作技能。由內瘺穿刺組長負責護理人員的培訓工作，講授新瘺使用及護理相關知識及穿刺技巧。新瘺穿刺時經集體評估協商后開始啟用，確保穿刺成功。如出現穿刺失敗、血流量不達標、血腫發生等情況及時匯報，組織集體討論，確定最佳處理方案，總結穿刺經驗。(3)衛生干預。醫護人員在操作時手衛生，佩戴帽子、口罩、無菌手套，使用無菌布。對穿刺部位及周圍皮膚進行消毒。操作時嚴格執行無菌原則。觀察患者體征表現，一旦出現異常狀況，立即進行感染檢查。(4)心理干預。進行血液透析的患者易產生失落、恐懼心理，易躁易怒，消極心態，護理人員應當主動與患者交流，通過傾聽、鼓勵等方式緩解患者心情，及時進行疏導和安慰。通過各種心理疏導方法調節患者情緒。(5)教育干預。向患者講解透析過程及原理，定期組織講座，發放宣傳資料，幫助患者戰勝恐懼心理[4]。(6)新瘺管理。血液透析前評估患者身體狀況，記錄透析期間患者的飲食、血壓、睡眠狀況。與血液透析患者家屬進行溝通，告知家屬內瘺自我護理的方法及重要性,新瘺堵塞原因及相關預防措施。透析結束后使用手指點壓法止血，由責任護士教授方法及檢查止血后方可離院。加強對患者的新瘺保護教育，指導患者在日常生活中選擇寬松衣服，防止新瘺受壓、受涼、受損。內瘺側周圍皮膚保持清潔干燥。指導患者檢測新瘺使用情況的方法，每3～4小時觸摸或聽內瘺震顫及測血壓,并且詳細記錄新瘺自檢情況。新瘺出現異常狀態時立即就診。(7)隨訪護理。透析間歇期，除了門診方式外，由專門固定的責任護士依據患者檔案進行電話隨訪，隨時掌握患者新瘺使用與維護情況。定時與患者家屬溝通，了解最新情況。患者新瘺使用過程中出現問題及時解答。

1.5 療效評定與指標檢測 記錄兩組患者新瘺使用情況，包括穿刺成功率、血流量達標率、新瘺失功率、血流感染率及血腫發生率。采用自行設計的調查問卷，統計護士及患者滿意度。

1.6 統計學處理 采用SPSS18.0軟件對數據進行統計學分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者新瘺使用情況比較 見表1。集束組穿刺成功率和血流量達標率高于對照組，新瘺失功率、血流量感染率及血腫發生率低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組患者新瘺使用情況比較[n(%),n=50]

2.2 兩組護士及患者滿意度比較 見表2。集束組護士滿意度及患者滿意度均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組護士及患者滿意度比較[n(%),n=50]

3 討 論

血液透析通過凈化血液治療急慢性腎衰竭，良好的血管通路是保證血液凈化順利進行的首要條件[5-6]。血管通路分為臨時性和永久性，臨時性血管通路采用中心靜脈留置管或直接穿刺動靜脈，永久性血管通路采用長期中心靜脈留置管或動靜脈內瘺[7]。動靜脈內瘺是一種血管吻合術，安全，血流量充分，不易感染。新瘺使用對血液透析患者非常重要，新瘺使用需要醫生、護士、患者及家屬全面配合。集束化護理是一種系列性的護理管理，在循證基礎上實施護理措施，能夠有效改善護理工作。目前，集束化護理已在重癥疾病的護理中廣泛應用。本研究以2012年3月至2014年2月本院100例成熟新瘺啟用1個月內的血液透析患者作為研究對象，比較兩組患者新瘺使用情況及護士、患者滿意度，探討集束化護理在血液透析患者新瘺使用中的應用。

本研究結果顯示，集束組穿刺成功率和血流量達標率明顯高于對照組，本文認為新瘺的成熟情況取決于患者的自身條件、手術情況及術后配合，一般為2～3個月，當靜脈血管壁增厚動脈化，突出于皮膚表面且有明顯震顫搏動時，新瘺直徑增粗，此時進行可提高穿刺成功率，提供充足的血流量[8]。集束組護理人員通過學習密切觀察新瘺成熟情況，經集體評估協商后啟用，確保穿刺成功率。新瘺失功是指血管通路血流量減少，無法提供足量血流進行透析。新瘺失功的原因包括以下幾個方面[9]：(1)患者血管條件差，合并有糖尿病、高脂血癥等疾病，導致血栓形成概率增加；(2)患者新瘺保護意識淡薄，損壞新瘺，導致新瘺失功；(3)護理人員專業技能不過關，穿刺時損傷血管壁，反復穿刺造成皮下滲血或血腫，新瘺血管逐漸硬化；(4)透析評估失誤導致透析后出現低血壓，新瘺閉塞。集束組在保證較高穿刺成功率的同時將新瘺失功率控制在較低水平，這是因為集束組對護理人員進行了專業培訓，提高了護理人員操作技能，通過總結穿刺技巧及總結經驗避免新瘺失功。同時對患者進行了新瘺使用指導，在循證護理的基礎上加強對患者的新瘺保護教育，對新瘺使用情況進行密切監測，確保出現異常情況時及時處理。本研究中出現了1例糖尿病患者反復穿刺導致血腫，臨床經驗表明，糖尿病患者血液黏稠度較高，穿刺時回血緩慢，作者認為穿刺未成功時應將針頭拔出，重新選擇血管進行穿刺，盡量避免針頭在皮下反復穿刺引起血腫。血流感染是血液透析的常見并發癥之一[10]。有報道稱血流感染的發生率高達5.0%，動靜脈內瘺的血流感染率約為2.5%[11]。本研究中集束組血流感染率為2.0%，與以上報道一致。血流感染與穿刺操作、儀器、工具、患者自身情況等因素密切相關。集束組在采取血液透析常規護理的基礎上進行集束化護理，實施衛生干預，對醫護人員操作作出了明確規定，嚴格執行無菌操作，觀察患者體征，在保證成功穿刺新瘺的同時，降低血液感染率[12]。此外，護理人員對患者及其家屬進行了相關健康教育，告知患者家屬在日常生活中自我護理的重要性，一旦發現異常跡象，立即就醫。本研究結果表明，集束組新瘺使用情況明顯優于對照組。本研究又對護士及患者滿意度進行了問卷調查，結果顯示，集束組護士滿意度及患者滿意度均高于對照組，表明集束化護理已取得廣泛認可。這是因為，集束化護理模式不僅提高了患者透析期間的護理質量，還打破了以往的隨訪缺陷，除了門診方式外，由專門固定的責任護士依據患者檔案進行電話隨訪，隨時掌握患者新瘺使用與維護情況。定時與患者家屬溝通，了解最新情況。患者新瘺使用過程中出現問題及時解答。集束化護理在血液透析患者的治療及預后中取得了良好成效，但是由于缺乏具體的研究數據，集束化護理對患者遠期預后的影響尚不明確。期待更嚴謹的研究對集束化護理策略在血液透析患者新瘺使用中的遠期療效作出更權威的解釋。

實施集束化護理能夠有效提高穿刺成功率，保證血流量充足，降低新瘺失功率，避免血流感染和血腫發生[13]。在實際護理工作中，護理人員應當嚴格執行集束化護理管理，通過加大醫生、護理人員、患者及家屬的配合力度，提高護理質量。由于操作受多因素影響，患者自身血管條件差異較大，臨床操作時應當注重結合實際情況制訂合理的穿刺方案。同時，在護理過程中注意總結經驗，提高內瘺使用壽命,通過加強內瘺護理降低新瘺堵塞等并發癥的發生率[14]。集束化護理的實施提高了護士滿意度，鼓勵護理人員積極參與護理工作，提高護理效果。與此同時，患者對本院護理工作滿意度有較大提高，值得臨床推廣。集束化護理實施過程中，應對護理人員進行定期護理培訓，通過檢查、抽查、評估等方式不斷完善[15]。

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Application of cluster nursing in hemodialysis patients with new fistulaXUE

Gui-fang,ZHUYing,ZHUYa-lin,XIONGXiao-hong,SHENHui-li

(DepartmentofNephrology,WestChinaHospitalofSichuanUniversity，Chengdu,Sichuan610041,China)

Objective To investigate the application of cluster nursing in new fistula use of hemodialysis patients.Methods 100 hemodialysis cases of new matured fistula within 1 month after start using in our hospital from March 2012 to February 2014 were taken as the research subjects,the new fistula use situation and the satisfaction of nurses and patient were compared between the cluster nursing group and the control group.Results In the cluster nursing group,the puncture reaching standard rate,blood flow amount reaching standard rate,new fistula lost power rate,bloodstream infection rate and hematoma occurrence rate were 96.0%,94.0%,4.0%,2.0% and 4.0% respectively,which in the control group were 90.0%,88.0%,16.0%,4.0% and 14.0% respectively.The success rate and blood flow amount reaching standard rate in the cluster group were higher than those in the control group,while the new fistula lost power rate,bloodstream infection rate and hematoma occurrence rate were lower than those in the control group,the differences were statistically significant (P<0.05).The nurse satisfaction and patient satisfaction were 94.0% and 98.0% in the cluster nursing group and 84.0% and 86.0% in the control group.The nurse satisfaction and patient satisfaction in the cluster nursing group were higher than those in the control group,the differences were statistically significant (P<0.05).Conclusion Implementation of cluster nursing in the start using of new fistula in hemodialysis patients can increase the nurse′s professional skills of puncture,improve the quality of medical care effect and enhance the nurse and patient satisfaction.

cluster of nursing; hem dialysis; new fistula; satisfaction

薛貴方，女，本科，護師，主要從事血液透析的護理。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.09.018

A

1672-9455(2015)09-1225-03

2014-09-22

2015-01-29)