血流感染病原菌的臨床分布及耐藥性分析*

陶運娟，周 躍，劉連庚，黃宏亮，秦陽華(.江蘇省鹽城市中醫院檢驗科 400；.江蘇省鹽城市中心血站檢驗科 400；3.第二軍醫大學附屬長海醫院實驗診斷科，上海 00433)

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血流感染病原菌的臨床分布及耐藥性分析*

陶運娟1，周 躍1，劉連庚1，黃宏亮2，秦陽華3△(1.江蘇省鹽城市中醫院檢驗科 224001；2.江蘇省鹽城市中心血站檢驗科 224001；3.第二軍醫大學附屬長海醫院實驗診斷科，上海 200433)

目的 分析長海醫院2009年1月至2013年12月血流感染病原菌的菌種構成比、臨床分布及耐藥性分析，指導臨床合理使用抗菌藥物。方法 采用VITEK2-Compact系統鑒定細菌及藥敏試驗。采用WHONET5.6軟件分析血培養標本所分離的病原菌分布情況和藥敏試驗結果。結果 1 641株血流感染病原菌中，革蘭陽性菌373株(22.74%)，腸桿菌科細菌933株(56.85%)，非發酵菌291株(17.73%)，真菌44株(2.68%)。分離率為前5位的病原菌分別是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和凝固酶陰性葡萄球菌。藥敏試驗結果顯示，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌為61.70%，未發現對萬古霉素耐藥的葡萄球菌，耐萬古霉素腸球菌為4.23%，肺炎克雷伯菌對亞胺培南耐藥率達到13.30%，非發酵菌表現為多重耐藥。結論 長海醫院血流感染以腸桿菌科細菌為主，其次為陽性球菌和非發酵菌，除細菌外，念珠菌血流感染也越來越常見，臨床應重視血流感染的病原菌及耐藥趨勢，控制院內感染。

血流感染； 病原菌； 耐藥性

血流感染屬于比較嚴重的感染性疾病，其致死率較高，實驗室血培養是血流感染疾病的重要診斷方法，通過血培養和體外藥敏試驗可明確病原菌的種類與耐藥性，對疾病的診治有重要意義。本研究對長海醫院2009年1月至2013年12月1 641例陽性血培養結果進行回顧性調查，分析血培養陽性標本中病原菌種類、臨床分布和耐藥性特征，為臨床合理使用抗菌藥物治療菌血癥提供依據。

1 資料與方法

1.1 標本來源 回顧分析2009年1月至2013年12月長海醫院住院患者的血培養病原菌株，剔除同一患者相同部位的重復菌株。

1.2 儀器與試劑 Bactec9240全自動血液培養儀(美國BD公司生產)及配套血培養瓶。VITEK 2-Compact全自動細菌鑒定儀(法國生物梅里埃公司)及配套細菌鑒定藥敏卡片。

1.3 方法

1.3.1 標本采集 在患者高熱寒戰時及抗菌藥物治療前或者下一次抗菌藥物使用前無菌采集血標本，成人采集8～10 mL每瓶,一套為2瓶，分別為需氧瓶和厭氧瓶，采集2～3套。兒童采集1～3 mL每瓶，一般只做需氧瓶，24 h內采集2～3次，混勻后立即送檢。

1.3.2 細菌培養及分離 全自動血培養儀報警提示陽性，需氧瓶轉種血平板、麥康凱平板和巧克力平板，厭氧瓶轉種血平板、麥康凱平板和厭氧平板，必要時另轉種念珠菌顯色平板。置35 ℃、5%CO2孵箱培養18～24 h，并且同時行革蘭染色鏡檢，及時將初步涂片結果報告給臨床醫生。

1.3.3 菌株鑒定及藥敏試驗 用VITEK2-Compact全自動細菌鑒定儀進行鑒定和藥敏試驗，根據臨床和實驗室標準化協會(CLSI)第23版(2013年)標準判讀結果。所有操作嚴格按照《全國臨床檢驗操作規程》第3版進行。

1.4 質控菌株 金黃色葡萄球菌(ATCC 29213)、糞腸球菌(ATCC 29212)、大腸埃希菌(ATCC 25922)和(ATCC 35218)和銅綠假單胞菌(ATCC 27853)。

1.5 統計學處理 采用WHONET5.6軟件對病原菌的分布和藥敏試驗結果進行分析，剔除同一患者的相同菌株。

2 結 果

2.1 病原菌種類與構成比 1 641株陽性標本中，革蘭陽性球菌373株(22.73%)，其中凝固酶陰性葡萄球菌127株(7.74%)，金黃色葡萄球菌94株(5.73%)，屎腸球菌71株(4.33%)，糞腸球菌59株(3.60%)，B群β-溶血鏈球菌8株(0.49%)，肺炎鏈球菌7株(0.43%)，鳥腸球菌4株(0.24%)，草綠色鏈球菌3株(0.18%)；腸桿菌科細菌933株(56.85%)，其中大腸埃希菌514株(31.32%)，肺炎克雷伯菌278株(16.94%)，陰溝腸桿菌陰溝亞種63株(3.84%)，產氣腸桿菌24株(1.46%)，奇異變形桿菌20株(1.22%)，黏質沙雷菌黏質亞種15株(0.91%)，摩根摩根菌8株(0.49%)，弗勞地檸檬酸桿菌7株(0.43%)，沙門菌屬4株(0.24%)；非發酵革蘭陰性桿菌291株(17.73%)，其中鮑曼不動桿菌136株(8.29%)，銅綠假單胞菌132株(8.04%)，嗜麥芽窄食單胞菌14株(0.85%)，洋蔥伯克霍爾德菌9株(0.55%)；真菌44株為白色念珠菌44株(2.68%)。

2.2 致病菌臨床科室分布情況 見圖1。分離的陽性標本主要分布于消化科、血液科、普外科、胸外科等。

圖1 血流感染病原菌科室分布(%)

2.3 分離的主要腸桿菌科細菌對抗菌藥物的耐藥情況 見表1。腸桿菌科主要細菌對阿米卡星和碳青霉烯類的亞胺培南較敏感，對頭孢類耐藥率較高。

表1 主要腸桿菌科細菌對抗菌藥物的耐藥情況[n(%)]

2.4 分離的主要革蘭陽性球菌對抗菌藥物的耐藥情況 葡萄球菌屬對利奈唑胺較敏感，對苯唑西林和青霉素G耐藥嚴重，未發現對萬古霉素耐藥的葡萄球菌，見表2。腸球菌屬對萬古霉素、利奈唑胺敏感性較高，但是已檢測出3株對萬古霉素耐藥的屎腸球菌，見表3。

表2 葡萄球菌對抗菌藥物的耐藥情況[n(%)]

注：-表示無數據。

表3 腸球菌對抗菌藥物的耐藥情況[n(%)]

2.5 主要非發酵菌對抗菌藥物的耐藥情況 見表4。鮑曼不動桿菌顯示出多重耐藥，銅綠假單胞菌對藥物的敏感性都高于鮑曼不動桿菌，對藥物的敏感率大于80.00%，對亞胺培南的耐藥率為21.21%。

表4 主要非發酵菌對抗菌藥物的耐藥情況[n(%)]

注：-表示無數據。

3 討 論

3.1 病原菌的菌群分布與科室分布 通過血培養可明確患者血流感染的病原菌種類與耐藥性，對于疾病的早期診斷與積極有效的治療具有重要臨床價值。本研究結果顯示，上海長海醫院2009～2013年血流感染病原菌以腸桿菌科細菌為主，占56.85%，排名前2位的分別為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，其次為革蘭陽性球菌，占22.74%，分離最多的為凝固酶陰性葡萄球菌。非發酵革蘭陰性桿菌為291株(17.73%)，真菌44株(2.68%)。凝固酶陰性葡萄球菌為人體皮膚黏膜的正常菌群，采血操作不嚴格會引起污染，導致假陽性。有報道該菌在血培養中有40.0%為污染菌，但國外報道30.0%的醫院血流感染是由凝固酶陰性葡萄球菌引起的，因此為了更好地判斷是否為致病菌，同一患者至少要采集2～3套血標本。雙瓶同時為陽性，很可能是病原菌，單瓶陽性者應結合臨床資料，報陽時間長短等因素進行綜合分析。血培養檢出細菌主要分布于消化科、血液內科、普外科、胸外科。這可能與長海醫院消化科患者病情比較嚴重，機體免疫力低下等因素有關。血液內科患者多是長期接受化療，外科患者有手術創傷，機體免疫功能降低，易于感染病原菌。此外醫療環境不良，如感染的患者、攜帶者、污染的空氣、污染的醫療器械和帶菌的工作人員，同樣也是醫院感染的重要因素，因此對于易感人群要盡早進行細菌監測。

3.2 病原菌的耐藥性 腸桿菌科細菌的耐藥監測結果顯示，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌對青霉素類氨芐西林高度耐藥，對第1、2、3代頭孢菌素耐藥率也很高，對第4代頭孢吡肟敏感率較高，這可能與臨床大量濫用第1、2、3代頭孢類藥物有關，也與產超廣譜β-內酰胺酶的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌檢出率逐年增加也有關系。腸桿菌科主要細菌對阿米卡星敏感性較高。碳青霉烯類對大腸埃希菌和陰溝腸桿菌敏感性較高，而對肺炎克雷伯菌的耐藥率已達到13.30%，這主要與肺炎克雷伯菌產碳青霉烯酶有關，即肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶(KPC)。KPC屬于Ambler分類的A類絲氨酸β內酰胺酶，其能對碳青霉烯類、單酰胺類、青霉素類、頭孢菌素類等抗菌藥物進行水解。KPC基因通常存在于可傳播的含有轉座子的質粒中，這可使細菌的耐藥性在不同種屬之間傳播，增加了細菌獲得耐藥性的機會。因此在臨床工作中要嚴格執行治療器械的消毒管理制度和醫務人員的洗手制度，防止院內交叉感染。

血培養中革蘭陽性菌主要為凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)達到61.70%，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌更高，達93.70%。MRSA的耐藥基因是mecA，位于葡萄球菌的核染色體上，該結構類似于轉座子，可以介導mecA基因在菌株之間游離傳播，使不耐藥的葡萄球菌屬獲得耐藥性[1]。mecA基因編碼低親合力青霉素結合蛋白導致甲氧西林耐藥，對所有頭孢菌素、青霉素類加青霉素酶抑制劑抗菌藥物都耐藥，所以MRSA的多重耐藥性是臨床治療的難點。血培養中檢測出MRSA的患者一般病情都比較嚴重，治療困難，而且病死率很高，因此一旦檢測出MRSA應立即通知臨床醫生，及時給予患者最佳的治療方案。本文結果顯示其對青霉素的耐藥率都大于92.00%，利奈唑胺對葡萄球菌的敏感率還是很高的，本院目前沒有發現對萬古霉素耐藥的葡萄球菌，因此對于嚴重的葡萄球菌感染患者，萬古霉素是最好的選擇。

本研究結果顯示，分離的腸球菌以屎腸球菌為主，且呈多重耐藥，耐藥率明顯高于糞腸球菌，對利奈唑胺敏感率為100.00%，糞腸球菌對氨芐西林、利奈唑胺和萬古霉素敏感率都為100.00%。同時也分離到3株耐萬古霉素的腸球菌(VRE)，VRE的出現給臨床治療帶來了很大的困難，研究顯示VRE可將耐藥性傳遞給其他腸球菌或其他種類的細菌，尤其是MRSA，導致耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌出現[2-4]。這將給革蘭陽性球菌感染的治療帶來更為嚴峻的考驗，因此臨床對于糖肽類藥物的使用要慎重。

檢測的非發酵菌主要為鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌，其中鮑曼不動桿菌表現為多重耐藥，耐藥率都大于50.00%，且只對阿米卡星較敏感，耐藥率為5.15%。但是有研究顯示，用VITEK2C鑒定儀檢測的鮑曼不動桿菌對阿米卡星的耐藥率與體外藥敏試驗檢測結果有差異，實際耐藥率較高[5]。鮑曼不動桿菌具有強大的獲得外源性耐藥基因的能力，對臨床常用抗菌藥物均可耐藥，已成為超級細菌[6]。銅綠假單胞菌對抗菌藥物的敏感性都大于80.00%，對亞胺培南的耐藥率達到21.21%，因此在臨床治療過程中要合理使用抗菌藥物，避免碳青霉烯類藥物濫用。

本研究血培養檢出的真菌主要是白色念珠菌，血流真菌感染早期一般表現不明顯，據國外報道，15.5%～21.0%的真菌血流感染患者未能及時接受抗真菌治療，病死率為55%～66%，對于血流真菌感染，要給予足夠的重視[7-10]。

綜上所述，血培養對于疾病的診斷和治療意義重大，臨床醫生應該高度重視，及早采集標本，盡快合理使用抗菌藥物。

[1]李春輝，吳安華，黃昕，等.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌分子流行病學研究[J].中華醫院感染學雜志，2009，19(9)：1032-1035.

[2]Dahl KH,Simonsne GS,Olsvik O,et al.Heterogeneity in the vanB gene cluster of genomically diverse clinical strains of vancomycin-resistant enterococci[J].Antimicrob Agents Chemother,1999,43(5):1105-1110.

[3]Dutka-Malen S，Evers S，Courvalin P.Detection of glycopeptide resistance genotypes and identification to the species level of clinical relevant enterococci by PCR[J].J Clin Microbiol，1995，33(1):24-27.

[4]Barnaud G,Bingen E.Genotypic characterization of endemic VanA Enterococcus faecium strains isolated in a paediatric hospital[J].J Med Microbiol,2000,49(9):793-799.

[5]黃曉春，陳巖，李園，等.VITEK 2C檢測鮑曼不動桿菌對阿米卡星體外敏感性的性能評價[J].檢驗醫學，2013，28(8)：666-670.

[6]朱健銘，姜如金，吳康樂，等.鮑氏不動桿菌泛耐藥株的耐藥機制研究[J].中華醫院感染學雜志，2010，20(4)：458-462.

[7]Pfaller MA,Diekema DJ，Jones RN，et al.International surveillance of bloodstrem infections due to Candida species:frequency of occurrence and in vitro susceptibilities to fluconazole,ravuconazole,and voriconazole of isolates collceted from 1997 through 1999 in the SENTRY antimcrobial surveillance program[J].J Clin Microbiol，2001，39(9)：3254-3259.

[8]Bassetti M,Trecarichi EM,Righi E,et al.Incidence risk factors and predictors of outcome of candidemia.Su rvey in 2 Italian university hospitals[J].Diagn Microbiol Infect Dis，2007，58(3):325-331.

[9]Tortorano AM,Peman J,Bernhardt H,et al.Epidemiology of candidaemia in Europe:results of 28-month European Confederation of Medical Mycology(ECMM) hospital-based surveillance study [J].Eur J Clin Microbiol Infect Dis,2004,23(4):317-322.

[10]Almirante B,Rodriguez D,Park BJ,et al.Epidemiology and predictors of mortality in cases of Candida bloodstrem infection:results from population-based surveillance,Barcelona,Spain,from 2002 to 2003[J].J Clin Microbiol,2005,43(4):1829-1835.

Clinical distribution and drug resistance of pathogens isolated from bloodstream infections*

TAOYun-juan1，ZHOUYue1，LIULian-geng1，HUANGHong-liang2，QINYang-hua3△

(1.DepartmentofClinicalLaboratory,YanchengMunicipalHospitalofTraditionalChineseMedicine,Yancheng，Jiangsu224001，China;2.DepartmentofClinicalLaboratory,BloodCenter,Yancheng,Jiangsu224001,China;3.DepartmentofLaboratoryDiagnosis,AffiliatedChanghaiHospital,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China)

Objective To analyze the composition ratio,clinical distribution and drug resistance of pathogens isolated from bloodstream infections (BSIs) from Shanghai Changhai hospital for guiding rational use of antibacterial drugs in clinic.Methods The identification and antimicrobial susceptibility test of pathogens causing BSIs were performed by using the VITEK 2-Compact system.The obtained data were processed with WHONET5.6 software for evaluating the clinical distribution and drug resistance of isolated pathogens.Results Among 1 641 strains of bloodstream infection pathogens,373 strains(22.74%) were Gram-positive bacteria,933 strains (56.85%) were Enterobacteriaceae bacteria,291 strians (17.73%) were non-fermenters and 44 strains (2.68%) were fungi.The top 5 pathogens in the isolation rates were Escherichia coli,Klebsiella pneumoniae,Acinetobacter baumannii,Pseudomonas aeruginosa and coagulase-negative staphylococci (CoNS).The antimicrobial susceptibility test showed that 61.70% isolated strains of staphylococci aures were resistant to methicillin;4.23% isolated strains of enterococci feces were resistant to vancomycin;13.30% isolated strains of Klebsiella pneumoniae were resistant to carbapenems;most isolated strains of non-fermenters bacteria were multi-drug resistant.Conclusion The most common pathogens of BSIs in Changhai hospital are dominated by enterobacteriaceae bacteria,followed by Gram-positive bacteria and non-fermentative bacteria.In addition to bacteria,candidemia are more and more common in nosocomial bloodstream infection.Increasing attention should be paid to the pathogens causing bloodstream infections and their drug resistant trend for controlling the nosocomial infections.

bloodstream infections; pathogen; resistant pattern

國家科技部863項目子課題(2011AA02A119)。

陶運娟，女，本科，主管檢驗師，主要從事臨床微生物檢驗。

△通訊作者，E-mail:qinyanghua@smmu.edu.cn。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.09.019

A

1672-9455(2015)09-1228-03

2014-11-10

2015-01-22)