階梯式護理在結核性腦膜炎病區的應用*

張曉蓉，樊安芝

(重慶市公共衛生醫療救治中心結核性腦膜炎病區 400036)

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·護理探討·

階梯式護理在結核性腦膜炎病區的應用*

張曉蓉，樊安芝△

(重慶市公共衛生醫療救治中心結核性腦膜炎病區 400036)

目的 通過對結核性腦膜炎患者不同病情及不同病程實施?？谱o理，探索一種新型護理模式在結核性腦膜炎病房中的應用，降低致殘率及病死率，提高治愈率。方法 選取2012年1月至2013年12月在重慶市公共衛生醫療救治中心結核性腦膜炎病區住院治療的152例結核性腦膜炎患者作為研究對象，分成兩組，對照組76例采取常規護理模式對患者進行護理，觀察組76例則根據患者的不同病情選派不同護齡的護士實施階梯式護理，對兩組護士出現的護理差錯及患者滿意度、患者對結核性腦膜炎知識的掌握情況，以及患者治愈率、病死率等進行比較分析。結果 觀察組患者對結核病相關知識掌握、治愈率及患者滿意度等明顯優于對照組，護理差錯明顯少于對照組，兩組差異有統計學意義(P<0.05)，而兩組患者的病死率差異無統計學意義(P>0.05)。結論 實施階梯式護理能提高患者對疾病的認知水平及對治療、護理的依從性，提高了治愈率，在獲得患者較好的滿意度同時，有效節省了護理資源。

結核； 結核性腦膜炎； 階梯式護理

結核性腦膜炎(簡稱結腦)是由結核桿菌侵入蛛網膜下腔引起軟腦膜、蛛網膜進而累及腦血管及部分腦實質病變的疾病，由于病變所在部位及病理變化特殊，治療及護理不當將導致高致殘率、病死率，是一種嚴重的肺外結核病。研究表明早期診治和精心的護理是治愈結腦的前提[1]。重慶市公共衛生醫療救治中心結腦病科護理單元針對結腦患者的病情及病程變化特點，采用高、中、低職稱相結合的階梯式護理模式，取得了較好的護理效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2013年12月在重慶市公共衛生醫療救治中心住院治療的結腦患者152例，年齡9～58歲，平均(34.0±1.5)歲，其中男85例，女67例，分成對照組及觀察組各76例，兩組患者在年齡、性別及病情分布上比較差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準：符合結核性腦膜炎診斷標準而無并發癥及語言交流障礙，病程后期出現的中樞神經意識障礙符合納入病例。

1.2 護理方法 對照組按照護士排班情況對患者進行常規護理；而觀察組則采取階梯式護理模式：(1)患者入院后由1名年輕護士(可選用實習或進修護士)對患者實施入院常規健康宣教；(2)護士長組織有經驗的高職稱、高年資護士根據患者病情制訂一套專門的護理計劃；(3)經過?？浦R培訓的骨干護士組成專門的護理小組對患者實施日常護理，病情較重的患者則指派1名高職稱或經驗豐富的高年資護士把好護理質控關，而年輕護士則主要進行生活護理。具體如下：

1.2.1 健康教育 入院時向患者作入院常規宣教；住院期間主要進行疾病知識、藥物知識、治療情況等全方位健康宣教。藥物治療是結腦患者的治療重點也是難點，大部分患者既要抗結核治療又要治療中樞神經性疾病甚至其他并發癥，服用藥物品種較多，劑量較大，患者服藥依從性教育尤其重要，依從性差、服藥不正規不僅延誤治療而且導致患者耐藥[2]，因此，挑選依從性好、治療效果佳的患者配合護士給其他患者做依從性宣教[3]，效果尤為明顯；另外，腰椎穿刺是結腦患者常用的診療行為，要向患者說明腰椎穿刺的重要性和必要性，以及操作中可能出現的情況，而不是等到操作時需要簽署腰椎穿刺同意書時才有醫生介紹可能導致的并發癥，早期宣教更易使患者消除緊張情緒配合醫生治療[4]；此外飲食宣教及心理護理也是結腦患者護理中的一個重點，患者住院周期長，病情反復，特別是部分患者后期會出現意識障礙，對飲食標準要求高，易產生急躁、恐懼、悲觀失望等不良情緒，甚至瀕死感、精神緊張，對治療失去信心。對此類患者，除向其講解、介紹結核病的基本知識外，應根據患者的不同個性進行相應的心理護理[5-6]，當然，出院后宣教及護理隨訪也是不容忽視的。

1.2.2 專科知識培訓 結腦患者病情復雜，住院周期長，治愈率相對較低，預后較差，病程發展過程中會出現病情反復，意識障礙甚至出現腦水腫、癲癇、腦疝等并發癥，使護士面臨多學科的護理挑戰，為此，特別強調對護士進行?？浦R培訓，如加強結腦?？浦R的業務學習，了解其不同病情和不同病程的臨床表現、治療原則，有條不紊地做好結腦患者特別是重癥患者的臨床護理；加強用藥安全培訓，杜絕給藥錯誤[7]，掌握壓瘡發病特征及其危險因素，并采取有效預防措施降低壓瘡發病率[8]，根據部分意識障礙的結腦患者，需進行必要約束的特點，對護士進行身體約束知識培訓，使護士預見性地對患者采取必要的約束以保證治療的完整性等。

1.2.3 合理利用護理人力資源，針對性地做好護理排班 根據患者的治療需求和生活起居習慣，按照患者的合理需求進行人力資源配置，保證了患者在晨、晚間和上午這幾個最需要護士的時間段，有高效、充足的護理資源。高峰時段責任護士在崗在位，同時，保證1名高職稱或高年資護理人員做好全程護理質量把控，實現了責任護士、質控護士對患者的連續、全程的護理服務和質量監督[9]。使階梯式護理更具特征性。

1.3 效果評價 該科自行設計了健康宣教患者疾病認知情況問卷調查表，評分方法：滿分為100分，≥90分為“掌握”；60～89分為“部分掌握”；<60分為“未掌握”。

1.4 統計學處理 采用SPSS15.0軟件進行統計學分析，計數資料用率表示，采用χ2檢驗進行比較，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者健康宣教前后對相關知識掌握情況比較 分別就疾病知識、藥物知識、治療情況、飲食與休息及腰穿手術的目的和注意事項進行比較，結果兩組患者在宣教后對相關知識掌握情況均優于宣教前(P<0.05)，但兩組之間差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 兩組在護理差錯發生率、治愈率、病死率及患者滿意度比較 對照組給藥錯誤、壓瘡、非計劃性拔管的發生率均高于觀察組，其中兩組給藥錯誤及壓瘡發生率差異有統計學意義(P<0.05)。兩組的患者滿意度和治愈率差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者健康宣教前后相關知識掌握情況調查表[n(%)]

表2 兩組在護理差錯發生率、治愈率、病死率、患者滿意度比較[n(%)]

3 討 論

結核特別是耐藥結核病，是世界公共衛生難題[10]，因肺結核引發的各型肺外結核中，結核性腦膜炎因住院周期長，致殘率、病死率相對較高一直是治療和護理的難題。盡管近年來倡導人性化護理并獲得了較好的護理效果，但因護理人力資源的不足，護士護理經驗的優劣差異，仍使結腦護理中的差錯率居高不下，患者的滿意度率較其他病區低，因此，本病區創新了結腦病區的護理模式，采用階梯式護理改變以往護理方式，通過高年資護士制訂護理計劃，骨干護士加強日常護理，年輕護士加強生活護理這種階梯式護理方法，有效避免了人為的護理差錯而獲得較好的患者滿意率。保證了治療效果，提高了治療率。

基礎護理是一切護理模式的基礎，基礎護理質量不僅反映了護理水平的高低，而且反映了管理質量的優劣。其中壓瘡發生率是評價醫院護理管理水平的重要指標，表2結果顯示，對照組壓瘡發生率為18.42%，高于國外報道的14.9%[11]，而觀察組僅為3.95%。國內文獻報道，預見性防范和處理壓瘡可使壓瘡發病率降低20%～30%[12]。而預見性防范和處理是階梯式護理的核心，是結腦病區護理智慧的集體體現。另外，靜脈用藥是結腦病區護士最重要的一項工作，也是患者順利康復的重要手段。我國臨床靜脈用藥占全部用藥的44.5%[13-14]。表2結果顯示，對照組給藥錯誤占15.79%，主要表現在領藥、配藥、發藥中，而觀察照組為3.95%。主要原因就是這類治療護理主要由中級職稱的骨干護理完成而不是選擇年輕護士來執行。因為結腦患者的藥物治療是整個治療工作的核心，它既包括抗結核治療，又包括中樞神經系統及其他并發癥的治療。已有研究表明，用藥不正規是導致耐藥結核病的重要原因[10,15-16]。

階梯式護理改變了傳統的護理模式，它既要求對患者及家屬做好健康宣教，更要求加強對護士的專業知識和專科護理的培訓；既強調基礎護理，溝通技巧，同時也提倡護士自身綜合素質的提高。護士在參加日常繼續醫學教育的同時，安排醫生和高職稱護師根據結腦病的特點對護士進行專門培訓，從而減少了患者的并發癥發生率[17]，提高了治愈率。本文研究結果證實了這一觀點的正確性。本文結果顯示，觀察組治愈率為89.47%，明顯優于對照組。

綜上所述，通過階梯式護理，節約了護理資源并保證了最大限度滿足不同病情患者的護理需求，既提高了護理質量，降低了護理差錯，又使患者獲得較好的治療效果，是優質護理服務在結腦病區的最好體現，當然它也存在一定問題，特別是年輕護士在這種護理模式下從事的主要是生活護理，影響其臨床護理技能的提高和自身成長，給護理管理帶來了挑戰，因此，如何做好護理資源的再分配，滿足不同病情對各級護理人員的需求，解決年輕護士成長的需要[18]，尚需在今后的護理管理及臨床護理實踐中積極探索。

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1672-9455(2015)07-1000-03

2014-09-09

2014-12-12)

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