兇險性前置胎盤129例臨床分析

米熱阿依·尕依提，焦永慧

(新疆維吾爾自治區人民醫院產科，烏魯木齊 830001)

?

·論 著·

兇險性前置胎盤129例臨床分析

米熱阿依·尕依提，焦永慧

(新疆維吾爾自治區人民醫院產科，烏魯木齊 830001)

目的 分析兇險性前置胎盤的臨床特點及對母嬰的危害性，進一步提高對兇險性前置胎盤的認識。方法 對2012年1月至2014年6月新疆維吾爾自治區人民醫院收治的129例兇險性前置胎盤中的中央型組與非中央型組孕產婦相關因素及妊娠結局進行回顧性分析。結果 兇險性前置胎盤中央型與非中央型距前次妊娠間隔及發生產前出血時間差異有統計學意義(P<0.05)，流產次數、剖宮產次數、術中出血量、彌散性血管內凝血(DIC)發生率、胎盤植入率及子宮切除率比較差異有統計學意義(P<0.05)，兩組孕婦年齡及新生兒結局差異無統計學意義(P>0.05)。結論 兇險性前置胎盤中央型出血量明顯高，易發生胎盤植入，發生DIC危及母嬰生命安全。在臨床實踐中，應當嚴格掌握剖宮產手術相關指征，盡量降低剖宮產率，并做好計劃生育，以降低人工流產率，能夠有效預防兇險性前置胎盤發生。

兇險性前置胎盤；中央型與非中央型前置胎盤；產后出血；子宮切除

前置胎盤是產科的常見危重急癥，是妊娠晚期出血的一個重要原因，其中兇險性前置胎盤病情最為嚴重。近年來，在多種因素作用下，我國剖宮產率呈現出不斷上升趨勢，而兇險性前置胎盤的發生率也隨之上升[1]。與非中央型前置胎盤相比，中央型兇險性前置胎盤中胎盤植入及產后嚴重出血的發生風險明顯增高，從而更容易導致子宮切除事件發生[2]。本研究通過總結新疆維吾爾自治區人民醫院2012年1月至2014年6月129例兇險性前置胎盤患者的臨床特點，分析比較中央型與非中央型兇險性前置胎盤患者的妊娠結局，以期為臨床上提高對該疾病的認識及處理能力提供理論參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月至2014年6月新疆維吾爾自治區人民醫院共6 616例產婦分娩，其中前置胎盤576例(8.71%)，576例前置胎盤中兇險性前置胎盤129例(1.95%)。兇險性前置胎盤分為兩組，即中央型58例(44.96%)和非中央型71例(55.04%)。其中非中央型又分為部分型12例，邊緣型59例。

1.2 診斷標準 前置胎盤：妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，其下緣達到或者已經覆蓋子宮頸的內口，胎盤位置低于胎兒先露部[3]。兇險性前置胎盤是指剖宮產史孕婦此次妊娠出現胎盤附著在子宮手術瘢痕部位的前置胎盤，最早由Chattopadhway等[4]學者提出，根據胎盤絨毛侵入子宮肌層的程度分為粘連性胎盤、植入性胎盤及穿透性胎盤3種類型。根據胎盤組織覆蓋子宮頸內口程度分為中央型(完全覆蓋)、部分型(部分覆蓋)及邊緣型(未覆蓋子宮頸內口)3種類型。

2 結 果

2.1 兩組一般情況比較 見表1。兩組研究對象年齡差異無統計學意義(P>0.05)；首次陰道出血時間兇險性前置胎盤中央型明顯早于非中央型，差異有統計學意義(P<0.05)；距前次妊娠時間兇險性前置胎盤中央型明顯短于非中央型，差異有統計學意義(P<0.05)；流產次數及剖宮產次數兇險性前置胎盤中央型明顯多于非中央型，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 兩組妊娠結局比較 見表2。兇險性前置胎盤中央型胎盤植入22例，其中胎盤粘連6例，植入8例，8例穿透性胎盤患者，術中見子宮下段菲薄，表面血供豐富，可見血管怒張，其中4例穿透膀胱。兇險性前置胎盤中央型切除子宮13例，其中2例患者孕期未定期產前檢查，分別孕30周及35周時突發出血而入院，入院時出血量超過2 000 mL，胎死宮內，失血性休克，彌散性血管內凝血(DIC)而行急診子宮切除術。3例穿透性胎盤患者，術中胎盤人工剝離后，短時間出血量超過3 000 mL，血壓急劇下降，術中出現失血性休克，立即行子宮切除術。其余8例患者術中生命體征平穩，均先采用保守性手術，保守治療無效后，行子宮切除，子宮切除率為22.41%。兇險性前置胎盤非中央型胎盤植入7例，其中4例粘連，2例植入，1例為穿透性胎盤，子宮切除2例，子宮切除率2.82%。兇險性前置胎盤中央型胎盤植入率明顯高于非中央型，差異有統計學意義(P<0.05)。兇險性前置胎盤中央型術中出血(1 630.12±1 713.81)mL,明顯高于兇險性前置胎盤非中央型的(721.62±568.31)mL，兩組差異有統計學意義(P<0.05)。DIC發生率及子宮切除率兩組比較，中央型明顯高于非中央型，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者分娩的新生兒結局相比，兇險性前置胎盤中央型早產兒發生率及新生兒窒息率相對高，但兩組差異無統計學意義(P>0.05)，新生兒病死率差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組一般情況比較

表2 兩組妊娠結局比較[n(%)]

3 討 論

3.1 兇險性前置胎盤的診斷 目前，臨床上主要通過腹部B超、MRI等輔助檢查進行前置胎盤的產前診斷。相關研究顯示，三維能量多普勒診斷前置胎盤的陽性檢測率可以達到76%[5]。但是，有國外文獻報道，與經腹部超聲檢查相比，經陰道超聲檢查具有更高的敏感性、特異性、陽性預測值及陰性預測值，而且即使在陰道流血狀態下，經陰道檢查也是安全可行的[6]。本研究129例患者中，所有患者結合相關病史及術前彩超檢查均診斷為兇險性前置胎盤，經過手術均得到證實，其診斷準確率達到100%。目前，超聲檢查是臨床上輔助診斷兇險性前置胎盤的常用輔助檢查手段。一般情況下，超聲檢查能夠準確判斷胎盤的具體位置及前置胎盤類型，但兇險性前置胎盤病情危重，常伴隨胎盤植入等嚴重并發癥。因此，該疾病的產前診斷重點為前置胎盤伴胎盤植入的產前預測及診斷。

大多數文獻報道彩超輔助檢查診斷胎盤植入具有較高的的特異度及敏感度，二者均可超過85%，但是該檢查存在一定局限性，當患者為體型肥胖者，或者胎盤附著于子宮底部或子宮后壁時，容易出現假陰性而漏診，而且對胎盤植入肌層的深度顯示不清，不能明確判斷。當出現上述情況時，MRI檢查是較為理想的選擇。MRI檢查具有極高的組織分辨率，且對血流非常敏感，可以清楚觀察到胎盤的具體情況。另外，MRI檢查在顯示子宮與胎盤關系方面具有明顯優勢。因此，對疑診為兇險性前置胎盤的患者，建議在手術前進行MRI檢查，以確定手術方式，并作出較為準確的預后判斷。MRI檢查費用高，需要專門的檢查儀器，臨床難以普及和重復檢查，推廣局限，因此在本院行MRI檢查病例數較少，有待進一步研究。

3.2 兇險性前置胎盤的病因 前置胎盤的病因與人工流產清宮史、盆腔炎史、分娩次數及剖宮產史有關。Chattopadhway等[4]報道多次剖宮產后再次妊娠出現前置胎盤伴胎盤植入者較多，其中2次以上剖宮產后其發生率高達59.2%。隨后國內外學者的多項研究均報道了前置胎盤伴或不伴胎盤植入發生率隨剖宮產率增加而逐漸增加的趨勢。有研究顯示，剖宮產手術會損傷子宮內膜及肌層，當再次受孕時則不能形成正常的子宮蛻膜血管，導致胎盤血液灌注不足，從而刺激胎盤面積不斷增大，并逐漸延伸至子宮下段[7-9]。另外，剖宮產手術遺留的子宮下段切口瘢痕將影響胎盤在妊娠晚期向上遷移過程，從而增加前置胎盤的發生風險。相關數據顯示，我國婦女正常妊娠后前置胎盤發生率為0.25%，而剖宮產后前置胎盤發生率增加至1.22%，瘢痕子宮再次妊娠后前置胎盤發生率甚至達到無瘢痕子宮發生率的5倍，兇險性前置胎盤發生率為0.05%～3.92%。本研究孕婦中兇險性前置胎盤發生率為1.95%，與上述相關研究報道相似。胎盤植入率方面，兇險性前置胎盤中央型胎盤植入率(37.93%)顯著高于非中央型(9.86%)，這主要與中央型前置胎盤常附著于子宮下段薄弱處有關，植入到原剖宮產切口瘢痕位置的風險更高。

3.3 兇險性前置胎盤的治療 當產婦出現兇險性前置胎盤時，容易導致嚴重的產前、產時和產后出血。如果合并胎盤植入，則病情更兇險，產婦可能在短時間內大量失血而出現休克狀態，嚴重威脅產婦生命健康，其中央型前置胎盤植入率高于非中央型，病情更嚴重，必須重視。因此，及時識別胎盤部位及胎盤植入情況，在產前明確判斷胎盤位置及其與子宮瘢痕位置的關系對該疾病的治療具有重要意義。另外，在手術前應與患者及家屬進行詳盡的術前談話，充分告知疾病情況，并簽好相關知情同意書，一旦發生大出血時，能夠爭分奪秒實施子宮切除搶救生命。術前，充分準備血制品和縮宮劑，讓操作經驗豐富的產科醫生實施手術。術前與麻醉科聯系，并聯系新生兒科醫生。術中術后密切觀察患者病情變化，動態觀察尿量、血紅蛋白、血小板、凝血功能、肝腎功能及電解質等常規檢查，根據結果及時補充血容量及凝血因子，避免稀釋性凝血功能紊亂發生。必要情況下送至重癥監護室進行密切監護。在手術過程中，正確辨認解剖結構，避開已經怒張的血管，通常選擇胎盤較薄處進宮腔。國內學者劉正平等[10]認為，對于中央型前置胎盤，手術中采用阿氏切口能夠明顯減少前置胎盤手術過程中的出血，而且在術前應當有目的地設計好切口，使其在術中操作時不會傷及胎盤和臍帶，避免胎兒娩出前的異常出血導致胎兒失血，保證胎兒安全娩出，而且采用此手術切口手術不會延長手術時間，術后恢復良好。

另外，避免盲目剝離胎盤，在胎兒娩出后，不要急于娩出胎盤，應當仔細探查宮腔及子宮下段具體情況，明確胎盤植入情況，如果存在胎盤植入，可以先結扎雙側子宮動脈上行支，然后將止血帶穿過雙側闊韌帶無血管區兩端拉緊盡量靠近宮頸內口，血管鉗夾持固定，暫時阻斷子宮血供；再按摩子宮，使胎盤逐漸娩出。如果胎盤植入面積小或者胎盤粘連淺層植入，可以等到胎盤剝離后再切除植入部分及子宮肌層。當子宮下段菲薄，血管出現怒張，應高度警惕子宮疤痕穿透性胎盤，此時可暫不娩出胎盤，先剪開子宮疤痕，然后在此處娩出胎盤，并徹底剪除子宮疤痕及其植入的胎盤組織，松開止血帶，仔細檢查胎盤剝離面，查看是否有流血，同時“8”字全層縫合進行止血，并給予宮腔填塞，子宮B-Lynch縫合術及術前置管介入栓塞預防術后出血[11-12]。本研究中29例出現前置胎盤伴胎盤植入患者，14例成功保留子宮。當胎盤植入面積過大經過保守性手術治療無效，止血存在困難時，應當及時切除子宮，避免大出血而危及產婦生命。

3.4 兇險性前置胎盤的預防 近年來，兇險性前置胎盤發生率具有不斷增高趨勢，嚴重威脅產婦生命，降低其發生率的關鍵在于預防。(1)對育齡婦女特別是未婚婦女進行健康教育，加強對本病的認識，搞好計劃生育；(2)做好避孕措施，避免多次行人工流產術及刮宮；(3)減少宮腔感染機會，有生殖道炎性反應應及時治療；(4)提倡自然分娩，加強相關健康宣教，開展陪伴分娩、鎮痛分娩、家庭式產房的多種人性化服務，盡量降低社會因素導致的剖宮產，并嚴格把握剖宮產指征，達到降低剖宮產率的目的；(5)加強孕婦管理，及時產前檢查，對前置胎盤早期診斷，正確治療。

兇險性前置胎盤胎盤植入發生率高，病情重，尤其是兇險性中央型前置胎盤容易發生嚴重產后出血、失血性休克、DIC，從而增加子宮切除的風險，且輸血率高，其診斷處理不同于一般的前置胎盤。在整個診治過程中應當強調早期診斷，早期干預，多學科、多科室聯合，并且經常進行相關診治培訓，防止DIC發生，達到減少子宮切除事件、降低兇險性前置胎盤的風險的目的，降低孕產婦病死率，改善其生存質量。

[1]李雅岑,葉彩眉,梁琤，等.59例兇險性前置胎盤患者并發癥的觀察及護理[J].中華護理雜志,2011,46(5):455-456.

[2]嚴小麗,陳誠,常青，等.兇險性前置胎盤20例臨床分析[J].實用婦產科雜志,2013,29(9):704-707.

[3]豐有吉，沈鏗.婦產科學[M].8版.北京：人民衛生出版社，2011：11-19.

[4]Chattopadhway SK,Khariff H,Sherbeeni MM.Placenta previa and accrete after previous cesarean section[J].Eur J Obstet Gynecol ReprodBiol,1993,52(3):151-156.

[5]Hsu TY.Abnormal invasive placentationg-placenta previa increta and percreta[J].Taiwan J Obstet Gynecol，2009,48(1):1-2.

[6]Lawrence O，Anthory A.Diagnosis and management of Placenta previa[J].Int J Gyn obstet,2008,103(1):89-94.

[7]曹譯毅.中華婦產科學[M].北京：人民衛生出版社，2004：479-450.

[8]韓燕,趙崇偉.前置胎盤的發病因素及其對妊娠結局影響的研究[J].中國當代醫藥,2012,20(35):53-54.

[9]潘勉.兇險前置胎盤伴胎盤植入16例臨床分析[J].中國實用醫藥，2011,6(16):167.

[10]劉正平，郭曉玲，劉燕，等，中央型前置胎盤手術中阿氏切口的臨床應用研究[J].中國婦幼保健，2008,23(29):4203.

[11]陳勇蘭，金明華.前置胎盤合并胎盤植入27例臨床分析[J].中國實用醫藥，2011,6(10):52.

[12]康蘇婭.10例兇險性中央型前置胎盤的臨床分析[J].齊齊哈爾醫學院學報，2010,31(15):2428.

Clinical analysis of 129 cases of pernicious placenta previa

MireayiGayiti,JIAOYong-hui

(DepartmentofObstetrics,XinjiangUygurAutonomousRegionPeople′sHospital，Urumqi，Xinjiang830001,China)

Objective To analyze the clinical characteristics of pernicious placenta previa and its harm to mothers and infants,so as to deepen understanding of it.Methods To retrospectively analyze pregnant women-related factors and pregnancy outcomes of 129 cases of pernicious placenta previa between central type of placenta previa group and non-central type of placenta prvia group form January 2012 to June 2014.Results Compared with the non-central type of placenta previa group,the time from last pregnancy was statistically shorter and the time for the first vaginal bleeding during this pregnancy was statistically sooner in the central type of placenta previa group (P<0.05),while times of abortion,times of cesarean section,bleeding volume during the operation,incidence of DIC,rate of placenta increta and rate of hysterectomy in the two groups were respectively statistically different (P<0.05).And ages of pregnant women and infant outcomes in the two groups were statistically same (P>0.05).Conclusion Central type of pernicious placenta previa has significantly more bleeding volume and is more liable to acquire placenta increta and DIC with much harm to mothers and infants.So,diagnosis and operation-related preparation before the operation,cooperation between different departments,operation technique and control bleeding during the operation are vital to the effective treatment.In addition,strictly mastering indications of cesarean section,reducing rate of cesarean section,doing well birth control and decreasing times of abortion can effectively prevent occurrence of pernicious placenta previa.

pernicious placenta previa;central type of placenta previa;non-central type of placenta previa;postpartum hemorrhage;hysterectomy

米熱阿依·尕依提，女，本科,副主任醫師，主要從事產科相關研究。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.23.023

A

1672-9455(2015)23-3507-03

2015-04-02

2015-06-19)