鎖定鋼板在治療pilon骨折中的臨床療效

劉成功

(山東省東營市廣饒縣人民醫院骨外科 257300)

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·論 著·

鎖定鋼板在治療pilon骨折中的臨床療效

劉成功

(山東省東營市廣饒縣人民醫院骨外科 257300)

目的 探討鎖定鋼板(LCP)在治療pilon骨折中的臨床療效。方法 回顧性分析廣饒縣人民醫院2012年3月至2014年10月收治的80例pilon骨折患者臨床資料，按內固定材料分為研究組(LCP內固定)和對照組(解剖鋼板內固定)，比較兩組患者臨床指標、復位效果、Tornetta臨床療效和不良反應發生情況。結果 研究組手術時間及愈合時間均較對照組短，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患者Tornetta療效對比差異無統計學意義(P>0.05)；兩組患者放射學復位效果對比差異無統計學意義(P>0.05)；研究組僅發生3例感染(7.50%)，對照組共發生12例(30.00%)不良反應，包括4例感染、3例延遲愈合、3例不愈合、2例內置物斷裂，研究組不良反應發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義(χ2=6.646，P<0.05)。結論 鎖定鋼板內固定和解剖鋼板內固定有相近的復位效果和臨床治療效果，但鎖定鋼板內固定術后康復更快，安全性更好，臨床應用價值更大。

pilon 骨折；解剖鋼板；鎖定加壓鋼板

pilon骨折是骨科常見疾病，有較高的發病率，pilon骨折在車禍、滑雪、高處墜落等情況下均可能發生。pilon骨折的特殊性決定了其臨床治療的困難性，pilon骨折通常采用切開復位內固定進行治療。有研究認為，pilon骨折治療效果的改善與內固定材料的進展有較大相關性[1]。解剖鋼板是傳統切開復位手術中常用的內固定材料，有較好的應用效果。近年來鎖定鋼板(LCP)的出現豐富了pilon骨折的內固定材料種類，在臨床上也取得了較為廣泛的應用[2]。目前關于這兩種內固定材料在pilon骨折中應用效果比較的研究較少，為給pilon骨折內固定材料的選擇提供理論依據，作者對本院收治的80例pilon骨折患者臨床資料進行回顧性分析，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2012年3月至2014年10月收治的80例閉合性pilon骨折患者臨床資料，患者入院后均有足部及踝部腫痛，小腿遠端壓痛等體征，伴有骨擦感，均無開放性傷口，患者足趾可活動，足部感覺及供血無明顯異常。根據內固定材料分為研究組(LCP內固定)和對照組(解剖鋼板內固定)。研究組患者40例，其中男23例，女17例；年齡28～53歲，平均(43.12±3.84)歲；受傷至手術時間(9.32±4.05)d；致傷原因包括車禍傷8例，重物砸傷9例，高處墜落傷17例，扭傷6例。對照組患者40例，其中男21例，女19例；年齡25～54歲，平均(42.87±3.65)歲；受傷至手術時間(9.25±4.11)d；致傷原因包括車禍傷11例，重物砸傷7例，高處墜落傷18例，扭傷4例。兩組患者性別、年齡、致傷原因及病程等一般資料方面比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 內固定材料 研究組患者采用威高鈦合金鎖定釘板系統，對照組患者采用May 脛骨遠端解剖鋼板，均為德國Link公司產品。

1.2.2 手術方法 待皺紋試驗陽性、軟組織腫脹消退后進行手術，通常為受傷后9 d左右。在合并腓骨骨折時，于腓骨后外側或后側做縱行切口，將骨折完全暴露，并進行復位，采用鋼板將其固定，在此過程中應注意避免距骨外移。脛骨切口和腓骨切口間距應在7 cm以上。復位脛骨骨折時參考距骨上關節面，盡量復位距骨下關節面，方式為間接復位或直接復位。在撐開器引導下利用克氏針和復位鉗等工具臨時固定骨折部位，并檢查復位效果，復位滿意后采用鋼板和螺釘將其固定。復位時應注意后唇骨塊、復內踝和前外側骨塊的位置，特別是前外側骨塊和下脛腓前韌帶直接相連，復位外踝后其可作為關節面復位的基準。術中應利用C型臂對關節面平整度、脛腓骨力線和長度、距骨移位、內固定長度和踝穴寬度等重要事項進行確認，并及時糾正。對于高張力皮膚患者，縫合時應先將脛骨切口縫合，腓骨切開采用皮瓣移植和植皮等方式處理，并常規引流。80例患者均給予植骨治療，包括自體植骨和異體植骨。

1.2.3 術后處理 (1)術后將患肢抬高，并積極給予消腫、脫水、感染預防措施；(2)術后適當時機引導患者進行康復鍛煉，特別加強踝關節屈伸鍛煉。通常在術后2周時開始不負重練習，術后6～7周時開始30 kg以下負重練習，骨折愈合后進行完全負重練習。以上練習均在醫生指導下進行。術后予6～17個月隨訪，平均(13.20±2.05)個月。

1.3 評價指標 (1)臨床指標：統計手術時間和骨折愈合時間。(2)臨床療效[3]：采用Tornetta 等制訂的pilon骨折臨床療效評價標準，跖屈超過40°，背屈超過5°，成角畸形少于3°且無疼痛為優；跖屈30°～40°，背屈0°～5°，外翻成角畸形3°～5°，內翻少于3°，伴有間歇性疼痛，且用非類固醇藥物后可緩解為良；跖屈25°～30°，背屈-5°～0°，外翻成角畸形5°～8°，內翻3°～5°，伴有需麻醉藥物緩解的疼痛為中；跖屈少于25°，背屈少于-5°，外翻成角畸形超過8°，內翻超過5°為差。優良率=優率+良率。(3)放射性復位療效[4]：采用Burwell-Chamley制定的評價標準分為解剖復位、復位可和復位差3個等級，復位率=復位可率+解剖復位率。(4)記錄術后不良反應發生情況。

2 結 果

2.1 兩組患者臨床指標對比 見表1。研究組手術時間及愈合時間均較對照組短，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組患者臨床指標對比

2.2 兩組患者Tornetta療效對比 見表2。兩組患者Tornetta療效對比差異無統計學意義(χ2=0.392，P>0.05)。

表2 兩組患者Tornetta療效對比[n(%)]

2.3 兩組患者放射學復位效果對比 見表3。兩組患者放射學復位效果對比差異無統計學意義(χ2=0.000，P>0.05)。

表3 兩組患者放射學復位效果對比[n(%)]

2.4 兩組患者不良反應發生情況對比 見表4。研究組不良反應發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義(χ2=6.646，P<0.05)。

表4 兩組患者不良反應發生情況對比[n(%)]

2.5 典型病例DR片 見圖1。

注：a為pilon骨折鎖定鋼板術前正位DR片，b為pilon骨折鎖定鋼板術前側位DR片，c為pilon骨折鎖定鋼板術后正位DR片，d為pilon骨折鎖定鋼板術后側位DR片。

圖1 典型病例DR片

3 討 論

有研究認為，LCP作為一種微創術式，相對于解剖鋼板更適合于干骺端粉碎性骨折[5]。還有研究指出，骨折線在骨干延伸較遠的干骺端骨折采用LCP可以取得更好的療效[6]。但也有研究認為，LCP鎖定螺釘方向唯一，而pilon骨折大多骨折線多變，其應用價值有限[7]。本研究中對干骺端骨折采用“竹筏樣”支撐和多方向立體固定結合應用，有效減少了復位丟失。骨折穩定、軟組織血供完整是實施微創接骨板固定手術的關鍵。這要求在復位骨折時既要注重保護血運組織，又要有效恢復患肢力線，對于骨折部位的重建應次要考慮。對于pilon骨折而言，多伴有壓縮性骨缺損，關節面嚴重粉碎，此時應以骨折部位的重建為主，軟組織血供的保護應次要考慮。有研究指出，踝關節面的穩定對創傷性關節炎的預防有重要意義[8]。

pilon骨折術后并發癥多為軟組織損傷引起。小腿遠端內側肌肉組織較少，因此血供較差，而經典的前內側切口會損傷脛后動脈穿支，加劇血供惡化。此外，脛前動脈的跟骨分支在骨折之初即嚴重損傷，此時再給予大幅度牽拉和剝離可導致軟組織感染壞死概率大大增加。在臨床手術中研究了較多入路保護根骨分支，但效果并不理想。有較多文獻通過換藥以降低感染發生率，但發現部分感染患者無法控制，甚至進展為骨髓炎[9]。本研究中研究組發生3例(7.50%)感染，對照組發生4例(10.00%)感染，未發現骨髓炎等深部感染患者。關于兩種內固定材料畸形愈合、延遲愈合和骨不連等并發癥的比較并無權威結論。有研究認為，pilon骨折術后骨不連、延遲愈合的發生率在5%左右[10]。本研究中研究組延遲愈合、不愈合發生率均為0，顯著低于對照組，不良反應總發生率較對照組低。LCP為彈性固定和內支架固定聯合固定，復位效果丟失較少，因此畸形愈合等并發癥發生率也可得到降低。

軟組織瘢痕、關節損傷等均會造成關節功能損傷和疼痛等情況。有研究指出，33.3%以上的pilon骨折患者術后伴有關節僵硬和疼痛癥狀，超過25.1%的患者發生踝關節腫脹[11]。Crist等[12]的研究指出，骨關節炎放射學表現與骨折類型和關節面復位效果有一定相關性，而和固定方式無相關性，他們還認為骨關節炎嚴重程度與復位效果不相關。在本研究中，采用Burwell-Chamley 放射學標準和Tornetta 臨床療效標準進行評價，結果發現2項指標組間比較差異均無統計學意義。該結果表明LCP和鋼板內固定在臨床療效和放射性效果方面效果相近，這也與楊立輝等[13]的研究結論一致。

結合手術經驗，作者認為，在pilon骨折中LCP相對于鋼板內固定有以下幾個優勢：(1)設計科學。LCP在切開復位固定時從管理、護理等方面均較外固定支架方便，可避免內固定松動、復位丟失等事件的發生，這對治療效果的改善有重要作用。(2)手術時間短。LCP手術時間更短，對軟組織刺激也更小，一定程度上降低了感染風險，這對促進骨折愈合有積極意義。(3)切口小。LCP作為微創手術，較小的切口即可獲得有效的手術視野，保護了血供，可促進愈合。本研究中對照組延遲愈合和不愈合、內置物斷裂發生率均較研究組高，差異極為明顯，再次證實了LCP的優勢。

綜上所述，綜合本研究數據可以認為，鎖定鋼板內固定和解剖鋼板內固定有相近的復位效果和臨床治療效果，但鎖定鋼板內固定術后康復更快，安全性更好，臨床應用價值更大。本研究也存在一定局限，如未對不同入路對療效的影響作用進行探討，同時研究樣本量較小，研究結論有待進一步研究加以驗證。

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Clinical effects of locking plate on the treatment of pilon fracture

LIUCheng-gong

(DepartmentofOrthopedicSurgery,People′sHospitalofGuangraoCounty,Dongying,Shandong257300,China)

Objective To investigate the clinical effects of locking plate (LCP) on the treatment of pilon fracture.Methods A retrospective analysis was made on the clinical data of 80 cases of patients with pilon fracture from March 2012 to October 2014.The patients were divided into research group (LCP internal fixation) and control group (anatomical plate internal fixation),according to the internal fixation material.The clinical indicators,reduction effects,Tornetta clinical effects and adverse reactions between two group were compared.Results The operation time and healing time of research group were shorter than control group,difference were statistically significant (P<0.05).Tornetta clinical effects between two group had no statistical difference (P>0.05).Radiology reduction effects between two group had no statistical difference (P>0.05).3 cases (7.50%) of infection occurred in research group,while 12 cases (30.00%) of adverse reactions occurred in control group,including 4 cases of infection,3 cases of delayed healing,3 cases of nonunion and 2 cases of implant rupture.The incidence of adverse reaction of research group was significantly lower than control group (χ2=6.646，P<0.05).Conclusion LCP internal fixation has similar reduction effects and Tornetta clinical effects with anatomic plate internal fixation,but it has better rehabilitation speed and safety,with a greater value of clinical application.

pilon fracture;anatomical plate;locking plate

劉成功，男，本科，副主任醫師，主要從事骨科創傷、脊柱、骨關節疾病的診斷與治療。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.23.028

A

1672-9455(2015)23-3519-03

2015-03-30

2015-06-21)