右美托咪定用于食管癌根治術后清醒鎮靜對細胞免疫功能的影響*

崔 艷，李偉敬，杜文敏，歐陽碧山

(中國人民解放軍第二六六醫院：1.麻醉科；2.檢驗科，河北承德 067000；3.海南省人民醫院，海口 570311)

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·論 著·

右美托咪定用于食管癌根治術后清醒鎮靜對細胞免疫功能的影響*

崔 艷1，李偉敬2，杜文敏1，歐陽碧山3

(中國人民解放軍第二六六醫院：1.麻醉科；2.檢驗科，河北承德 067000；3.海南省人民醫院，?？?570311)

目的 探討右美托咪定用于食管癌根治術后清醒鎮靜對細胞免疫功能的影響。方法 食管癌患者140例隨機分為治療組與對照組，每組各70例，兩組均選擇靜吸復合插管全身麻醉，并順利完成食管癌根治術，對照組術后進行常規硬膜外自控鎮痛，在此基礎上治療組加用右美托咪定進行清醒鎮靜。結果 兩組術畢及術后72 h外周血CD3+和CD3+CD8+T細胞絕對值均明顯低于術前(P<0.05)，治療組術畢及術后72 h外周血CD3+和CD3+CD8+T細胞絕對值明顯高于對照組(P<0.05)。隨著術后的恢復，兩組的視覺模擬量表(VAS)評分都呈現明顯下降的趨勢(P<0.05)，同時治療組術后24 h與術后72 h的VAS評分明顯低于對照組(P<0.05)。治療組術后排氣時間、進流質時間與住院時間都明顯少于對照組(P<0.05)。療組術后切口出血、切口感染、肺部感染等并發癥發生情況明顯低于對照組(P<0.05)。結論 右美托咪定有助于調整食管癌根治術后免疫紊亂，緩解疼痛，安全性好，值得推廣應用。

右美托咪； 食管癌根治； 清醒鎮靜； 細胞免疫功能

食管癌根治術的本質是通過手術的方法去除癌組織、修復健康組織和重建功能[1]。但在圍術期，患者機體不但要經歷病變所造成的損害，手術與麻醉對機體應激作用也十分明顯[2]。應激反應對免疫功能起到抑制作用，有利于手術后腫瘤細胞的擴散，對患者的痊愈造成一定影響[3]。而食管癌患者的細胞免疫功能普遍低下，患者外周血T淋巴細胞亞群水平明顯降低，機體識別和殺傷突變細胞變得更加困難。此外免疫抑制因子會由腫瘤細胞釋放出來，在此免疫抑制因子的作用下，自然殺傷細胞的活性會大幅度降低，從而嚴重抑制T淋巴細胞的增殖[4]。清醒鎮靜是指用藥物使患者的意識受到抑制，在一直保有自主呼吸的同時能夠對指令做出正確回應的狀態[5]。清醒鎮靜使患者能夠順利地配合進行手術，具有清醒快、住院時間短等優勢，目前臨床上常用的清醒鎮靜藥物有咪達唑侖、苯巴比妥等[6-7]。右美托咪定是α2腎上腺能受體激動劑，其特點是具有高選擇性，另外還能有助于催眠、鎮靜，能減少阿片類藥物用量[8]；也可以減輕心肌耗氧，穩定血流動力學，并且呼吸抑制作用輕微等，但對于細胞免疫的作用還不清楚[9]。本研究探討了右美托咪定用于食管癌根治術后清醒鎮靜對細胞免疫功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 征得解放軍第二六六醫院醫學倫理學委員會審批同意，選擇2011年8月至2014年4月期間該院住院治療的食管癌患者140例作為研究對象，患者及其家屬均簽訂了知情同意書。納入標準：患者進行食管癌根治術并全身麻醉；年齡30～60歲；美國麻醉醫師協會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級；術中、術后1周均未輸血；適應手術治療。排除標準：已知對右美托咪定過敏；精神障礙或者服用精神治療藥物；體質量指數大于25 kg/m2；同時肝、心、腎或內分泌系統有嚴重疾病，或是患有免疫性疾病；手術前存在放療、化療、免疫輔助治療或是激素治療史，手術前1個月內曾出現感染發熱的癥狀，有服用非甾體類抗感染藥及激素類藥物史等。根據隨機對照雙盲原則把上述患者分為治療組與對照組，每組各70例，兩組患者年齡、手術時間、體質量指數、腫瘤分期、術中出血量、性別差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 麻醉方法 兩組均選擇靜吸復合插管全身麻醉，并順利完成手術。術后清醒鎮靜與鎮痛均采用硬膜外自控鎮痛(PCEA)，選用Genlstar鎮痛泵，對照組術后鎮痛藥配方為0.1%甲磺酸羅哌卡因和1 μg/mL芬太尼，常規輸注，根據視覺模擬評分(VAS)調節輸注速率和單次劑量。治療組在此基礎上加用右美托咪定(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司提供)0.2～0.3 μg/(kg·h)，微泵注入。

1.3 觀察指標 免疫功能：所有患者在術前、術畢與術后72 h這3個時間段各采集外周靜脈血1.5 mL送檢，進行CD3+淋巴細胞、CD3+CD8+淋巴細胞絕對值的測定，檢測儀器為美國BD公司生產的FACSCalibur3.0流式細胞儀，分別報告總T淋巴細胞(CD3+)、Th細胞(CD3+CD4+)的絕對值。疼痛評估：所有患者都在術畢、術后24 h與術后72 h選擇視覺模擬量表(VAS)進行疼痛評估，分為0～10分進行評分，分數越高，疼痛越嚴重。術后恢復情況：觀察兩組的術后排氣時間、進流質時間與術后住院時間。并發癥情況：觀察與記錄兩組的術后并發癥，分別是切口感染、術后切口出血及肺部感染等狀況。

2 結 果

2.1 免疫功能指標比較 兩組術畢及術后72 h外周血CD3+和CD3+CD8+淋巴細胞絕對值均較術前明顯降低(P<0.05)，不過治療組術畢及術后72 h外周血CD3+和CD3+CD8+淋巴細胞絕對值明顯高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組不同時間點的免疫功能指標對比±s)

注：與本組術前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05。

2.2 VAS評分比較 隨著患者術后逐漸恢復，兩組的VAS評分均呈現明顯下降的趨勢(P<0.05)，同時治療組術后24 h與術后72 h的VAS評分明顯低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術后不同時間點VAS評分對比(分，±s)

注：與本組術前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05。

2.3 術后恢復情況比較 治療組術后排氣時間、進流質時間與住院時間都明顯少于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組術后恢復情況比較±s)

注：與對照組比較，#P<0.05。

2.4 術后并發癥情況比較 治療組術后切口出血、切口感染、肺部感染等并發癥發生情況明顯低于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組術后并發癥情況對比[n(%)]

注：與對照組比較，#P<0.05。

3 討 論

手術切除病灶是食管癌患者治療的主要方式之一[10]。圍術期的應激反應主要是由麻醉和手術創傷引起，是機體的一種病理生理變化過程，其中一個最明顯的變化就是免疫功能的變化[11]。通常認為適度的應激可提高機體的適應能力，對機體內環境的穩定起重要作用；而過度的應激則對機體有害，引起嚴重的代謝、免疫障礙和內穩態紊亂。在機體免疫系統組成中，細胞免疫對手術后腫瘤細胞擴散起到控制作用，同時也有助于機體更好、更快痊愈[12]。其中T淋巴細胞是宿主抵抗腫瘤細胞生長的重要防線，保持免疫系統內部環境穩定的一個關鍵是保持T細胞亞群之間的平衡，CD3+T細胞數量可反映機體總的細胞免疫狀態，CD8+T細胞又叫做抑制性T細胞，對機體的免疫應答起到抑制作用。有研究證實在心理應激影響免疫功能的一個重要表現是增加了CD8+T細胞，同時降低了T淋巴細胞增殖能力，從而極易發生術后感染。鹽酸右美托咪定是一種新型的高特異性α2腎上腺素能受體激動劑，能有效地抑制手術創傷引起的應激反應，可抑制神經效應器接頭去甲腎上腺素釋放，進而降低交感張力[13]。有研究表明鹽酸右美托咪定的劑量有中度或重度鎮靜效果時，反而不能減輕電刺激痛和熱刺激痛，提示鹽酸右美托咪定的鎮痛作用能減輕圍術期應激反應，使得腫瘤患者可以獲得細胞免疫功能，減輕抑制作用[14]。本研究中，兩組患者術畢及術后72 h外周血CD3+和CD3+CD8+T細胞絕對值均較術前明顯降低(P<0.05)，不過治療組術畢及術后72 h外周血CD3+和CD3+CD8+T細胞絕對值明顯高于對照組(P<0.05)，在很大程度說明術后心理刺激作用受右美托咪定干預影響，使得手術后的免疫紊亂得到有效恢復。減少麻醉與手術引起的交感反射，同時抑制致炎性細胞因子分泌，可能是右美托咪定起到保護作用的原因。

心理應激是由于突然而來且異乎尋常的劇烈的精神刺激，多為一過性精神障礙，但是對患者的術后疼痛恢復有嚴重的影響。研究證實圍術期應激的神經沖動可傳入中樞，激活丘腦下部，使皮質類固醇激素水平增高，調整機體疼痛作用[15]。然而多種神經內分泌通路會在手術作用下恢復活性，如果食管癌根治術的創傷過大，那么作用效果會更加明顯，同時分泌腎上腺軸激素、兒茶酚胺及內源性阿片類物質，免疫功能在這些物質的刺激下會有所下降，促進術后疼痛的加劇。同樣還有研究顯示，鹽酸右美托咪定對于中樞神經及外周血管α2受體的激活作用是有針對性的，能夠對釋放去甲腎上腺素起到抑制作用，也能降低交感神經活性，使得血漿兒茶酚胺和腎素的濃度降低[16]。本研究中，隨著患者術后恢復，兩組的VAS評分都呈現明顯下降的趨勢(P<0.05)，同時治療組術后24 h與術后72 h的VAS評分明顯低于對照組(P<0.05)。說明應用右美托咪定后能明顯抑制術后各種因素刺激導致的過強應激反應，緩解疼痛狀況。

在腫瘤根治患者中，患者在長時間機械通氣時如何鎮靜一直是個難題。常規應用苯二氮卓類藥物會導致呼吸抑制，機械通氣時間延長，低血壓。相關研究表明應用右美托咪定的患者停止機械通氣時間縮短，更早恢復清醒狀態[17]。本研究中，治療組術后排氣時間、進流質時間與住院時間都明顯少于對照組(P<0.05)。主要在于右美托咪定有鎮靜、催眠和抗焦慮作用，表現為血漿中兒茶酚胺濃度降低。

右美托咪定常見不良反應為心血管效應，還可引起嘔吐、口干等，不過小劑量的應用能減慢心率，降低血壓，減少應激反應，維持穩定的血流動力學。本研究中，治療組術后切口出血、切口感染、肺部感染等并發癥發生情況明顯低于對照組(P<0.05)，說明其應用更加安全，改善患者術后恢復。

總之，右美托咪定有助于調整食管癌根治術后免疫紊亂，緩解疼痛，更加有效發揮清醒鎮靜作用，安全性好，是一種很有前途的輔助藥物。

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Influence of dexmedetomidine used for sedation after esophageal carcinoma radical resection on cellular immune function*

CUIYan1，LIWei-jing2，DUWen-min1，OUYANGBi-shan3

(1.DepartmentofAnesthesiology;2.DepartmentofClinicalLaboratory,266HospitalofPLA,Chengde,Hebei067000,China;3.HainanProvincialPeople′sHospital,Haikou,Hainan570311,China)

Objective To investigate the influence of dexmedetomidine used for sedation after esophageal carcinoma radical resection on cellular immune function.Methods 140 cases of esophageal carcinoma were randomly divided into the treatment group and the control group with 70 cases in each group.The two groups selected the intravenous inhalation combined intubation general anesthesia and the radical resection of esophageal cancer was smoothly completed.The control group was performed the conventional patient-controlled epidural analgesia after surgery,while on this basis the treatment group was added with dexmedetomidine for sedation.Results The peripheral blood CD3+and CD3+CD8+lymphocyte absolute values at the end of operation and postopertive 72 h in the two groups were significantly lower than those before operation(P<0.05),but the peripheral blood CD3+and CD3+CD8+lymphocyte absolute values at the end of operation and postopertive 72 h in the treatment group were significantly higher than those in the control group(P<0.05).With the postoperative recovery,the VAS cscores in the two groups all showed the significant decreasing trend(P<0.05),but the VAS scores 24,72 h after surgery in the treatment group were significantly lower than those in the control group(P<0.05).In the treatment group,postoperative exhaust time,hospitalization time and liquid diet time were significantly less than those in the control group(P<0.05).The postoperative wound bleeding,wound infection and lung infection and other complications in the treatment group were significantly lower than those in the control group(P<0.05).Conclusion Dexmedetomidine conduces to adjust the immunologic derangement after esophageal cancer radical operation,alleviate pain,has good safety and deserves to be promoted and applied.

dexmedetomidine; esophageal cancer; sane and calm; cellular immune function

海南省自然科學基金資助項目(310127)。

崔艷，女，本科，主治醫師，主要從事麻醉研究。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.20.010

A

1672-9455(2015)20-2994-03

2015-03-20

2015-06-25)