不同劑量氫嗎啡酮用于老年患者術后硬膜外鎮痛的臨床研究*

陶 勇，葉 勇，汪 娜，趙澤宇

(1.四川省成都市雙流縣第一人民醫院麻醉科 610200；2.四川省八一康復中心，成都 611135)

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·論 著·

不同劑量氫嗎啡酮用于老年患者術后硬膜外鎮痛的臨床研究*

陶 勇1，葉 勇1，汪 娜1，趙澤宇2△

(1.四川省成都市雙流縣第一人民醫院麻醉科 610200；2.四川省八一康復中心，成都 611135)

目的 探討不同劑量氫嗎啡酮用于老年患者術后硬膜外自控鎮痛(PCEA)的安全性和有效性。方法 選擇在腰硬聯合麻醉下行全髖關節置換術的老年患者60例，采用隨機數字表法將其分為3組(每組各20例)：H1組、H2組及S組。手術在腰硬聯合麻醉下進行，術畢進行PCEA，鎮痛泵配方：H1組氫嗎啡酮25 μg/kg，H2組氫嗎啡酮50 μg/kg，S組舒芬太尼1 μg/kg，3組均加入1%羅哌卡因20 mL及托烷司瓊0.1 mg/kg，用生理鹽水稀釋至100 mL。背景輸注速度2 mL/h，自控0.5 mL/次，鎖定時間15 min。觀察并記錄術畢(T0)、術后4 h(T1)、12 h(T2)、24 h(T3)患者的收縮壓(SP)、舒張壓(DP)、心率(HR)、氧飽和度(SPO2)，鎮痛、鎮靜評分(BS-11及Ramsay評分)，以及24 h PCEA泵自動進藥量(V)、PCA按壓次數(P1)和有效次數(P2)，記錄患者嗜睡、惡心嘔吐、皮膚瘙癢及呼吸抑制等不良反應的發生情況。 結果 3組患者在T0～T4各時點SP、DP、HR、SPO2、BS-11及Ramsay評分差異均無統計學意義(P>0.05)，術后24 h H1組和H2組V、P1和P2均低于S組，差異有統計學意義(P<0.05)，H2組患者惡心嘔吐次數多于H1組及S組(P<0.05)。結論 氫嗎啡酮聯合低濃度羅哌卡因用于老年患者術后PCEA是安全有效的，氫嗎啡酮推薦使用劑量為25 μg/kg。

氫嗎啡酮； 羅哌卡因； 硬膜外自控鎮痛； 老年人

鹽酸氫嗎啡酮是新型阿片類鎮痛藥，目前國外已廣泛用于患者術后靜脈和硬膜外多維度鎮痛[1-3]。隨著氫嗎啡酮的國產化，其硬膜外鎮痛的效果及安全性尚有待進一步探討。本研究將不同劑量氫嗎啡酮用于全髖關節置換術的老年患者術后硬膜外自控鎮痛(PCEA)，并與舒芬太尼進行比較，旨在觀察氫嗎啡酮用于老年患者術后PCEA的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年9月至2014年12月成都市雙流縣第一人民醫院腰硬聯合麻醉下行全髖關節置換術的老年患者60例，美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級，年齡65～87歲，有支氣管哮喘史、慢性胃腸道疾病史、肝功能不全及對氫嗎啡酮過敏的患者不納入本研究。采用隨機數字表法將其分為3組(每組各20例)：氫嗎啡酮25 μg/kg組(H1組，男13例，女7例)、氫嗎啡酮50 μg/kg組(H2組，男12例，女8例)及舒芬太尼1 μg/kg組(S組，男13例，女7例)。本研究已獲本院醫學倫理委員會批準并與患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 患者入手術室后，常規監測心電圖、脈搏、血氧飽和度和血壓，在局部麻醉下行右頸內或右鎖骨下靜脈穿刺輸液，經L3～L4行腰硬聯合麻醉，穿刺成功后以0.1 mL/s的速度注入0.33%低濃度鹽酸羅哌卡因(1.0%羅哌卡因和注射用水按1∶2體積比配制)2.0～2.5 mL,隨后向頭側置入硬膜外導管，麻醉維持平面T8～S5水平。術畢進行PCEA。鎮痛泵配方：H1組氫嗎啡酮25 μg/kg， H2組氫嗎啡酮50 μg/kg，S組舒芬太尼1 μg/kg，3組均加入1%羅哌卡因20 mL及托烷司瓊0.1 mg/kg，用生理鹽水稀釋至100 mL。背景輸注速度2 mL/h，自控0.5 mL/次，鎖定時間15 min。

1.3 效果評估 采用邁瑞T5動態血壓監測儀觀察收縮壓(SP)、舒張壓(DP)、心率(HR)、氧飽和度(SPO2)，觀察并記錄術畢(T0)、術后4 h(T1)、12 h(T2)、24 h(T3)時患者的鎮痛、鎮靜評分，24 h PCEA泵自動進藥量(V)、PCA按壓次數(P1)和有效次數(P2)，嗜睡、惡心嘔吐、皮膚瘙癢及呼吸抑制等不良反應的發生情況。鎮痛效果采用11方框評分法(BS-11)進行評價：方框內使用0～10共11個點表示從無痛到最劇烈疼痛。采用Ramsay評分判定鎮靜程度，煩躁不安1分、安靜合作2分、嗜睡3分、睡眠態但可喚醒4分、深睡狀態難以喚醒5分、麻醉狀態6分。

2 結 果

3組患者年齡、性別構成比、體質量、麻醉平面固定及手術時間差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。3組患者在T0～T4各時點SP、DP、HR、SPO2、BS-11及Ramsay評分差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2～3。術后24 h H1組和H2組V、P1和P2均低于S組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。3組患者在觀察時間段內嗜睡、皮膚瘙癢、呼吸抑制等不良反應的發生情況差異無統計學意義(P>0.05)，但H2組患者惡心、嘔吐次數多于H1組及S組(P<0.05)，見表5。

表1 3組患者一般資料及手術情況各指標的比較±s)

表2 3組患者各時間點血壓、HR、SPO2比較

表3 3組患者各時點BS-11及Ramsay評分的比較(分，

表4 3組患者PCEA記錄情況

注：與S組比較，△P<0.05。

表5 3組患者并發癥的發生情況[n(%)]

注：與H2組比較，△P<0.05。

3 討 論

參照文獻[4-5]并結合臨床經驗，氫嗎啡酮與舒芬太尼的效價比為100∶3，而舒芬太尼用于老年PCEA的安全有效配方為1 μg/kg復合100 mL的低濃度羅哌卡因，因此，本研究選擇氫嗎啡酮25～50 μg/kg的劑量用于老年患者PCEA，并與等效劑量的舒芬太尼進行對比，氫嗎啡酮25～50 μg/kg的劑量涵蓋在有效劑量范圍內。

從藥理作用來看，鹽酸氫嗎啡酮是一種藥效很強的半合成μ阿片受體激動劑[4]。最新研究表明[6]，鞘內注射氫嗎啡酮代替嗎啡有更好的鎮痛效果和更少的不良反應。有研究顯示，在鞘內注射高濃度丁哌卡因的同時加入少量氫嗎啡酮(<2 μg/kg)可以有效緩解關節鏡類手術術后急性疼痛[7]。從本研究結果可見，3組患者術后血流動力學指標都相對穩定，術后鎮痛、鎮靜評分大致相當，但PCEA記錄資料顯示，為達到同等鎮痛效果，24 h內S組患者主觀按壓次數、實際有效次數及累積用量，即V、P1、P2均高于H1與H2組，這說明等效劑量下，氫嗎啡酮鎮痛效能高于舒芬太尼，這可能是由于鞘內注射氫嗎啡酮能更快到達背角神經元，其辛醇-水分配系數(KOW)也介于嗎啡、芬太尼之間，所以氫嗎啡酮既能更快起到鎮痛作用，又能延長鎮痛時間[8-9]。由本研究結果可見，將氫嗎啡酮劑量提高到50 μg/kg后，其鎮痛效能并沒有顯著增加，相反，增加了患者惡心、嘔吐的次數，說明氫嗎啡酮25 μg/kg配合低濃度羅哌卡因能為老年患者提供滿意的PCEA效果，且此劑量能將嗜睡、皮膚痛癢、惡心、嘔吐等不良反應降至最低程度。值得注意的是，由于本研究各組患者均在術后保留導尿，因此未觀察到尿潴留發生。

在鎮痛的定量評估時，傳統的方法為視覺模擬評分法(VAS)[10]，但由于本研究各組患者年齡較大，特別是高齡患者其感知直線和標定坐標位置的能力下降，VAS對老年患者不是最佳的評估方法，因此本研究用BS-11來測定老年患者的疼痛強度[5,11]，該方法使用方框包繞每個數字，使數字更為直觀，以方便患者將抽象的數字與疼痛聯系起來，更容易被老年患者接受；同時本研究疼痛評估的間歇較長，消除了老年患者的疲勞評分，從而提高了評估的準確性。

綜上所述，氫嗎啡酮聯合低濃度羅哌卡因用于老年患者術后PCEA是安全有效的，氫嗎啡酮推薦使用劑量為25 μg/kg。

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[7]Rauch E.Intrathecal hydromorphone for cesarean delivery:insearch of improved postoperative pain management:a case report[J].AANA J,2011,79(5)：427-432.

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Clinical study on different dosages of hydromorphone for epidural analgesia in elderly patients with postoperative*

TAOYong1,YEYong1,WANGNa1,ZHAOZe-yu2△

(1.DepartmentofAnesthesiology,theFirstPeople′sHospitalofShuangliuCounty,Chengdu,Sichuan610200,China; 2.DepartmentofAnesthesiology,Sichuan81RehabilitationCenter,Chengdu,Sichuan611135,China)

Objective To investigate the safety and effectiveness of different dosages of hydromorphone for patient controlled epidural analgesia (PCEA) in elderly patients with postoperative.Methods Sixty senile patients treated with total hip replacement under combined spinal-epidural anesthesia were enrolled in the study,and randomly divided into three groups (20 cases in each group):group H1,group H2and group S.Surgery was performed under combined spinal-epidural anesthesia,and PCEA was operated after surgery with different analgesia pump formula:25 μg/kg hydromorphone for group H1,50 μg/kg hydromorphone for group H2,1 μg/kg sufentanil for group S respectively,20 mL 1% ropivacaine and 0.1 mg/kg tropisetron were added into each analgesia pump formula,and 100 mL final volume was fixed with saline.The background infusion rate was set at 2 mL/h,self-control at 0.5 mL per time and the locked time was 15 mins.The SP,DP,HR,SPO2values,the pain scores and the sedation scores at selected time points T0(0 h post operation),T1(4 h post operation),T2(12 h post operation) and T3(24 h post operation) were monitored and recorded.The infusion volume of PCEA pump in 24 h(V),the PCA press number(P1) and the effective number(P2) were also recorded.The occurrence of side reaction such as sleepiness,nausea and vomiting,skin pruritus and respiration inhibition were also investigated.Results There was no statistical significance among the three groups when the SP,DP,HR,SPO2,BS-11 values and Ramsay scores of each time point were compared(P>0.05).The values of V,P1 and P2 in group H1and group H2were both significantly lower than group S(P<0.05) 24 h post operation,and the occurence of patients′ nausea and vomiting in group H2was significantly higher than both of group H1and group S(P<0.05).Conclusion It is safe and effective to use hydromorphone combinating low concentration ropivacaine in postoperative PCEA for elder patients and the recommended dosage of hydromorphone is 25 μg/kg.

hydromorphone; ropivacaine; patient controlled epidural analgesia; elderly

四川省衛生和計劃生育委員會科研課題項目資助(080139)。

陶勇，男，本科，副主任醫師，主要從事臨床麻醉研究。△

，E-mail：gyzhaozy@163.com。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.20.014

A

1672-9455(2015)20-3006-03

2015-03-13

2015-06-16)