不同通氣模式在COPD急性加重合并呼吸衰竭患者有創機械通氣中的應用價值

談翠挽，肖貴華

(武漢科技大學附屬普仁醫院 430081)

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·論 著·

不同通氣模式在COPD急性加重合并呼吸衰竭患者有創機械通氣中的應用價值

談翠挽，肖貴華

(武漢科技大學附屬普仁醫院 430081)

目的 觀察不同通氣模式在慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重合并呼吸衰竭患者中的臨床效果，為臨床治療提供參考依據。方法 收集臨床診斷為COPD急性加重合并呼吸衰竭的患者26例，采用隨機數字表法將其分為兩組，每組各13例，分別為同步間歇指令性通氣(SIMV)+壓力支持通氣(PSV)模式組和適應性壓力支持(ASV)模式組，比較兩組患者治療前及治療3 d后的體溫、心率、呼吸頻率及血氣分析指標，比較兩組患者的有創通氣時間、呼吸機相關肺炎(VAP)的發生率、住院時間及不良反應發生情況。結果 治療后兩組患者的心率、呼吸頻率及血氣分析指標與治療前相比，差異均有統計學意義(P<0.05)。ASV模式組患者的有創通氣時間及住院時間均少于SIMV+PSV模式組，差異有統計學意義(P<0.05)。ASV模式組和SIMV+PSV模式組的VAP發生率分別為7.7%、15.4%，總不良反應發生率分別為30.8%、38.6%，差異均無統計學意義(P>0.05)。結論 ASV模式對COPD急性加重合并呼吸衰竭患者的臨床效果較SIMV+PSV模式好，推薦在臨床上應用。

慢性阻塞性肺疾病； 呼吸衰竭； 機械通氣； 適應性壓力支持通氣

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎和(或)肺氣腫,可進一步發展為肺心病和呼吸衰竭的常見慢性疾病,與有害氣體及有害顆粒的異常炎性反應有關,其致殘率和病死率都很高,在全球40歲以上人群中發病率已高達9%～10%[1-3]。COPD的發病率近年來逐漸上升，嚴重危害的人類的健康，影響患者的生活質量，由其所導致的嚴重低氧血癥會威脅患者的生命[4]。COPD急性加重是引起呼吸衰竭的主要原因，常見原因是氣管-支氣管感染，主要由病毒、細菌感染所致，COPD急性加重患者常合并呼吸衰竭，且處于肺源性心臟病代償期，感染病毒、細菌后呼吸衰竭將進一步加重，易出現意識改變、循環衰竭，且一般治療無法迅速逆轉病情，常需有創機械通氣輔助治療[5]。因此本研究收集來本科室就診的臨床診斷為COPD急性加重合并呼吸衰竭的患者26例，采用隨機數字表法將其分為兩組，分別為同步間歇指令性通氣(SIMV)+壓力支持通氣(PSV)模式組(以下簡稱SIMV+PSV模式組)和適應性壓力支持(ASV)模式組(以下簡稱ASV模式組)，每組各13例，觀察兩組患者的臨床效果，現報道如下。 1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年3月至2014年5月來本科室就診的臨床診斷為COPD急性加重合并呼吸衰竭的患者26例，采用隨機數字表法將其分為兩組，分別為SIMV+PSV模式組和ASV模式組，每組各13例。其中SIMV+PSV模式組男性9例，女性4例，年齡57～81歲，平均(64.3±6.5)歲，平均病程(19.5±3.1)年，入院時有5例昏迷，7例嗜睡，1例意識清醒；ASV模式組男性7例，女性6例，年齡55～83歲，平均(65.6±5.8)歲，平均病程(18.7±3.4)年，入院時5例昏迷，6例嗜睡，2例意識清醒。兩組患者在性別、年齡、病程及入院情況方面的差異無統計學意義(P>0.05)，基線資料均衡可比。

1.2 納入標準與排除標準 納入標準：(1)納入研究的所有患者均符合中華醫學會呼吸病學分會制訂的COPD診斷標準(2013)；(2)本次就診前患者的病情急性加重且并發呼吸衰竭；(3)納入研究的所有患者或其家屬均知情同意且愿意配合本次研究。排除標準：(1)患有中樞神經系統疾病或者神經肌肉性疾病的患者；(2)合并嚴重其他臟器功能不全的患者；(3)患有嚴重心律失常或急性心肌缺血的患者；(4)患有惡性腫瘤的患者及有氣胸或嚴重肺大泡的患者；(5)缺乏依從性或不配合研究的患者。

1.3 治療方法 所有患者入院后均給予常規的抗感染、平喘、腎上腺素治療，糾正水電解質及酸堿平衡，給予相應的營養支持及對癥支持治療。同時經口插管接呼吸機(德國Drgar Sivina)輔助通氣，初始通氣模式采用容量輔助/控制通氣模式，潮氣量為6～10 mL/kg，頻 率 為12～18次/分，待患者具有一定自主呼吸功能后將其分為SIMV+PSV模式組與ASV模式組進行機械通氣治療。SIMV+PSV模式組呼吸機的參數：潮氣量為8～12 mL/kg，通氣頻率為10～20次/分，并參照患者的氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)及pH進行調節，吸入氧濃度為33%～60%，呼氣末正壓為4～8 cm H2O。而ASV模式組輸入理想體質量，通氣百分比設為100%，壓力支持水平參考指令潮氣量給予，使自主呼吸潮氣量盡量符合指令潮氣量。兩種通氣模式的實際每分通氣量盡量接近。撤機條件依患者的肺部感染、氣道暢通、意識狀態、咳嗽排痰能力、心血管循環、呼吸及動脈血氣分析的情況適時撤除。

1.4 觀察指標 (1)比較兩組患者治療前及治療3 d后的體溫、心率、呼吸頻率、氧合指數、PaCO2及pH；(2)比較兩組患者的有創通氣時間、呼吸機相關肺炎(VAP)的發生率及住院時間；(3)比較兩組患者的不良反應發生情況。

2 結 果

2.1 兩組患者治療前及治療3 d后的體溫、心率、呼吸頻率及血氣分析的比較 治療后，兩組患者的心率、呼吸頻率及血氣分析指標與本組治療前比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，但治療前及治療3 d后兩組患者的體溫、心率、呼吸頻率及血氣分析各指標之間的差異均無統計學意義(P<0.05)。見表1～2。

表1 兩組患者治療前及治療3 d后體溫、心率、呼吸頻率的比較±s)

注：與本組治療前比較，*P<0.05。

表2 兩組患者治療前及治療3 d后氧合指數、PaCO2及pH的比較±s)

注：與本組治療前比較，*P<0.05。

2.2 兩組患者的有創通氣時間、VAP發生率及住院時間的比較 ASV模式組有創通氣時間及住院時間分別為(6.4±2.5)、(15.6±5.2)d，SIMV+PSV模式組分別為(10.5±4.3)、(20.4±6.1)d，差異有統計學意義(P<0.05)。ASV模式組VAP發生率為7.7%(1/13)，SIMV+PSV模式組為15.4%(2/13)，兩組間差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3 兩組患者不良反應發生情況的比較 ASV模式組和SIMV+PSV模式組的總不良反應發生率分別為30.8%、38.6%，兩組差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者不良反應發生情況的比較[n(%)]

3 討 論

COPD是一種氣流受限不完全可逆且呈進行性加重的慢性肺部疾病氣道的慢性、反復性炎性反應可最終導致氣道壁結構的重塑、管腔狹窄阻塞，肺通氣與肺換氣功能障礙，進而產生低氧血癥和CO2的潴留，嚴重時可危及患者的生命[6]。本病的臨床表現主要為慢性咳嗽、咯痰、氣短或呼吸困難、喘息或胸悶等[7]。目前對COPD急性加重合并呼吸衰竭的患者同期方式有兩種，無創機械通氣與有創機械通氣，二者都是臨床治療呼吸衰竭的重要手段[8]。COPD急性加重患者早期可以應用無創機械通氣治療，如果病情進一步加重，合并有肺性腦病或呼吸道分泌物分泌過多而咳嗽無力的患者，無創呼吸機可能會使病情加重[9]。因有創機械通氣可以迅速清除氣道痰液，暢通氣道，糾正低氧血癥和高碳酸血癥[10]。而有創機械通氣的初始階段，患者常常意識不清、呼吸驅動不穩定，一般使用A/C模式，呼吸機設定了最低的備用呼吸頻率，當患者出現自主呼吸，且被呼吸機感知后，呼吸機按預先設定的潮氣量通氣;當患者無自主呼吸或自主呼吸不足以觸發機械通氣時，呼吸機可以按設定的參數控制通氣。在有創機械通氣后期階段可以采用SIMV+PSV模式和PSA模式，其是控制通氣到完全自主呼吸之間的過渡，在患者具備一定的自主呼吸功能后即可應用[11-12]。

本次研究發現，治療后兩組患者的心率、呼吸頻率及血氣分析指標與治療前的差異均有統計學意義((P<0.05)，而分別對兩組患者治療前及治療3 d后的各指標進行比較發現，兩組患者在體溫、心率、呼吸頻率及血氣分析各指標之間的差異均無統計學意義(P>0.05)；ASV模式組患者的有創通氣時間及住院時間均少于SIMV+PSV模式組，差異具有統計學意義(P<0.05)，而ASV模式組VAP發生率為7.7%，而SIMV+PSV模式組為15.4%，差異無統計學意義(P>0.05)；ASV模式組的總不良反應發生率為30.8%，SIMV+PSV模式組為38.6%，兩組差異無統計學意義(P>0.05)，說明ASV模式對COPD急性加重合并呼吸衰竭患者的臨床效果較SIMV+PSV模式好，可能是由于ASV模式讓呼吸機建立自動反饋功能,在患者的呼吸力學特征和呼吸用力不斷變化的情況下,能夠做到自動調整指令呼吸的頻率和壓力輸出水平，起到在保證通氣量的基礎上扶持患者的自主呼吸[13]。另一方面ASV模式與SIMV+PSV模式相比，自主呼吸頻率和支持壓力明顯增加，指令呼吸頻率明顯減少，會對COPD患者的恢復產生積極的作用，加速脫機進程。 隨著自主呼吸所占比例的增加，必然會引起患者氣道峰壓和平均氣道壓降低，從而使吸氣流速和胸肺順應性提高[14-15]。

綜上所述，ASV模式較SIMV+PSV模式在COPD急性加重合并呼吸衰竭患者中的應用效果更好。

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Application value of different modes of mechanical ventilation on acute exacerbation COPD complicated with severe respiratory failure

TANCui-wan,XIAOGui-hua

(AffiliatedPurenHospitalofWuhanUniversityofScienceandTechnology,Wuhan,Hubei430081,China)

Objective To observe the clinical effect of different modes of mechanical ventilation for acute exacerbation chronic obstructive pulmonary disease (COPD) patients combined with respiratory failure,and to provide the reference for the clinical treatment.Methods 26 cases of COPD patients combined with respiratory failure were enrolled in the study,and randomly divided into two groups:synchronized intermittent mandatory ventilation (SIMV)+ pressure support ventilation (PSV) model group (n=13) and adaptive support ventilation (ASV) model group (n=13).The body temperatures,heart rates,respiratory frequencies and blood gas analysis indexes of two groups were compared before treatment and 3 d after treatment,respectively.The invasive mechanical ventilation times,ventilator associated pneumonia (VAP) incidences,length of hospital stay and adverse reaction rates of two groups were also compared.Results After treatment,the heart rates,respiratory frequencies and blood gas analysis indexes of two groups were significantly different with those before treatment (P<0.05).The invasive mechanical ventilation time and length of hospital stay of ASV model group were significantly shorter than those of SIMV+PSV model group (P<0.05).The VAP incidences of ASV model group and SIMV+PSV model group were 7.7% and 15.4%,and the total adverse reaction rates of two group were 30.8% and 38.6% respectively,with no significant difference (P>0.05).Conclusion The clinical effect of ASV model is better than SIMV+PSV model in the treatment of patients of acute exacerbation COPD combined with respiratory failure,which is worthy of promotion.

chronic obstructive pulmonary disease; respiratory failure; mechanical ventilation; adaptive pressure support ventilation

談翠挽，男，本科，主治醫師，主要從事呼吸重癥研究。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.20.022

A

1672-9455(2015)20-3028-03

2015-02-04

2015-05-15)