脾切斷流術(shù)后門靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素及防治方法

何念軍

(四川省彭州市中醫(yī)醫(yī)院 611930)

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·論 著·

脾切斷流術(shù)后門靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素及防治方法

何念軍

(四川省彭州市中醫(yī)醫(yī)院 611930)

目的 探討脾切斷流術(shù)后門靜脈血栓形成(PVT)的危險(xiǎn)因素及防治方法。方法 回顧性分析2006年3月至2014年6月該院行脾切斷流術(shù)的712例肝硬化門脈高壓癥患者的臨床資料，分析術(shù)后發(fā)生PVT的危險(xiǎn)因素和防治方法。結(jié)果 PVT發(fā)生率受年齡、肝功能等級、是否合并糖尿病和術(shù)后抗凝治療，以及胃食管靜脈曲張程度等5個(gè)因素影響。發(fā)生PVT的患者術(shù)前和術(shù)畢的門靜脈壓力及其差值均高于未發(fā)生PVT的患者(P<0.05)。發(fā)生PVT的患者血小板計(jì)數(shù)及D-二聚體濃度均在術(shù)前到術(shù)后2周時(shí)增高，術(shù)后2周后開始降低，發(fā)生PVT的患者與未發(fā)生PVT的患者血小板計(jì)數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但在術(shù)后2～12周各時(shí)間點(diǎn)D-二聚體濃度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 肝功能低下、糖尿病、年齡、胃食管靜脈曲張程度、術(shù)后抗凝治療、D-二聚體濃度和門靜脈壓力是發(fā)生PVT的危險(xiǎn)因素，術(shù)后積極改善危險(xiǎn)因素對預(yù)防PVT形成有積極意義。

門靜脈； 脾切除術(shù)； 血栓； 高血壓； D-二聚體

脾切斷流術(shù)是脾臟切除和斷流術(shù)的合稱，是治療門靜脈高壓癥的有效手段，對預(yù)防上消化道出血具有顯著效果。脾臟切除后患者外周血象可得到明顯改善，對延緩肝硬化進(jìn)程有積極意義。但有研究指出，脾切斷流術(shù)后發(fā)生門靜脈血栓(PVT)的發(fā)生率高達(dá)19%～72%，對患者的肝臟功能影響極大[1]。PVT可導(dǎo)致難治性腹腔積液、腸壞死、肝衰竭及門脈高壓性胃腸病，給患者生命健康造成嚴(yán)重威脅[2]。因此，及早采取干預(yù)措施避免PVT的發(fā)生對改善預(yù)后有著重要價(jià)值。本次研究對本院收治的712例肝硬化門脈高壓癥患者臨床資料進(jìn)行分析，以探究影響脾切斷流術(shù)后PVT發(fā)生的因素及干預(yù)方法，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2006年3月至2014年6月在本院行脾切斷流術(shù)712例肝硬化門脈高壓癥患者的臨床資料，在術(shù)后1、7、14、30、90、180 d時(shí)分別采用多普勒超聲檢查血栓情況，無法確認(rèn)時(shí)可結(jié)合CT檢查，共確認(rèn)PVT 213例，PVT發(fā)生率為29.91%，PVT形成時(shí)間(1.04±1.18)個(gè)月。213例PVT患者中90例伴有腹脹、惡心、上腹隱痛等非特異性癥狀，164例伴有持續(xù)不明原因及不規(guī)則發(fā)熱，121例伴有腹腔積液增多，3例發(fā)生肝內(nèi)片狀壞死，12例術(shù)后有上消化道出血癥狀。712例患者中男436例，女276例，年齡23～73歲，平均(59.42±11.03)歲。術(shù)前肝功能Child分級291例A級，316例B級，105例C級。將發(fā)生PVT的患者歸為血栓組，未發(fā)生PVT的患者設(shè)為非血栓組。血栓組213例中，男116例，女97例，年齡25～72歲，中位年齡53歲。非血栓組499例中，男320例，女179例，年齡23～73歲，中位年齡51歲。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)[3](1)經(jīng)彩色多普勒超聲、磁共振、生化檢測、CT及臨床表現(xiàn)確診為肝硬化門脈高壓癥患者，均行脾切斷流術(shù)；(2)排除既往PVT患者；(3)排除合并惡性腫瘤患者；(4)排除合并惡性血液系統(tǒng)疾病患者；(5)排除因其他疾病需持續(xù)性抗凝治療的患者。

1.3 治療方法 術(shù)前對凝血功能、低蛋白血癥、血小板計(jì)數(shù)低下及貧血等癥狀給予對癥治療，并積極進(jìn)行保肝治療。術(shù)中行脾臟切除，再行賁門周圍血管離斷術(shù)治療門靜脈高壓。術(shù)后對血小板計(jì)數(shù)超過500×109/L的患者給予抗凝治療，每日服阿司匹林100 mg，靜滴低分子右旋糖酐500 mL。術(shù)中及術(shù)后均測量門靜脈壓力，術(shù)后1、7、14、30、90、180 d時(shí)復(fù)查CT或B超。

1.4 觀察項(xiàng)目 研究指標(biāo)包括性別、年齡、肝功能等級、手術(shù)時(shí)間、糖尿病、術(shù)中出血量、胃食管靜脈曲張程度、術(shù)后抗凝治療、門靜脈壓力、D-二聚體和血小板計(jì)數(shù)等11個(gè)項(xiàng)目，總結(jié)影響PVT發(fā)生的因素。

2 結(jié) 果

2.1 PVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析 PVT發(fā)生率受年齡、肝功能等級、是否合并糖尿病和術(shù)后抗凝治療，以及胃食管靜脈曲張程度等5個(gè)因素影響，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而術(shù)中出血量、性別和手術(shù)時(shí)間等3個(gè)因素對PVT發(fā)生率無明顯影響，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 PVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析

2.2 門靜脈壓力變化情況比較 血栓組術(shù)前和術(shù)畢的門靜脈壓力均高于非血栓組，同時(shí)門靜脈壓力的差值也高于非血栓組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 門靜脈壓力變化情況比較

2.3 血小板計(jì)數(shù)和D-二聚體濃度變化情況比較 血栓組和非血栓組血小板計(jì)數(shù)及D-二聚體濃度均在術(shù)前到術(shù)后2周時(shí)增高，術(shù)后2周后開始降低，各時(shí)間點(diǎn)2組血小板計(jì)數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但在術(shù)后2～12周各時(shí)間點(diǎn)血栓組D-二聚體濃度均高于非血栓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見圖1～2。

圖1 血小板計(jì)數(shù)變化情況比較

圖2 D-二聚體濃度變化情況比較

3 討 論

PVT是脾切斷流術(shù)后發(fā)生率較高的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率多在19%～72%，也有高達(dá)91.06%的報(bào)道[4]。在本次研究中，脾切斷流術(shù)后PVT發(fā)生率為29.91%，與文獻(xiàn)相比處于較低水平，可能與本次研究為單中心小樣本研究有關(guān)。

脾切斷流術(shù)后發(fā)生PVT的影響因素較多。有研究認(rèn)為PVT的發(fā)生與術(shù)后血漿黏度、血小板計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞聚集指數(shù)和全血黏度的增高有著緊密聯(lián)系，它們都是促進(jìn)PVT形成的危險(xiǎn)因素[5]。本次研究僅就血小板計(jì)數(shù)變化情況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)血栓組患者和非血栓組患者術(shù)后血小板計(jì)數(shù)均在術(shù)后2周前增高，然后逐漸降低，2組患者變化趨勢相似，且組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。推測PVT的發(fā)生與血小板計(jì)數(shù)增高無直接聯(lián)系，而是與血小板功能異常相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)2組患者D-二聚體濃度變化趨勢也相同，在術(shù)后2周時(shí)達(dá)到最高濃度，在術(shù)后2～12周的各時(shí)間點(diǎn)血栓組D-二聚體濃度均高于非血栓組(P<0.05)。而本次研究中PVT發(fā)生率也是在術(shù)后2周時(shí)最高，達(dá)到48.83%(104例)。該結(jié)果表明D-二聚體濃度增高可能與術(shù)后PVT的形成相關(guān)。

脾切斷流術(shù)造成的創(chuàng)傷是導(dǎo)致術(shù)后PVT發(fā)生的重要因素。有研究指出，脾切斷流術(shù)后血管內(nèi)膜損傷，凝血系統(tǒng)被激活，以及靜脈殘端形成的盲袋對血流動力學(xué)造成影響，導(dǎo)致PVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高[6]。還有研究認(rèn)為脾臟大小與PVT發(fā)生相關(guān)。體積大的脾臟對血流動力學(xué)影響更大，更易形成血栓[7]。本研究對2組患者門靜脈壓力變化情況進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)血栓組術(shù)前和術(shù)后門靜脈壓力均高于非血栓組，同時(shí)手術(shù)前后門靜脈壓力差值也高于非血栓組。表明門靜脈壓力較高時(shí)更易發(fā)生PVT。食管胃底靜脈曲張程度與門靜脈壓力高低有關(guān)，因此本研究中也發(fā)現(xiàn)胃食管靜脈靜脈曲張程度高的患者PVT發(fā)生率高。國外有研究指出，門脈高壓癥患者的血管形態(tài)學(xué)變化與動脈粥樣硬化的變化相似，同時(shí)其中表達(dá)的細(xì)胞黏附因子-1表達(dá)水平也明顯增高，是PVT發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。本研究中，合并糖尿病的患者PVT發(fā)生率較高可能與此有關(guān)。同時(shí)，在本次研究中筆者發(fā)現(xiàn)年齡高于55歲及肝功能異常的患者更易發(fā)生PVT。老年患者糖尿病發(fā)病率較高、凝血功能異常，可能在一定程度上給PVT的形成提供了條件。而肝功能異常的患者如肝炎、門靜脈高壓、脾臟腫大等都會對影響血流動力學(xué)，而血流動力學(xué)改變越大血栓越易形成。因此，在干預(yù)脾切斷流術(shù)PVT形成時(shí)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行糖尿病和肝功能篩查，并對合并嚴(yán)重肝功能異常及合并糖尿病的患者針對性給予治療措施，降低發(fā)生PVT的風(fēng)險(xiǎn)。

Kim等[9]研究認(rèn)為，術(shù)中盡量減少對血流動力學(xué)的影響，術(shù)后盡早給予抗凝治療對預(yù)防PVT發(fā)生有顯著效果。還有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中過多止血藥物的使用是導(dǎo)致PVT發(fā)生的影響因素，在術(shù)中應(yīng)盡量徹底止血以減少止血藥物的使用[10-12]。而溶栓和抗凝治療是目前治療PVT最主要的手段[13-14]。本研究也發(fā)現(xiàn)血栓組抗凝治療率低于非血栓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗凝藥物對預(yù)防PVT有一定作用。

PVT的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，無明顯特異性，給臨床診斷帶來較大困難。本研究中，發(fā)生PVT的患者臨床表現(xiàn)主要為腹脹、惡心、不明原因發(fā)熱、上腹隱痛及上消化道出血。上述5個(gè)臨床表現(xiàn)發(fā)生率均在47.8%(102例)以上，其中以不明原因發(fā)熱發(fā)生率最高，為76.9%(164例)。馬萬里等[15]研究也指出，伴發(fā)熱癥狀的門脈高壓癥患者PVT發(fā)生為43.75%，而不伴發(fā)熱癥狀的患者PVT發(fā)生率為17.61%。筆者認(rèn)為對合并以上癥狀的患者也應(yīng)特別注意，在術(shù)后常規(guī)進(jìn)行彩超檢查，排除PVT的發(fā)生。

綜上所述，肝功能低下、糖尿病、年齡、胃食管靜脈曲張程度、術(shù)后抗凝治療、D-二聚體濃度和門靜脈壓力是發(fā)生PVT的危險(xiǎn)因素，術(shù)后積極改善危險(xiǎn)因素對預(yù)防PVT形成有積極意義。

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Risk factors and prophylactic methods for portal venous thrombosis after splenectomy and devascularization

HENian-jun

(PengzhouMunicipalHospitalofTraditionalChineseMedicine,Pengzhou,Sichuan611930,China)

Objective To investigate the risk factors and prophylactic methods for portal venous thrombosis(PVT) after splenectomy and devascularization.Methods A retrospective analysis was performed on the clinical data in 712 cases of cirrhotic portal hypertension undergoing splenectomy and devascularization in our hospital from March 2006 to June 2014.The risk factors of PVT occurrence after operation and prevention methods were analyzed.Results The occurrence rate of PVT was affected by the 5 factors of age,liver function grade,whether complicating diabetes and postoperative anticoagulant therapy,and gastroesophageal varices,the differences were statistically significant(P<0.05).The portal venous pressure and its difference value before operation and at the end of operation in the patients with PVT occurrence were higher than those in the patients without PVT occurrence(P<0.05).The PLT count and D-dimer level in the patients with PVT occurrence were increased from before operation to postoperative 2 weeks and started to decrease from postoperative 2 weeks.The PLT count had no statistical difference between the patients with PVT occurrence and the patients without PVT occurrence(P>0.05),but the D-dimer levels had statistical differences among various time points during postoperative 2-12 weeks(P>0.05).Conclusion Liver dysfunction,diabetes,age,gastroesophageal varices degree and postoperative anticoagulant therapy,D-dimer level and portal venous pressure are the risk factors of PVT occurrence after splenectomy and devascularization,actively improving the risk factors after operation has an active significance for the prevention of PVT.

portal vein; splenectomy; thrombosis; hypertension； D-dimer

何念軍，男，本科，主治醫(yī)師，主要從事普通外科學(xué)研究。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.20.045

A

1672-9455(2015)20-3084-03

2015-01-30

2015-04-18)