品管圈管理對專科醫院降低胰島素使用錯誤發生率的應用*

蘭 花，蔣 娟，張曉娟，劉 利，孔令霜，徐靈莉

(重慶市腫瘤研究所 400030)

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·臨床探討·

品管圈管理對專科醫院降低胰島素使用錯誤發生率的應用*

蘭 花，蔣 娟，張曉娟，劉 利，孔令霜，徐靈莉△

(重慶市腫瘤研究所 400030)

目的 應用品管圈方法，降低專科醫院胰島素使用錯誤發生率，增加患者用藥安全。方法 按品管圈理論的步驟進行計劃、實施、確認和處置，分析導致胰島素使用錯誤的原因，進而提出解決對策，經PDCA循環后進行效果評價。結果 胰島素使用錯誤發生率由改善前的14.69%下降至改善后的3.20%，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 品管圈活動明顯降低了胰島素使用錯誤的發生率，保證了患者胰島素的安全使用和治療效果，同時也提高了全體圈員的創新意識及解決問題的能力，值得臨床推廣。

品管圈； 胰島素使用錯誤； 發生率

品管圈(QCC)是指同一單位內自動自發實施品管活動所組成的永續性的小組，是屬于機構品管活動的一環，在自我、相互啟發的原則下，運用各種品管、統計與團體技巧，以全員參與的方式，持續不斷推行管理及改善自己的工作場[1]。我國現有糖尿病患者9 200多萬，位居世界第1位，而且每年還呈上升趨勢[2]。胰島素治療可有效控制高血糖，延緩各種慢性并發癥的發生，成為目前最有效地治療手段[3]。不規范的胰島素使用不僅不利于血糖的達標，還會增加糖尿病并發癥的發生概率。調查顯示，某所非內分泌科近兩年胰島素給藥錯誤占整體給藥錯誤的10%～16.7%，護士胰島素注射技術關鍵點不規范率達18%～61%[4]。患者對胰島素筆用針頭重復使用的危害性知曉率為10.84%[5]，對每次注射胰島素前需排氣的知曉率僅為42%[6]。本院作為腫瘤專科醫院，沒有專門的內分泌科，因此為降低胰島素使用錯誤所導致的相關風險，保障患者安全非常有必要。本院于2014年5～11月應用品管圈降低胰島素使用錯誤發生率，取得了較好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本科于2014年5月遵循品管圈“自愿參加，上下結合”的原則成立QCC小組[7]，自行設計圈名、圈徽。圈名為“hand圈”，取how active nursing diabetic的首字母，意為如何有效地護理糖尿病患者。首期hand圈成員9名，平均年齡30.6歲，職稱：副主任護師1名，主管護師1名，護師7名；學歷：本科8名，專科1名。投票選出圈長1名，負責整個小組活動的計劃、組織協調和培訓，內科大科護士長任輔導員，承擔品管圈活動運作過程的輔導和支持角色。

1.2 方法

1.2.1 主題選定 全體圈員運用頭腦風暴法，對病區管理現狀進行剖析，提出需要改進的問題，依據上級政策、可行性、迫切性、圈能力4個維度進行主題評價(根據優秀評為5分，尚可評為3分、差評為1分的原則)，確定hand圈一期活動主題為降低胰島素使用錯誤發生率。并確定本期活動圈能力為60%，計算方法為(全體圈員實際評分累積/5×圈員總人數)×100%。

1.2.2 活動方法 采取自制胰島素相關知識調查表涉及胰島素保存、抽吸、注射等相關知識，對護理人員及患者進行調查。經專家評定(2名副主任護師，1名內分泌住院醫師，2名主管護師)，預試驗，量表內容效度0.76，量表的Cronbach′s α系數為0.78,1周后重測信度為0.73～0.86；針對存在的問題制訂目標、對策、及時反饋、糾正不規范的行為，做到護理質量持續改進質量。

1.2.3 計劃擬定 繪制甘特圖，實施周期為2014年5～11月。5～7月：成立小組、實施培訓、選定主題、擬定計劃、現狀調查、目標設定；8～9月：解析真因、擬定對策、實施對策并檢驗；10～11月：效果確認、對策標準化、資料整理。每月召開圈會1次。

1.2.4 現狀調查 2014年6～7月，小組利用自行設計的2張查檢表及1張護士胰島素相關知識調查表，對本科使用胰島素使用情況進行查檢，共觀察胰島素使用769次，其中胰島素使用錯誤113次，平均16.14次/周，胰島素使用錯誤率為14.69%。發生的原因:器材不規范53次(46.90%)，操作不規范34次(30.09%)，漏注射13次(11.50%)，患者自行調節劑量8次(7.08%)，醫囑不規范3次(2.65%)，其他2次(1.77%)。將以上數據繪制柏拉圖，根據80/20定律[8]，確定本次活動改善重點為器材不規范、操作不規范、胰島素漏注射。

1.2.5 目標設定 運用品管圈公式計算目標值：目標值=現況值-(現況值×改善重點×圈能力)=14.69%-(14.69%×88.50%×60%)=6.89%，降幅=(現況值-目標值)/現況值×100%=53.10%。根據計算結果，通過QCC活動，本科室胰島素使用錯誤發生率的目標設定為原來的14.69%降至6.89%。

1.2.6 解析原因及要因分析 運用頭腦風暴法，針對此次調查現狀進行分析與討論，繪制魚骨圖，找出主要原因項，并進行5 d的臨床調查，經過分析后得出：低年資護理人員及患者胰島素相關知識缺乏；操作未正規化：胰島素加入軟袋液體口未進入液體內；靜脈使用胰島素抽吸量不準確；皮下注射針頭未一用一換；胰島素漏注射，而護理人員人力資源不足等因素并非真正原因。

1.2.7 對策擬定與實施 全體圈員針對原因，充分運用頭腦風暴法，詳細擬定對策，就圈能力、可行性、經濟性[7]進行評價，根據評分結果確定對策。評價方式：“優”計5分，“可”計3分，“差”計1分。以80/20定律，12分以上入選為實施對策。

1.2.8 對策實施

1.2.8.1 加強科室低年資護士及患者的培訓 對科室低年資護士進行科內集中培訓胰島素相關理論知識，加強晨間抽問，統一組織理論考試，參加科室的糖尿病健康教育學習班。對表現優秀的護士，推薦進行重慶市第五期糖尿病專科護士培訓學習，學習結束后對科室工作給予指導。在患者方面，在院期間，增加宣教材料，統一宣教內容，在走廊及病房放置宣傳單以便隨時翻閱，責任護士加強胰島素相關知識宣教，使用胰島素患者盡量安排在同一間病房，增加同伴交流；出院后，參加本科每月舉辦的糖尿病健康教育學習班，同時責任護士及時進行電話隨訪，了解患者胰島素使用情況，并給予指導。

1.2.8.2 加強胰島素注射操作培訓，做到操作規范化 規范胰島素注射操作流程，并組織胰島素注射操作比賽，在糖尿病健康教育學習班進行現場示教。針對胰島素抽吸問題，自創胰島素抽吸口訣(胰島素抽吸需準確，選擇材料是關鍵，專用空針來實現，單位劑量勿換算，注入藥液輕晃蕩，混勻作用更明顯，藥液注畢簽全名，切勿遺忘或重復，降糖工作重細節，力為降糖做貢獻)，貼于護士治療室中，使護士抬頭就能看見口訣，準確添加胰島素。根據2011版《中國糖尿病藥物注射技術指南》建議：清晨胰島素注射腹部，中午注射手臂，下午注射大腿，晚上注射臀部[9]，自制了胰島素注射輪換表，規范胰島素注射部位輪換教育流程。在工作中，責任組長和護士長加強督查，進一步規范胰島素的注射。

1.2.8.3 加強胰島素專用空針管理 改善前，全院在添加胰島素時均使用1 mL的空針，通過單位換算來抽吸胰島素，造成胰島素抽吸不準確(如抽5單位胰島素，需抽0.125 mL，護士沒辦法準確)。為了改善這現象，本科與后勤各部門溝通協調，提交胰島素專用空針申請表，申領了專用空針，該空針以胰島素單位為刻度，使胰島素抽吸更準確，護士操作更方便，提高了護士的工作效率。

1.2.8.4 加強胰島素注射針頭的管理 有研究發現，僅使用4次就更換針頭者出現腹部異常的比例就達到了23.80%，而使用14次更換針頭者出現腹部異常的比例達到了57.89%[10]。加強針頭未一用一換警示教育，告知患者針頭重復使用，不僅會增加疼痛和感染，還會造成注射劑量不準確，影響血糖達標，引起皮下脂肪增生，甚至還會出現斷針現象。鼓勵患者針頭一次性使用，針對經濟條件差的患者，本科聯系廠家，使用胰島素包裝盒換針頭，減輕患者經濟壓力。另外，也與醫保中心溝通，能否將針頭納入醫保報銷范圍。

1.2.8.5 加強漏注射胰島素的管理 制作溫馨提示卡(您還有治療未完成，請回病房后與護士聯系，電話)，并摸索溫馨提示卡放置的位置，將床頭提示卡放于床單位正中和懸掛于輸液架上，更醒目，患者檢查或外出回病房后，首先映入眼簾的溫馨提示卡，提醒患者及時找護士注射胰島素，這大大加強了溫馨提示卡的作用。嚴格限制糖尿病患者的請假制度，保證護士能親自注射胰島素。建立胰島素注射備忘表，如本次胰島素未注射，當班護士向下一班護士交班并在備忘表中注明未執行原因，下一班護士則根據原因提醒患者完成此次胰島素注射。

1.3 統計學處理 采用SPSS18.0統計軟件進行分析，計數資料以率表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 運用QCC前后胰島素使用錯誤發生率的比較 QCC活動前后，本科室胰島素使用錯誤發生率由改善前的14.69%(113/769)降至改善后的3.20%(22/687)，差異有統計學意義(χ2=56.965，P<0.05)。見表1。

2.2 無形成果 品管圈是一種自下而上、自主和人性化的管理方法。對此次問題的改進，是全體圈員共同努力的結果。通過自制評分表在活動前、后對圈員綜合能力進行調查，內容包括解決問題的能力、個人素質修養、溝通協調能力、責任心、自信心、團隊精神、工作積極性和QCC手法的應用8項，每項每人最高10分，最低1分。結果顯示，通過本次品管圈活動，圈員8項能力均較之前有所提高，尤其是自信心與QCC手法的應用，見圖1。

表1 QCC活動前后胰島素使用錯誤發生率比較[n(%)]

圖1 開展QCC后無形成果雷達圖

3 討 論

3.1 品管圈活動的作用

3.1.1 品管圈降低了胰島素使用錯誤發生率 開展品管圈活動后，胰島素使用錯誤發生率由改善前的14.69%下降到改善后的3.20%(P<0.05)，能明顯地降低胰島素使用錯誤的發生率，避免了胰島素使用不規范產生的相關風險，并減輕護士的工作壓力，提高患者對醫護的信任感，提升醫護工作的成就感，促使醫療服務質量的持續改進。

3.1.2 提升圈員的綜合能力 品管圈活動是通過團隊合作，全體圈員通過協商擬定對策，自己實施運行，達到預期效果，QCC活動為圈員提供了一個展現自我，超越自我，實現工作價值的平臺，激發了圈員的主觀能動性，增強了團隊凝聚力。由于首次開展品管圈，圈員體驗到從不懂到熟練運用品管圈圈手法的過程，圈員掌握了查閱文獻，繪制柏拉圖、魚骨圖等技能，整個過程提高了圈員自主學習意識、創新意識、科研意識等。在本次品管圈活動的實施過程中，取得了設備科和各臨床科室的合作和支持，讓圈員們充分意識到團隊協作的重要性。成員主動參與品管圈活動，調動了工作積極性，質量意識明顯提高。為科室進一步推動品管圈活動的開展奠定了基礎，為其他科室開展品管圈活動具有指導意義。

3.2 存在的問題及努力方向

3.2.1 胰島素針頭一次性使用有待進一步解決 此次活動顯示，為了解決臨床中使用胰島素器材不規范這一問題，本科申購了胰島素專業空針，基本解決了靜脈抽吸胰島素的問題，現在使用專業空針抽吸胰島素，更準確，更方便。但是皮下注射針頭一次性使用這一問題并沒有完全解決，經過護士的各種宣教，經濟條件好，文化程度高，年輕的患者對注射針頭開始一次性使用，而有一部分經濟條件不好、年老的患者依從性較差，認為反復使用幾次也不會造成不良后果。針對這一問題，本科繼續加大了宣教力度，利用圖片、案例進行警示教育，住院期間，護士為患者注射胰島素時針頭必須一次性使用，但是患者出院后能否真正做到針頭一次性使用還有待進一步調查。在今后的工作中，還要通過個性化的教育提高患者對重復使用一次性胰島素針頭危害的認識，從而引起患者行為上的改變，也呼吁胰島素針頭納入醫保報銷范圍，從源頭解決一次性使用針頭問題。

3.2.2 推動全院胰島素使用的規范 本次品管圈活動在本科取得了良好的效果，本院屬于腫瘤專科醫院，腫瘤合并糖尿病的患者也日漸增多[11-12]，下一步計劃將實施有效的措施進行全院推廣，降低全院胰島素使用錯誤率，從而更好、更有效地服務于糖尿病患者。在以后的QCC活動中，將會運用QQ網絡圈會及微信網絡圈會等創新形式，提高圈員的工作效率和積極性，增高圈員的參與度。并建議醫院建立獎勵及培訓制度，多組織品管圈的培訓及交流匯報活動，將品管圈活動持續有效地推廣。

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10.3969/j.issn.1672-9455.2015.20.049

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1672-9455(2015)20-3092-03

2015-04-15

2015-06-20)

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