骨髓細(xì)胞學(xué)、鐵染色及血清鐵蛋白聯(lián)合檢查對不明原因貧血的診斷價(jià)值

侯 霞，鄧德耀，田維娟，朱麗紅

(云南省第二人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，昆明 650021)

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·臨床探討·

骨髓細(xì)胞學(xué)、鐵染色及血清鐵蛋白聯(lián)合檢查對不明原因貧血的診斷價(jià)值

侯 霞，鄧德耀，田維娟，朱麗紅

(云南省第二人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，昆明 650021)

目的 分析骨髓細(xì)胞學(xué)聯(lián)合骨髓鐵染色和血清鐵蛋白檢查結(jié)果對不明原因貧血患者診斷和鑒別診斷的意義。方法 回顧性分析215例不明原因貧血患者骨髓細(xì)胞學(xué)檢查及骨髓鐵染色、血清鐵蛋白檢測結(jié)果。結(jié)果 通過聯(lián)合檢查，有160例患者(74.4%)明確貧血的原因，其中缺鐵性貧血98例(45.58%)，巨細(xì)胞性貧血15例(6.98%)，溶血性貧血10例(4.65%)，急性白血病6例(2.79%)，慢性病性貧血18例(8.37%)，珠蛋白生成障礙性貧血3例(1.39%)，淋巴瘤5例(2.33%)，骨髓增生異常綜合征(MDS)5例(2.33%)，另外55例(25.6%)貧血的原因不能明確。結(jié)論 對于不明原因的貧血患者進(jìn)行骨髓細(xì)胞學(xué)檢查是必要的，同時進(jìn)行骨髓鐵染色及血清鐵蛋白檢測，在確定貧血類型和對癥治療上有非常重要的作用，可對大部分不明原因貧血的患者明確診斷和鑒別診斷。

貧血; 骨髓細(xì)胞學(xué); 骨髓鐵染色; 血清鐵蛋白

貧血是癥狀，不是一種病，它可以發(fā)生于許多種疾病，可涉及內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科的多種疾病。對于任何貧血患者的診斷，首要的問題是要找出貧血的原因，然后是糾正或治療引起貧血的基本疾病[1]。骨髓細(xì)胞學(xué)檢查能直接檢測細(xì)胞的病理學(xué)變化，對于明確貧血病因具有重要的臨床價(jià)值，而鐵代謝指標(biāo)又可以輔助鑒別貧血的類型。本文回顧性分析了215例因貧血原因待查患者的骨髓檢查結(jié)果，以探討骨髓細(xì)胞學(xué)、骨髓鐵染色和血清鐵蛋白聯(lián)合檢查的結(jié)果對貧血患者診斷和鑒別診斷的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月至2014年2月因貧血原因待查的215例在本院檢查的門診及住院患者，其中男77例(占35.8%)，女138例(占64.2%)，年齡10～87歲。所有患者接受骨髓細(xì)胞學(xué)檢查、骨髓鐵染色及血清鐵蛋白檢查。

1.2 方法

1.2.1 骨髓細(xì)胞學(xué)檢查 骨髓檢查選擇髂后、髂前或胸骨，采用局部麻醉的方法，嚴(yán)格無菌操作下進(jìn)行骨髓穿刺，取少量骨髓制成涂片。骨髓涂片行瑞吉氏染色后，分類計(jì)數(shù)200個有核細(xì)胞。

1.2.2 骨髓鐵染色 選擇含骨髓小粒較多的骨髓涂片作鐵染色，用20%的酸性亞鐵氰化鉀液染色45 min，流水沖洗后復(fù)染、晾干。顯微鏡油鏡下觀察骨髓小粒內(nèi)的鐵粒及計(jì)數(shù)100個中、晚幼紅細(xì)胞，計(jì)算鐵粒幼紅細(xì)胞的百分比。

1.2.3 血清鐵蛋白檢測 采用羅氏2010全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及配套試劑，儀器嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)操作程序操作，定期維護(hù)、保養(yǎng)，每天開機(jī)均進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控檢測，保證儀器正常運(yùn)行。

1.3 結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 骨髓細(xì)胞學(xué)檢查診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照張之南、沈悌主編《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》第3版[2]。貧血指循環(huán)血液中單位體積的紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白濃度和紅細(xì)胞容積低于正常范圍下限。以血紅蛋白濃度作為貧血指標(biāo)：成年男性血紅蛋白低于120 g/L，成年女性(非妊娠)血紅蛋白低于110 g/L，孕婦血紅蛋白小于100 g/L。

1.3.2 骨髓鐵染色 細(xì)胞內(nèi)外鐵結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)參照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第3版[3]。細(xì)胞外鐵分級：-為無藍(lán)色鐵粒；1+為有少量鐵粒或偶見小珠；2+為有較多鐵粒或小珠；3+為有很多鐵粒、小珠和少數(shù)小塊狀；4+為有極多鐵粒、小珠，并有許多小塊。細(xì)胞內(nèi)鐵：計(jì)數(shù)100個有核紅細(xì)胞，記錄細(xì)胞質(zhì)中含有藍(lán)色鐵粒細(xì)胞(鐵粒幼紅細(xì)胞)的百分率。環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞指幼紅細(xì)胞含鐵粒大于6繞核徑2/3 以上者。

1.3.3 血清鐵蛋白正常參考值：男性為32.0～501.0 ng/mL；女性為5.0～223.5 ng/mL。

2 結(jié) 果

2.1 不同貧血患者骨髓細(xì)胞內(nèi)外鐵測定結(jié)果 215例貧血患者中缺鐵性貧血98例(45.58%)，其細(xì)胞內(nèi)外鐵均減低。慢性病性貧血18例(8.37%)，細(xì)胞內(nèi)鐵減低，細(xì)胞外鐵增高。珠蛋白生成障礙性貧血3例(1.39%)，其細(xì)胞內(nèi)外鐵均正常。巨細(xì)胞性貧血15例(6.98%)，溶血性貧血10例(4.65%)，急性白血病6例(2.79%)，淋巴瘤5例(2.33%)，骨髓增生異常綜合征(MDS)5例(2.33%)，其細(xì)胞內(nèi)鐵均增高，細(xì)胞外鐵為2+～4+。另外55例(25.58%)貧血的原因不能明確，細(xì)胞內(nèi)鐵正常，細(xì)胞外鐵多為1+～2+。見表1。

表1 不同貧血患者骨髓細(xì)胞內(nèi)外鐵測定結(jié)果

2.2 血清鐵蛋白與骨髓鐵染色關(guān)系 215例貧血患者骨髓細(xì)胞內(nèi)外鐵及血清鐵蛋白水平，采用Spearman的等級相關(guān)分析，可認(rèn)為血清鐵蛋白與骨髓細(xì)胞內(nèi)鐵、骨髓細(xì)胞外鐵存在正相關(guān)關(guān)系(P<0.05)，215例貧血患者骨髓細(xì)胞內(nèi)外鐵隨血清鐵蛋白水平的增加而增加。見表2。

表2 血清鐵蛋白與骨髓鐵染色關(guān)系

注：采用Spearman等級相關(guān)分析，*P>0.05，**P<0.05，可認(rèn)為血清鐵蛋白與骨髓細(xì)胞外鐵和細(xì)胞內(nèi)鐵均呈正相關(guān)。

3 討 論

本文回顧性分析215例貧血患者，其男、女患病率分別為35.8%、64.2%。由表1可見，通過骨髓細(xì)胞學(xué)檢查及鐵染色聯(lián)合檢查，有160例患者(74.4%)明確貧血的原因，其中缺鐵性貧血最常見，有98例(45.58%)，其他的有巨細(xì)胞性貧血15例(6.98%)，溶血性貧血10例(4.65%)，急性白血病6例(2.79%)，慢性病性貧血18例(8.37%)，珠蛋白生成障礙性貧血3例(1.39%)，淋巴瘤5例(2.33%)，MDS 5例(2.33%)，另外55例(25.58%)貧血的原因不能明確。

215例貧血患者骨髓細(xì)胞學(xué)檢查按紅細(xì)胞的形態(tài)改變分類，其中小細(xì)胞低色素性貧血的有119例；大細(xì)胞性貧血的有32例；正細(xì)胞性貧血的有64例。此種分類較粗糙，因?yàn)槎喾N疾病引起的貧血，在骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)上有類似的改變，不能明確貧血病因。此時結(jié)合骨髓鐵染色可進(jìn)一步做出鑒別診斷，明確貧血的病因。骨髓鐵染色是評判體內(nèi)鐵缺乏的金標(biāo)準(zhǔn)，也是評估鐵利用障礙的最佳辦法，并可明確是缺鐵性、非缺鐵性還是鐵利用障礙性、鐵代謝反常性貧血[4]。

對215例貧血患者的結(jié)果分析，以小細(xì)胞低色素性貧血最常見。而小細(xì)胞低色素性貧血可見于缺鐵性貧血，也可見于一些非缺鐵性貧血如地中海貧血、鐵粒幼細(xì)胞貧血、慢性病性貧血等的骨髓細(xì)胞形態(tài)改變，此時就需要依靠鐵染色進(jìn)一步鑒別診斷。本文中119例小細(xì)胞低色素性貧血患者中有97例骨髓細(xì)胞內(nèi)外鐵陰性、1例骨髓細(xì)胞內(nèi)外鐵明顯減少，同時做血清鐵蛋白檢測，其中97例血清鐵蛋白小于14 μg/L,另外1例血清鐵蛋白為18 μg/L，低于診斷標(biāo)準(zhǔn)。因此可以判診斷這98例小細(xì)胞低色素性貧血患者為缺鐵性貧血。另有18例骨髓細(xì)胞外鐵為2+～3+，骨髓細(xì)胞內(nèi)鐵明顯減低，并有相應(yīng)的慢性疾病，因此可以判定為慢性病性貧血。有3例骨髓細(xì)胞外鐵2+～3+，骨髓細(xì)胞內(nèi)鐵正常，骨髓中易見靶形紅細(xì)胞，提示臨床考慮珠蛋白生成障礙性貧血，最后臨床結(jié)合相關(guān)檢查確診為珠蛋白生成障礙性貧血。

大細(xì)胞性貧血常見的疾病有巨幼細(xì)胞性貧血和MDS，兩種疾病骨髓細(xì)胞形態(tài)改變有相似的地方，其鐵染色內(nèi)外鐵均增加，此時需仔細(xì)分別。在本次分析的32例大細(xì)胞性貧血中有2例患者，細(xì)胞外鐵增高，且可見大量的環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞，結(jié)合骨髓細(xì)胞學(xué)診斷為MDS的一個類型伴環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞難治性貧血(MDS-RARS)。

正細(xì)胞性貧血64例中，溶血性貧血有10例，顯示骨髓細(xì)胞內(nèi)外鐵均增加。是由于骨髓紅系細(xì)胞增生紊亂，紅細(xì)胞系統(tǒng)增生與破壞加速，鐵蛋白增高導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)外鐵增加。有11例因骨髓細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)原始、幼稚明顯增高而直接做出診斷，急性白血病6例(2.79%)，淋巴瘤5例(2.33%)。其內(nèi)外鐵升高，血清鐵蛋白大于500 μg/L，這主要是由于白血病細(xì)胞生成異常，合成和釋放鐵蛋白增加，鐵利用障礙，從而造成鐵在體內(nèi)大量堆積所致[5]。

臨床上，有些疾病的骨髓象盡管無特征性改變僅靠骨髓細(xì)胞學(xué)的檢查不能確定其病因，對臨床不能提供確診的依據(jù)。本文中有55例(25.58%)無法確定貧血病因的患者，且鐵染色在正常范圍內(nèi)。通過骨髓細(xì)胞學(xué)檢查，可以排除血液方面的疾病，為進(jìn)一步檢查提供參考，提供另一種途徑查找病因[6]。

由表2可見，血清鐵蛋白與鐵染色的結(jié)果呈高度正相關(guān)關(guān)系，骨髓細(xì)胞內(nèi)外鐵隨血清鐵蛋白水平的增加而增加。這一結(jié)果可以在骨髓涂片上無足夠骨髓小粒，無法對儲存鐵的含量進(jìn)行正確的判斷時，以及觀察療效時應(yīng)用。但應(yīng)注意血清鐵蛋白是急性時相反應(yīng)蛋白，應(yīng)在排除肝臟疾病、感染、炎癥、惡性腫瘤、妊娠等情況之外進(jìn)行檢驗(yàn)[7]。

由于與貧血有關(guān)的疾病十分廣泛，在診斷過程中不易一步做出結(jié)論，通過對以上病例的分析得出，可根據(jù)骨髓細(xì)胞形態(tài)改變對貧血進(jìn)行初步分類，結(jié)合鐵染色及血清鐵蛋白，了解鐵代謝的異常，縮小貧血病因的可能性范圍，及時為臨床提供診斷依據(jù)，提高骨髓檢查的準(zhǔn)確性。所以對于不明原因的貧血患者進(jìn)行骨髓細(xì)胞學(xué)聯(lián)合骨髓鐵染色及血清鐵蛋白檢測，在確定原發(fā)性病因、確診貧血類型和提供對癥治療上有非常重要的作用，適合臨床的應(yīng)用和推廣。

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