產(chǎn)科急性大出血患者成分輸血的療效及策略研究

周春浪，袁茜茜，韋小芬，覃碧靜，曾德理

(廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院輸血科，南寧 530003)

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·臨床探討·

產(chǎn)科急性大出血患者成分輸血的療效及策略研究

周春浪，袁茜茜，韋小芬，覃碧靜，曾德理△

(廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院輸血科，南寧 530003)

目的 探討產(chǎn)科急性大出血患者成分輸血療效及策略。方法 回顧性分析該院2011～2014年62例產(chǎn)后24 h內(nèi)出血量≥2 000 mL，輸注紅細(xì)胞≥10 U的產(chǎn)科出血患者成分輸血的方法及療效。結(jié)果 62例患者共輸注紅細(xì)胞懸液1 022 U、新鮮冰凍血漿1 441 U(100 mL為1 U)、冷沉淀435 U、機(jī)采血小板35個(gè)治療量(1個(gè)治療量相當(dāng)于10 U濃縮血小板)，其比例約為1∶1.41∶0.43∶0.34。患者在輸血中(多次檢測(cè)均值)與輸血前比較，凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，纖維蛋白原(FIB)、血紅蛋白(Hb)、紅細(xì)胞比容(HCT)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。成分輸血2～6 h后PT、APTT、TT與輸血前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，HCT、Hb、PLT仍較輸血前低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但均值已達(dá)到正常值范圍。全部患者在及時(shí)合理成分輸血后均搶救成功。結(jié)論 對(duì)產(chǎn)科急性大出血患者加強(qiáng)凝血指標(biāo)檢測(cè)，根據(jù)缺什么補(bǔ)什么的原則選用相應(yīng)的血液成分輸注效果較好。

大量輸血； 成分輸血； 合理輸血

成分輸血目前仍是搶救大出血患者不可缺少的手段，產(chǎn)后大出血(胎兒娩出后24 h內(nèi)陰道流血超過1 500 mL者[1]),為產(chǎn)科常見嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)病率占分娩總數(shù)的2%～3%[2]，是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的首要原因[3]。大出血常引起凝血功能障礙、低血容量性休克并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC),DIC 發(fā)展迅速、病情兇險(xiǎn),若不及時(shí)診斷和治療，病死率極高。目前大出血患者大量成分輸血模式?jīng)]有統(tǒng)一的規(guī)定，現(xiàn)將62例產(chǎn)后大出血患者在缺什么補(bǔ)什么的原則下選用相應(yīng)的血液成分輸注搶救成功的案例報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011～2014年本院產(chǎn)科或外院轉(zhuǎn)入的產(chǎn)后大出血患者，輸注紅細(xì)胞≥10 U的產(chǎn)婦，其中中央性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)后19例，雙胎先兆早產(chǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)后10例，死胎8例，足月順產(chǎn)10例，足月剖宮產(chǎn)術(shù)后9例，中孕胎兒畸形引產(chǎn)術(shù)2例，植入性胎盤子宮切除術(shù)4例，年齡26～39歲，平均31.43歲，失血量為2 000～9 500 mL，平均3 625 mL。

1.2 儀器與試劑 血紅蛋白(Hb)、紅細(xì)胞比容(HCT)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)檢測(cè)采用美國(guó)Beckman LH750型全自動(dòng)血液分析儀檢測(cè)及其配套試劑；凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)、纖維蛋白原(FIB)檢測(cè)采用美國(guó)Instrumentation Laboratory ACLTOP700型全自動(dòng)凝血分析儀檢測(cè)及其配套試劑。

1.3 血液制品制備 所用紅細(xì)胞懸液、血漿、血小板和冷沉淀均由廣西南寧中心血站按衛(wèi)生部頒發(fā)的血液成分制備規(guī)程制備提供。本科經(jīng)鹽水介質(zhì)及微柱凝膠法或驟凝胺法配血相合后輸注，輸注過程順利，無不良反應(yīng)。

1.4 治療方法 急性大出血患者先用林格溶液擴(kuò)容，積極查找病因去除病因，補(bǔ)充血容量，根據(jù)患者出血情況及凝血4項(xiàng)指標(biāo)、血常規(guī)等有針對(duì)性補(bǔ)充紅細(xì)胞懸液、血漿、冷沉淀、血小板等成分血。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用PEMS 3.1軟件包對(duì)計(jì)量資料中位數(shù)進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

62例患者共輸注紅細(xì)胞懸液1 022 U，平均16.48 U，新鮮冰凍血漿1 441 U(1 00 mL為1 U)，平均為23.24 U，冷沉淀435 U，平均7.02 U，機(jī)采血小板35個(gè)治療量(1個(gè)治療量相當(dāng)于10 U濃縮血小板)，平均0.56個(gè)治療量。見表1～2。

表1 62例患者各項(xiàng)指標(biāo)在輸血中、輸血后與輸血前的比較±s)

表2 62例大出血患者成分輸血情況

注：各血液成分的輸注量以范圍(中位數(shù))表示。-表示未輸注該種成分。

3 討 論

3.1 血液保存期的變化 血液是機(jī)體的重要組成部分，發(fā)揮著多種生理功能，是由其組成血液的各種成分來實(shí)現(xiàn)的，輸血的目的是盡可能地發(fā)揮血液的治療功效。全血的保存溫度(2～6 ℃)及保存液是針對(duì)紅細(xì)胞設(shè)計(jì)的，只對(duì)紅細(xì)胞起保存作用，其他有療效的成分都未在其最佳環(huán)境下進(jìn)行保存，故很快會(huì)喪失其應(yīng)有的生理功能，隨著保存時(shí)間的延長(zhǎng)，血液中一些有效成分逐漸減少,功能逐漸降低，而一些有害成分會(huì)逐漸增加。如白細(xì)胞壽命只有5 d，血小板在24 h內(nèi)至少有50%喪失功能，48 h更明顯，72 h后其形態(tài)雖然正常，但已失去止血功能。因此全血保存在4 ℃超過24 h后僅含有少量的有功能活性的血小板和穩(wěn)定的凝血因子(因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ)及纖維蛋白原。不穩(wěn)定性凝血因子Ⅴ和Ⅷ隨時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸降低，而因子Ⅷ保存24 h后活性喪失可達(dá)50%，因子Ⅴ保存3～5 d也喪失50%。所以4 ℃保存5 d的全血，其基本成分是紅細(xì)胞和血漿蛋白，因此成了“全血不全”。成分輸血是根據(jù)血液成分比例的不同，采用血液分離技術(shù)將新鮮血液進(jìn)行快速分離，分出各種不同的有效成分并根據(jù)各自的性質(zhì)保存，依據(jù)患者的需要選用一種或幾種血液成分輸注，稱為成分輸血。成分血濃度高、療效好、容量少、不良反應(yīng)少、應(yīng)用靈活，已被臨床認(rèn)可。

3．2 急性大出血患者主要應(yīng)用的血液成分 (1)紅細(xì)胞制劑，在2～6 ℃保存21～35 d，用于改善貧血，增強(qiáng)運(yùn)氧能力，紅細(xì)胞還通過血小板邊緣化促成止血。(2)新鮮冰凍血漿和冷沉淀于采血后6 h內(nèi)分離，主要用于補(bǔ)充凝血因子，糾正凝血功能障礙，在-20 ℃下可保存1年。新鮮冰凍血漿含有全部凝血因子，冷沉淀含有豐富的凝血因子Ⅷ 和纖維蛋白原和纖維結(jié)合蛋白，以及Ⅸ、Ⅺ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ 等多種凝血因子，在凝血機(jī)制中起重要作用，其中富含有的纖維結(jié)合蛋白是一種黏性糖蛋白，具有促進(jìn)纖維蛋白交聯(lián)、紅細(xì)胞黏著、上皮細(xì)胞移行、修復(fù)和分化的作用，可促進(jìn)手術(shù)創(chuàng)面損傷的肉芽組織增生，加快傷口愈合，同時(shí)可作為一種“趨化因子”，提高炎區(qū)的白細(xì)胞活性，增強(qiáng)單核-巨噬細(xì)胞吞噬功能，具有抑菌、抗感染等作用[4]，使用時(shí)在37 ℃水浴箱內(nèi)溶解，溶解后立即輸注，可迅速達(dá)到止血功效。(3)血小板制劑在22 ℃水平振蕩下保存，機(jī)采血小板保存5 d，其主要是通過黏附、聚集、釋放，以及促凝活性等作用，在止血凝血過程中發(fā)揮重要的作用。

3.3 成分輸血的策略及療效 急性大出血大量輸血目前基本上是成分輸血，但成分輸血方法文獻(xiàn)報(bào)道不一，本院成分輸血的方法主要是根據(jù)缺什么補(bǔ)什么，在積極治療原發(fā)病和補(bǔ)充晶體液的基礎(chǔ)上，根據(jù)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果選用1種或幾種血液成分輸注。具體是當(dāng)失血量大于1 000 mL，Hb<70 g/L，同時(shí)伴有臨床出血表現(xiàn)時(shí)，輸注紅細(xì)胞懸液；當(dāng)PLT<50×109/L時(shí)輸注血小板，當(dāng)患者PT、APTT超過正常對(duì)照值1.5倍時(shí),就應(yīng)輸新鮮冰凍血漿，一般認(rèn)為，當(dāng)輸注劑量為15～20 mL/kg時(shí)，多數(shù)凝血因子水平上升25%～50%[5-6],FIB<0.8 g/L[7]，應(yīng)輸注冷沉淀。曹叢雪等[8]認(rèn)為成分血輸注目標(biāo)為Hb≥85 g/L，PLT≥50×109/L，PT、APTT低于正常對(duì)照值1.5倍，F(xiàn)IB≥0.8 g/L。大量出血患者丟失的是全血，但它會(huì)有一個(gè)生理性的代償過程，血漿和其他血液成分在機(jī)體失血后血管周圍的間質(zhì)液會(huì)立即透過毛細(xì)血管壁進(jìn)入毛細(xì)血管，而丟失的紅細(xì)胞短時(shí)間內(nèi)難以恢復(fù)，故大出血大量輸血患者應(yīng)以輸注紅細(xì)胞為主[9-10]。

本研究根據(jù)缺什么補(bǔ)什么的原則，加強(qiáng)凝血指標(biāo)監(jiān)測(cè)，對(duì)出血量較多、有凝血異常患者，約每小時(shí)檢測(cè)凝血功能及血常規(guī)1次，無明顯凝血異常的2～4 h檢測(cè)1次，及時(shí)調(diào)整血液成分輸注，結(jié)果本組患者主要是輸注新鮮冰凍血漿(平均23.24 U)和紅細(xì)胞(平均16.48 U)，其次是冷沉淀和血小板，血漿與紅細(xì)胞比例約為1.41∶1，與賴國(guó)忠等[10]報(bào)道的不同。本研究中，患者在輸血中Hb維持在(83.350 0±25.235 0)g/L,PT、APTT、TT凝血指標(biāo)相對(duì)平穩(wěn)；FIB、Hb、HCT、PLT較術(shù)前(輸血前)低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，成分輸血后4～6 h，Hb維持在(89.564 3±15.486 2)g/L，凝血指標(biāo)基本恢復(fù)到正常范圍，見表1。大出血患者在大量丟失紅細(xì)胞的同時(shí)也丟失了大量的凝血因子，因此本研究中紅細(xì)胞和血漿基本上是一前一后輸注的，且血漿較紅細(xì)胞輸注量大，約為1.41∶1，與較多文獻(xiàn)報(bào)道有出入，由于大量輸血輸液，易發(fā)生稀釋性凝血因子、血小板減少[11-12]；并發(fā)DIC時(shí)，微血管發(fā)生廣泛凝血，形成微血栓，使血小板發(fā)生功能障礙及進(jìn)行性下降，凝血因子也極度消耗，PT、APTT、TT明顯延長(zhǎng)，F(xiàn)IB明顯降低，特別是產(chǎn)科DIC多數(shù)被發(fā)現(xiàn)時(shí)已消耗了大量的凝血因子及血小板，進(jìn)入低凝期。本研究中有32例臨床診斷為DIC，27例手術(shù)前或手術(shù)中有較明顯的凝血功能異常出現(xiàn)，其中有10例凝血4項(xiàng)指標(biāo)出現(xiàn)極度異常，PT>120 s、APTT>180 s、FIB<0.5 g/L、TT>120 s,15例PLT由正常值變?yōu)榈陀?0×109/L，全部患者據(jù)凝血指標(biāo)合理選用血液成分輸注后均逐漸恢復(fù)。關(guān)于成分輸血的比例問題劉芬等[13]認(rèn)為大出血患者為了不陷入出血輸血惡性循環(huán)，一開始輸血時(shí)紅細(xì)胞、血漿、血小板即按1∶1∶1比例輸注，即每10 U紅細(xì)胞配1 000 mL新鮮冰凍血漿，10 U濃縮血小板。但因血液成分的寶貴、稀缺，一開始即按一定比例配備，有一定的困難和成本加大，不容易做到。本研究中成分輸血沒有規(guī)定比例，主要是缺什么補(bǔ)什么，結(jié)果 46.77%(29/62)的患者輸注紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿即可達(dá)到止血,患者出血在2 000～4 000 mL，平均2 717.33 mL；33.87%(21/62)患者輸注紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿、冷沉淀、血小板，患者出血量在3 000～9 500 mL，平均為527.27 mL；11.29%(7/62)患者輸注紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿、血小板，患者出血量2 000～6 270 mL，平均為339.57 mL；8.06%(5/62)患者輸注紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿、冷沉淀。

總之，大出血患者，特別是DIC患者，需要大量成分輸血時(shí)應(yīng)及時(shí)檢測(cè)凝血4項(xiàng)及血常規(guī)，做到缺什么補(bǔ)什么，及時(shí)調(diào)整血液成分輸注搶救效果好。

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10.3969/j.issn.1672-9455.2015.20.056

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