兒童肺炎鏈球菌感染的臨床特征及藥敏結果分析

黃小翠，常 莉，王 泓，王 霞，周 偉，崔亞利

(四川大學華西第二醫院檢驗科，成都 610041)

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·論 著·

兒童肺炎鏈球菌感染的臨床特征及藥敏結果分析

黃小翠，常 莉，王 泓，王 霞，周 偉，崔亞利△

(四川大學華西第二醫院檢驗科，成都 610041)

目的 了解肺炎鏈球菌感染患兒的臨床特征及藥敏結果，為進一步研究臨床肺炎鏈球菌的定植、治療及預防提供依據。方法 回顧性分析2012年1～12月四川大學華西第二醫院172例肺炎鏈球菌感染的臨床及微生物學資料，并以年齡、性別匹配的健康兒童作為對照組，比較2組患兒的炎性反應特征差異。結果 172例患者標本主要來源于痰液(96.5%)，以男性患兒為主(68.0%)，中位年齡為14個月(0～109個月)，11種臨床常用抗生素均出現耐藥現象，其中紅霉素、克林霉素、四環素、復方磺胺甲噁唑等藥物耐藥率均高達90%以上，左氧氟沙星、氯霉素、萬古霉素等敏感性較高。與同年齡組健康體檢兒童相比，肺炎鏈球菌感染患兒均出現程度不一的炎性反應。結論 肺炎鏈球菌感染以3歲以下男性患兒(占80.8%)為主，且急性期炎性反應特征明顯，臨床分離株對大多數抗生素有耐藥現象，甚至已經出現耐萬古霉素的菌株。

肺炎鏈球菌； 感染特征； 藥敏分析； 炎性反應

肺炎鏈球菌是引起細菌性肺炎、腦膜炎和敗血癥的主要致病菌，尤其在嬰幼兒患者中具有較高的致病率及致死率。現有研究表明，全球每年由肺炎鏈球菌感染引起的兒童死亡患兒在7萬至10萬，約占所有1～59個月兒童死亡人數的11%[1-2]。此外，隨著耐藥菌株的不斷出現，肺炎鏈球菌感染的治療也面臨越來越多的問題，其致病機制及預防策略的研究逐漸成為關注的焦點[3-6]。然而，對于兒童患者肺炎鏈球菌的感染特征及感染后患者產生的炎性反應特征的差異的研究則相對較少。本研究旨在通過對四川大學華西第二醫院2012年兒童患者肺炎鏈球菌感染的特征及感染早期患者的炎性反應特征進行研究，為進一步研究肺炎鏈球菌臨床菌株的致病、治療及預防提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1～12月四川大學華西第二醫院診斷為肺炎鏈球菌感染的患兒作為感染組；收集患兒的相關臨床資料，包括人口統計學資料、血細胞計數、C反應蛋白(CRP)及微生物培養等實驗室檢測結果。同時，按照年齡和性別配對，隨機抽取同期來本院進行體檢的健康兒童作為對照組，收集對照組兒童血細胞計數及CRP的檢測結果，比較2組兒童的炎性反應特征之間的差異。

1.2 診斷標準 肺炎鏈球菌感染患者均需符合以下診斷標準之一：(1)有呼吸道感染的臨床表現和肺部影像學改變，痰培養肺炎鏈球菌陽性；(2)有顱內感染的表型，腦脊液培養肺炎鏈球菌陽性；(3)外周血培養肺炎鏈球菌陽性。對照組兒童需符合以下診斷標準：(1)無局部及全身感染的臨床癥狀和體征；(2)無貧血、營養不良等慢性疾病及遺傳、傳染病史；(3)近1周內無藥物服用史。

1.3 微生物學檢測 細菌的分離鑒定以無菌方法采集臨床標本后立即送微生物室進行培養檢測。血液、腦脊液標本置于專門的培養瓶內，用BACT/ALERT 3D-120全自動血培養儀(梅里埃，法國)培養；其余標本按照《全國臨床檢驗操作規程》，直接分區畫線接種于血培養基(BLA)及巧克力培養基(CCH)，置于30 ℃孵箱培養24～48 h。對于培養陽性的標本，挑選可疑菌落利用Optochin敏感試驗及VITEK-32微生物鑒定藥敏分析儀(梅里埃，美國)對分離菌進行鑒定，陽性菌株藥敏試驗直接接種PNEUMO ATB 試劑盒(梅里埃，美國)測定其最小抑菌濃度(MIC)值，利用衛生部提供的標準菌株ATCC 49619進行質量控制。

1.4 白細胞計數、分類及CRP測定 治療前收集2組研究對象的乙二胺四乙酸二鉀(EDTA-K2)抗凝靜脈血，利用Sysmex XE-2100血細胞分析儀(希斯美康，日本)檢測靜脈全血中白細胞分類及計數，QuikRead CRP分析器檢測全血細胞CRP水平。

2 結 果

2.1 一般情況 本研究共納入172例肺炎鏈球菌感染患兒，男117例，女55例，年齡0～109個月，中位年齡為14個月；感染者以小于3歲的嬰幼兒多見，約占80.8%。<12個月的患兒77例(44.8%)，12～36個月62例(36.0%)，<36～60個月24例(14.0%)，>60個月9例(5.2%)。

2.2 病原菌分布 本次納入的172例感染的患兒共分離出肺炎鏈球菌172株，其中有17例患兒表現為雙重感染，除肺炎鏈球菌外還分離到其他病原菌。具體的標本來源為痰液166例(96.5%)，血液2例(1.7%)，腦脊液2例(1.2%)，膿性分泌物1例(0.6%)。

表1 臨床分離肺炎鏈球菌藥敏分析結果[n(%)]

2.3 藥敏分析結果 通過藥敏試驗發現，本研究中分離出的肺炎鏈球菌菌株對萬古霉素、左氧氟沙星、奎奴普丁/達福普汀敏感性較高，分別達到了98.3%、97.1%、94.8%，但均出現了不同程度的耐藥現象，對各種抗生素的敏感性及耐藥率。見表1。

2.4 感染者炎性反應特征 感染組白細胞計數為(10.99±5.36)×109，對照組(7.47±3.35)×109，感染組明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)；感染組中性粒細胞比值、單核細胞比值及CRP水平均較對照組兒童升高[(49.07±19.35)%vs.(43.6±18.14)%、(8.32±3.81)%vs.(5.9±2.7)%、(27.11±47.96)mg/Lvs.(6.3±7.7)mg/L)]，差異有統計學意義(P<0.01)。見圖1。

注：***P<0.01。

圖1 肺炎鏈球菌培養陽性患兒與同年齡組非感染兒童靜脈血白細胞分類計數及C反應蛋白水平分布圖

3 討 論

肺炎鏈球菌病是由肺炎鏈球菌引起的感染性疾病，包括肺炎、腦膜炎、敗血癥、急性中耳炎等惡性疾病，可引發呼吸衰竭、心肌損傷等嚴重后果，甚至導致死亡。肺炎鏈球菌病主要由定植引起，這種現象在兒童中尤其常見，臨床常見同一患者鼻咽部發生多種血清型肺炎鏈球菌同時定植的現象，細菌直接從患者鼻咽部轉移至血液導致菌血癥，引起常見于嬰幼兒肺炎鏈球菌定植的并發癥[7]。

本研究結果顯示，兒童患者臨床分離肺炎鏈球菌陽性菌株標本主要為痰標本，提示臨床菌株在患者鼻咽部定植的現象普遍存在，然而臨床菌株在患者鼻咽部定植的具體機制及清除定植的有效措施仍需進行大量的基礎研究。培養陽性患者中3歲以下患兒比例高達80%以上，提示肺炎鏈球菌作為條件致病菌，更容易侵犯年齡較小的嬰幼兒，推斷可能是由于其免疫系統發育尚不完全所致，然而，是否還存在其他因素的影響仍需進一步的分析研究。

肺炎鏈球菌感染機體是一個較為復雜的過程，需經過黏附、侵襲、繁殖和轉移等步驟才能導致宿主感染，其在鼻咽部黏膜定植是引發侵襲性疾病的前提條件，也是人群中傳播肺炎鏈球菌感染的重要來源，在一定的條件下，肺炎鏈球菌通過其毒力因子的協同作用，逃避宿主早期的免疫應答，從上呼吸道擴散到無菌的下呼吸道并引起肺炎。同時，患者的天然免疫系統對控制病原菌的定植并預防侵襲性疾病具有重要作用，天然免疫系統存在多種模式識別受體(PRRs)，如跨膜的Toll樣受體(TLRs)、胞漿NOD樣受體(NLRs)及DNA感應器等，可識別病原菌，通過征集炎性細胞，如中性粒細胞及單核/巨噬細胞聚集，調控炎性介質的產生，組織感染細胞及附近非感染細胞發生免疫反應，產生炎性介質，如腫瘤壞死因子(TNF-α)、白細胞介素(IL)-1β、IL-L、干擾素(IFN)-α/β、形成細胞(KC)、單核細胞趨化蛋白-1(MCP-1)等，進而刺激核轉錄因子κB抵御病原菌的侵襲[8-9]。

本研究結果顯示，與同年齡健康兒童相比，肺炎鏈球菌感染患者出現了較高水平的白細胞計數、中性粒細胞比值、單核細胞比值及CRP水平，眾所周知，中性粒細胞是宿主抵御細菌感染時重要的一線免疫細胞效應因子，在病原菌侵襲患者早期發揮重要作用，而單核/巨噬細胞系統對病原菌的清除也起重要作用，提示嬰幼兒患者受到肺炎鏈球菌侵襲后也可在一定程度上激發天然免疫反應，抵御病原菌的侵襲；而CRP作為急性時相反應蛋白，在炎性反應中具有積極作用，提示患者對病原菌具有非特異性抵抗力。

盡管肺炎鏈球菌感染在兒童患者中普遍存在，抗生素耐藥乃至交叉耐藥現象的不斷加重使得肺炎鏈球菌感染的治療面臨越來越嚴峻的問題，利用有效的疫苗進行預防成為解決肺炎鏈球菌感染刻不容緩的手段。雖然目前已經有商品化的多糖疫苗及結合疫苗，然而其保護效果均不理想。因此，保護效果更好，針對人群更廣的肺炎鏈球菌疫苗研發可能成為降低人群中肺炎鏈球菌攜帶率及其在人群中傳播的最終措施[10-11]。

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Analysis of clinical characteristics and drug susceptibility test results in children patients with Streptococcus pneumonia infection*

HUANGXiao-cui,CHANGLi,WANGHong,WANGXia，ZHOUWei,CUIYa-li△

(DepartmentofClinicalLaboratory,WestChinaSecondHospital,SichuanUniversity,Chengdu,Sichuan610041,China)

Objective To investigate the clinical characteristics and drug susceptibility test results in the children patients with Streptococcus pneumoniae infections to provide the basis for further study of colonization,treatment and prevention of clinical Streptococcus pneumoniae.Methods The retrospective analysis was carried out on the clinical and microbiological data in 172 children cases of Streptococcus pneumoniae infection in our hospital from January to December 2012.At the same time,the age- and sex- matched healthy children were taken as the control group.the differences of inflammatory responses were compared between the two groups.Results The specimens in 172 patients were mainly derived from sputum(96.5%),the male children patients(68.0%) were predominant.The median of age distribution in all the patients was 14 months(0-109 months).11 kinds of commonly used antibacterial drugs appeared the resistance phenomena,in which the resistance rates of erythromycin,clindamycin,tetracycline,sulfamethoxazole,etc.reached to more than 90%.But some antibacterial drugs showed higher susceptibility,such as levofloxacin,chloramphenicol,vancomycin,etc.Compared with the healthy children undergoing healthy physical examination in the same age group,the children patients with Streptococcus pneumoniae infection presented varying degrees of inflammation responses.Conclusion Clinical Streptococcus pneumoniae infection is dominated by male children under 3 years old(80.8%) with typical acute inflammatory responses characteristics.The clinically isolated Streptococcus pneumoniae strains are resistant against most antibacterial drugs,and even vancomycin-resistant strains appear.

Streptococcus pneumoniae; infection characteristics; drug susceptibility analysis; inflammatory response

國家自然科學基金資助項目(81301399)；四川省衛生廳課題(120262)。

黃小翠，女，檢驗技師，本科，主要從事臨床檢驗工作。△

，E-mail：59387451@qq.com。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.15.002

A

1672-9455(2015)15-2142-03

2015-02-28

2015-04-15)