CT引導下三維后裝治療周圍型非小細胞肺癌肺內轉移灶的療效觀察

向 莉，張振華，龐皓文，楊 波，林 盛，吳敬波

(瀘州醫學院附屬醫院腫瘤科，四川瀘州 646000)

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·臨床探討·

CT引導下三維后裝治療周圍型非小細胞肺癌肺內轉移灶的療效觀察

向 莉，張振華，龐皓文，楊 波，林 盛△，吳敬波

(瀘州醫學院附屬醫院腫瘤科，四川瀘州 646000)

目的 評估三維后裝治療非小細胞肺癌(NSCLC)肺內轉移灶的療效及安全性。方法 選取1例NSCLC術后肺內轉移患者，在CT引導下，采用肺插植放療治療肺內轉移病灶。將CT掃描圖像傳至三維放射治療計劃系統，勾畫靶區及正常組織，并三維重建。計劃驗收滿意后，采用單次劑量為30 Gy后裝放療。結果 患者療效評價達完全緩解，患者插植針植入過程中未出現氣胸、血胸等不適。結論 CT引導下三維后裝治療周圍型NSCLC肺內轉移灶取得滿意的局部控制，操作安全，不良反應小，但需要增加樣本量和延長隨訪時間驗證其臨床實用性。

非小細胞肺癌； 轉移； 后裝

中國是全球范圍內最大的煙草生產國和消費國，而肺癌是最常見的吸煙相關的疾病，非小細胞肺癌(NSCLC)占肺癌的85%[1-2]。外科手術仍是早期NSCLC患者的首選治療手段，但是大約30%的患者術后會出現局部或區域復發，是治療失敗的主要原因之一[3-5]。術后局部復發的病灶如果比較局限，再次手術仍能獲得較長的生存期[6]。由于NSCLC術后肺內孤立轉移的患者存在肺功能低下和病期較晚等原因，僅有少于30%的患者適合再手術，而70%以上的患者只能接受放射治療與化學治療，生存率低于再手術組，因此尋找新的局部補救治療手段具有重要的臨床意義[7]。當予以有效生物劑量(BED)超過100 Gy,局部控制率上升到80%以上[8]。然而，對于常規外照射技術，由于鄰近的正常組織劑量限制，導致無法實現高的腫瘤致死劑量。立體定向放射治療(SBRT)具有快速劑量跌落梯度，可實現高劑量集中于較小的腫瘤區域，但是由于持續的呼吸運動，引起器官運動誤差仍然是需要解決的問題[9]。后裝放療具有對病變提供單次高劑量導致長時間細胞致死的優點，可以縮短治療時間和更好的器官保護，相對于體外放射治療技術，后裝放療可以提供更好的劑量曲線，而且呼吸對靶區的精度和可重復性的影響很小。經皮插植放療用于肺內惡性腫瘤病灶治療，國外的報道已證明其安全性、有效性和可行性[10-12]。國內目前尚無對于NSCLC切除術后肺內孤立性轉移灶的研究，本文旨在評價三維后裝治療NSCLC切除術后肺內孤立性轉移灶的臨床療效和安全性,現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取1例NSCLC(T1N1M0)術后1年出現孤立轉移患者(男性，65歲)進行CT引導下三維后裝放療。患者正電子發射計算機斷層顯像(PET/CT)檢查診斷為肺內孤立性轉移；肺外無病灶；CT引導下經皮肺穿刺活檢病理結果與首次一致；患者拒絕手術切除。

1.2 CT引導下三維后裝放療 本治療方案符合人體試驗倫理學標準及赫爾辛基宣言，并取得倫理委員會的批準及患者知情同意。局部麻醉后，在CT引導下植入插植針，針間距為1.0～1.5 cm。為了避免劃傷胸膜，植入針時一定要小心，避免呼吸，最后CT掃描進行驗證，確認所有的針都在正確的位置。CT掃描層厚為2.5 mm，圖像傳至三維放射治療計劃系統(ONCENTRA)計劃系統。危及器官(OAR)包括肺、心臟、食管和脊髓。靶區勾畫完成后采用三維圖像重建，高劑量率后裝放療使用銥-192放射源。30 Gy(BED=120 Gy)單次劑量覆蓋腫瘤靶區(GTV)90%劑量曲線。因參照立體放射治療經驗，對于靶區體積不擴大以考慮臨床靶區(CTV)，即CTV和GTV概念等同[13]。正常器官及腫瘤靶區計算劑量體積時均轉換為等效生物學劑量。V20是OAR接受大于或等于20 Gy的體積百分比，Dmax為給定體積的最大劑量，Dmean為危及器官的平均劑量，肺平均劑量(MLD)表示照射到雙肺的平均劑量。為了在放療后保護正常器官的功能，可以規定正常組織必須滿足劑量-體積約束條件：(1)脊髓Dmax≤45 Gy；(2)肺的V20和V5分別低于30%和65%；(3)MLD是不超過20 Gy；(4)心臟的V30和V40分別小于40%和30%；(5)食道Dmean≤34 Gy，Dmax≤58 Gy。治療結束后插植針拔出時患者屏住呼吸。患者在充分呼氣時再次行胸部CT，以檢查任何延遲氣胸或血胸。患者留院觀察24 h，同時與調強放療(IMRT)進行模擬劑量學比較。采用IMRT方案時，CTV外擴8 mm，計劃靶區(PTV)在CTV的基礎上頭腳方向外擴1.5 cm，軸向平面外擴1 cm，不超過正常器官邊界。比較2種照射方式下危及器官的劑量。

1.3 化療方案 患者第1天和第8天采用吉西他濱1.25 g/m2靜脈滴注,第2天采用卡鉑350 mg/m2靜脈滴注的方案進行化療。化療周期為21 d。

1.4 并發癥的評估 在插植時或隨后1周內發生的并發癥被定義為圍手術期并發癥。嚴重并發癥定義為危及生命，并需要延長住院時間和緊急醫療救治。輕度的并發癥包括輕度血絲痰、血胸、氣胸等，不需要任何復蘇措施。

1.5 療效和毒性評價標準 依據實體瘤治療療效評價標準(RECIST)評價治療療效。放療的相關性毒性參照放射治療腫瘤組(RTOG)/歐洲組織研究和治療癌癥(EORTC)標準評估急性或晚期不良反應，預期的隨訪期為2年。植入3周后行PET/CT，以后每3個月行胸部CT檢查。

2 結 果

2.1 并發癥及毒性評估 患者已隨訪1年。患者后裝治療結束后復查胸部CT未出現氣胸、血胸等不良反應。患者訴穿刺點疼痛，疼痛分級(VAS評分)為3分，24 h后自行緩解。患者接受了4個周期的吉西他濱+卡鉑化療。化療過程中出現Ⅲ度白細胞下降，予以升白細胞治療恢復正常。隨訪過程中胸部CT未出現放射性肺炎改變。

2.2 療效評估 患者放療后3周復查PET/CT腫瘤體積無明顯變化，但發現部分腫瘤出現壞死，標準攝取值(SUV)由治療前的7.6下降至4.3。治療后3個月復查胸部CT療效評價達完全緩解(CR)，隨訪1年時患者未出現復發及轉移征象。

2.3 劑量學評估 換算為等效生物學劑量進行計算，患者后裝放療GTV的D90為134.3 Gy，D95為120.4 Gy；雙肺V30為5.33%，V20為8.05%，V5為16.20%，MLD為10.2 Gy；食道Dmean為11.7 Gy，Dmax為38.9 Gy；脊髓Dmax為30 Gy；心臟V30和V40均為0.00%。采用調強放療(IMRT)模擬劑量比較時，PTV D90為120.0 Gy，D95為119.0 Gy；雙肺V30為9.10%，V20為14.50%，V5為28.10%，MLD為11.4 Gy；食道Dmean為13.7 Gy，Dmax為63.0 Gy；脊髓Dmax為38.1 Gy；心臟V30和V40也均為0.00%。見表1。

表1 后裝放療與調強放療劑量比較

3 討 論

高劑量放療可以提高肺癌的局部控制率和總生存率，但是肺組織的耐受性限制了對腫瘤照射劑量的提高。放射性肺炎是胸部照射最常見的嚴重并發癥和劑量限制因素，目前尚缺乏有效防護手段，對肺實質的損傷較為嚴重，最終發展為不可逆轉的放射性肺纖維化，一旦發生將會嚴重影響患者生活質量，甚至可成為致死的直接原因[14]。而放射性肺炎與肺的受照體積密切相關。由于組織間放療的劑量梯度可以將高劑量集中在很小的區域，這些劑量限制影響對于近距離放療中幾乎可以忽略不計。基于理論原理，后裝放療優于任何形式的外照射治療。

近年來，CT引導下射頻消融術成為一種不適合手術治療的原發性或轉移性肺腫瘤的新的局部治療手段，但可能出現嚴重肺損傷或者死亡，治療后的病死率可達5.6%[15]。氣胸是常見的并發癥，有28.4%發生氣胸，9.8%患者需要胸腔閉式引流，還包括熱損傷鄰近結構導致穿孔、出血、疼痛等[16]。經皮植入碘-125(I-125)粒子已廣泛用于周圍型腫瘤，但仍存在粒子遷移或關鍵結構(如肺動脈)的高劑量有關的嚴重并發癥。同時存在醫務人員遭受輻射暴露的危險[17]。

NSCLC術后單發轉移的治療應該在患者身體條件允許的條件下首選局部治療，同時輔以全身治療以提高局部控制率。但由于患者首次治療已行肺葉切除，多數肺癌患者合并肺部慢性疾患，再次手術存在一定安全隱患。立體放射治療由于其滿意的劑量分布在肺癌中廣泛使用。但由于持續的呼吸運動引起的器官運動誤差仍可能導致腫瘤脫靶。呼吸門控技術可在一定程度上控制呼吸對腫瘤靶區的影響，能精確勾畫靶區位置，但由于其技術復雜，費用昂貴，目前無法廣泛開展。

最近，已有研究報道了CT引導下后裝放療治療NSCLC取得令人滿意的結果。這一方法已被認為是肺部惡性腫瘤一種新型的、可行的、微創治療方法。因為施源管相對于腫瘤具有恒定的位置，呼吸運動不是CT引導下組織間插植放療的制約因素。雖然這種治療的經驗是相對有限，但它在提高患者局控率，改善患者生存質量有非常大的潛力。

采用CT引導下后裝放療治療NSCLC術后復發患者，該例患者在治療后3周，患者PET/CT顯示腫瘤SUV由7.6下降至4.3，說明單次高劑量的插植放療已引起腫瘤細胞的早期凋亡。治療過程中患者無氣胸、血胸、呼吸困難及心悸等不良反應，治療3個月后療效評價CR，隨訪1年時患者仍達到滿意的局部控制。Sharma等[18]報道其1年局控率為75%，與其使用1根插植針治療4 cm以內的腫瘤導致劑量分布不均有關。根據巴黎系統劑量分布要求對直徑大于1.5 cm的病灶需要使用多針以充分覆蓋，獲得均勻的劑量分布，因此可以確定針間距為1.0～1.5 cm，從而獲得滿意的劑量分布。

CT插植放療在NSCLC術后轉移患者的治療中顯示出不良反應低，局控好的優勢，但由于隨訪時間短，病例數少，因此需要增加樣本量來驗證其臨床實用性。

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國家自然科學基金資助項目(81201682)。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.15.043

A

1672-9455(2015)15-2243-03

2015-02-15

2015-04-10)

△通訊作者，E-mail：lslinsheng@163.com。