腹腔鏡下結腸癌根治術后盆腔自主神經保留的臨床研究

趙 亮，王 靜

(湖北省黃石市中心醫院/湖北理工學院附屬醫院腫瘤外科 435000)

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·論 著·

腹腔鏡下結腸癌根治術后盆腔自主神經保留的臨床研究

趙 亮，王 靜△

(湖北省黃石市中心醫院/湖北理工學院附屬醫院腫瘤外科 435000)

目的 探討腹腔鏡下結腸癌根治術保留盆腔自主神經功能的臨床價值，在保證患者術后生存期的前提下，盡量提高患者的生活質量。方法 選取2011年4月至2014年8月該院收治的腹腔鏡下行結腸癌根治術的男性患者76例，將其分為對照組(37例)和觀察組(39例)。對照組患者給予常規手術；觀察組患者在常規手術的基礎上注意對盆腔自主神經進行分離和保護。對兩組患者排尿功能及性功能進行評價。結果 術后6個月，對照組患者排尿功能達到Ⅰ～Ⅲ級者分別占51.35%、37.84%和10.81%，觀察組Ⅰ級和Ⅱ級者分別占92.31%、7.69%，無Ⅲ級者，觀察組患者排尿功能明顯優于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。對照組患者性功能Ⅰ～Ⅳ級者分別占37.84%、35.14%、13.51%和13.51%，觀察組分別53.85%、33.33%、10.26%和2.56%，觀察組患者性功能明顯優于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。結論 行腹腔鏡下結腸癌根治術，既要保證原發灶徹底切除、充分清掃淋巴結，又要盡可能地保護患者的盆腔內臟神經，兼顧患者的生活質量。

腹腔鏡； 腸癌根治術； 自主神經

結腸癌是發生于結腸黏膜上皮的腫瘤，在環境和遺傳等因素的共同作用下而發病，多見于40～50歲人群[1]。隨著人們飲食結構的改變，其發病率越來越高。手術是治療結腸癌的有效方法，特別是腹腔鏡的應用，具有創傷小、恢復快的特點[2]。但是如何在保證根切手術效果的同時最大限度地保留患者的盆腔自主神經功能，從而避免對患者的排尿和性功能產生不良影響有著重要的意義。本研究通過對39例腹腔鏡下行結腸癌根治術的患者保留盆腔自主神經取得不錯效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年4月至2014年8月本院收治的腹腔鏡下行結腸癌根治術的男性患者76例，隨機分為兩組。對照組37例，觀察組39例。所有患者均在無特殊誘因下大便發生改變，出現便秘、便頻或者血便；行鋇餐檢查見結腸存在變異形態，行病理學檢查明確診斷，且排除良性腫瘤、痙攣等。所有患者在手術前排尿功能及性功能正常。兩組患者在性別、年齡、腫瘤部位等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者取膀胱截石位，建立氣腹，使用腹腔鏡常規探查腹腔內臟，確定腫瘤位置并明確是否存在腹腔內臟器轉移。借助結腸鏡進一步確定腫瘤的位置，分離腸系膜、網膜和側腹膜，分離腸系膜下血管并夾閉。根據腫瘤位置，有利于結腸系膜后切斷腸管，遠近端吻合。

1.2.2 觀察組 手術步驟大致同對照組，但是在手術過程中解剖出下述神經并進行保護。(1)上腹下神經：于骶骨胛水平剪開腹膜，向上顯露腸系膜下動脈，于根部下方2 cm處對脂肪和淋巴組織進行清掃，在直腸上動脈根部切斷并結扎該動脈，對位于腹膜后腹主動脈分叉附近的上腹下叢進行保護；(2)腹下神經：識別梨狀肌，切斷覆蓋于梨狀肌上的盆內筋膜可見勃起神經，沿該神經進入下腹下叢，對側方進行解剖，可見腹下神經，進行保護；(3)骨盆神經叢：兩側腹下神經在到達腹膜返折下方后進入骨盆神經叢右上，分離骨盆神經叢與直腸固有筋膜，顯露骨盆神經叢，切斷并結扎直腸中動脈；(4)盆內臟神經：沿骨盆神經叢向后下剝離，保留自第2～4骶前孔發的盆內臟神經；(5)骨盆神經叢傳出支：位于骨盆神經叢前上角、前緣，可見束狀傳出神經向前進入骶骨膀胱韌帶。

表1 兩組患者基本資料比較

1.3 判斷標準

1.3.1 排尿功能 于術后6周對兩組患者排尿功能進行評價。以患者可以正常進行自主排尿為Ⅰ級；以患者可以自主排尿但有輕度障礙，膀胱殘余尿量小于或等于50 mL為Ⅱ級；以患者不能自主排尿，殘余尿量大于50 mL為Ⅲ級[3]。

1.3.2 性功能 于術后6周對兩組患者性功能進行評價。以患者陰莖可以勃起，性交和射精功能均正常為Ⅰ級；以患者可以勃起和性交，但是不能射精為Ⅱ級；以患者陰莖可以勃起，但是不能性交也不能射精為Ⅲ級；以患者陰莖不能勃起為Ⅳ級[3]。

1.4 統計學處理 采用SPSS13.0軟件進行分析，計數資料以率表示，比較采用χ2檢驗，等級資料采用軼和檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 排尿功能 術后6個月，對照組患者排尿功能達到Ⅰ～Ⅲ級者分別占51.35%、37.84%和10.81%，觀察組Ⅰ級和Ⅱ級者分別占92.31%、7.69%，無Ⅲ級者，觀察組患者排尿功能明顯優于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術后6個月排尿功能[n(%)]

2.2 性功能 對照組組患者性功能Ⅰ～Ⅳ級者分別占37.84%、35.14%、13.51%和13.51%，觀察組分別53.85%、33.33%、10.26%和2.56%，觀察組患者性功能明顯優于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者性功能比較[n(%)]

3 討 論

結腸癌是臨床常見的消化道惡性腫瘤，具有較高的發病率，患者以中老年人居多。手術是治療該病的主要方法，隨著微創技術的不斷發展，腹腔鏡以其損傷小、安全性高在臨床的應用越來越多[4-5]。擴大根治術固然可以很大程度地提高患者的生存率，但是隨著手術范圍的擴大，手術當中也容易對盆腔神經造成損傷，特別是在清掃淋巴結的過程中很容易損傷盆腔神經以及分支，從而嚴重影響患者的生活質量[6]。

切除結腸之后，膀胱失去后方的支撐而發生移位，膀胱頸部梗阻，出現排尿障礙。而腹下神經受到損傷會引起患者儲尿障礙，盆神經損傷則會引起排尿障礙[7]。在相關研究中發現，雙側盆內臟神經均切斷之后，逼尿肌可表現為完全癱瘓。此外骨盆神經叢由盆腔內臟神經中的交感和副交感神經功能組成，由其發出的對各個器官進行具體支配的神經纖維非常細，很容易造成損傷。而手術操作過程中在對局部組織的牽拉以及高頻電刀所發出的熱效應都有可能損傷到神經，即使神經形態完整，但是功能已經不理想[8]。腹下神經位于盆腔中央而且行徑較長，在對主動脈及髂血管周邊淋巴結進行清掃時很容易損傷，從而影響到患者的射精功能[9]。本研究中，對部分患者行保留盆腔自主神經的腹腔鏡下結腸癌根治術并于術后6個月分別對患者的排尿功能和性功能進行評價和統計，結果發現患者的排尿功能Ⅰ級和Ⅱ級者分別占92.31%、7.69%，無Ⅲ級者，而沒有進行盆腔自主神經保留的患者排尿功能Ⅰ～Ⅲ級者分別占51.35%、37.84%和10.81%；保留盆腔自主神經的患者性功能Ⅰ～Ⅳ級者分別占53.85%、33.33%、10.26%和2.56%，而沒有保留盆腔自主神經的患者則分別占37.84%、35.14%、13.51%和13.51%。保留盆腔自主神經對患者的排尿功能和性功能均有積極的保護意義。

在對結腸癌進行切除的同時又要保留盆腔的自主神經，解剖層次清晰，手術視野干凈是手術成功的關鍵。作為醫生應十分熟悉各個神經的分布和走形以及結腸癌常見淋巴轉移的規律。也有人提出可以在手術過程中使用剛果紅、白美藍等物質進行神經染色，從而更為清晰的辨認神經纖維[10]，并提出在對神經周圍的結締組織進行清掃時盡量避免使用高頻電刀，通過這樣的方法更好地保護神經的功能。作者認為在進行手術操作時應堅持生命第一的原則，首先要保證根治的前提，其次盡可能地保護盆腔神經，保留功能。

總之，行腹腔鏡下結腸癌根治術，既要保證原發灶徹底切除、充分清掃淋巴結，又要盡可能地保護患者的盆腔內臟神經，兼顧患者的生活質量。

[1]Feuerlein S,Grimm LJ,Davenport MS,et al.Can the localization of primary colonic tumors be improved by staging CT without specific bowel preparation compared to optical colonoscopy[J].Eur J Radiol,2012,81(10):2538-2542.

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[3]趙沨，施培友．直腸癌TME術中保留盆腔自主神經對男性性功能及排尿功能的影響[J]．中國普外基礎與臨床雜志，2011，18(2)：191-195．

[4]何芳，張光全，李靜．腹腔鏡結腸癌根治術與開腹手術的對比分析[J]．結直腸肛門外科，2013，19(6)：349-351．

[5]任樂華，王世偉．腹腔鏡保留盆腔自主神經直腸癌根治術對性功能影響的臨床研究[J]．中國醫藥指南，2012，4(10)：542-544．

[6]鄭逸川．盆腔自主神經的保留對局部進展期直腸癌患者術后排尿功能及性功能影響的研究[J]．河北醫學，2013，19(10)：1523-1526．

[7]陶飛雪，周圓，潘留久，等．兩種不同放尿方法對留置導尿的胃結腸癌根治術患者膀胱功能的影響[J]．護士進修雜志，2014(11)：973-974．

[8]楊孟選，可妮．直腸癌直腸全系膜切除術中保留盆腔自主神經探討[J]．中國現代醫學雜志，2011，21(34)：4300-4302．

[9]付建成，閻濤，李聰，等．保留盆腔自主神經對男性直腸癌術后排尿功能和性功能的影響[J]．中國綜合臨床，2011，27(8)：865-867．

[10]梁天偉，盧永剛，莫春連，等．基于TME技術的直腸癌根治術中保留植物神經的臨床體會[J]．中國醫藥導報，2011，8(20)：90-92．

Clinical study of postoperative pelvic autonomic nerve preservation in laparoscopic colon cancer radical operation*

ZHAOLiang,WANGJing

(ThirdDepartmentofOncologicalSurgery,PuaiHospital,CentralHospital/AffiliatedhospitalofHubeiPolytechnicUniversity,Huangshi,Hubei435000,China)

Objective To investigate the clinical value of laparoscopic colon radical operation in preserving the pelvic autonomic nerve function for improving the quality of life to the greatest extent under the premise of ensuring the survival period of patients after surgery.Methods 76 patients with laparoscopic colon caner radical operation in our hospital from April 2011 to August 2014 were divided into the control group(37 cases) and the observation group(39 cases).The control group was treated with the conventional surgery,while on the basis of the conventional operation the observation group paid attention to the separation and protection of pelvic autonomic nerve.The urinary function and sexual function were evaluated in the two groups.Results The urinary function class Ⅰ-Ⅲ after postoperative 6 months in the control group accounted for 51.35%,37.84% and 10.81% respectively,while the urinary function class Ⅰ,Ⅱ in the observation group were 92.31% and 7.69% without grade Ⅲ,indicating that the urination function in the observation group was significantly superior to that in the control group,the difference was statistically significant (P<0.05).The sexual function Ⅰ-Ⅳ class in the control group accounted for 37.84%,35.14%,13.51% and 13.51% respectively,in which in the observation group aoouncted for 53.85%,33.33%,10.26% and 2.56% respectively,the observation group was significantly better than the control group in the sexual function,the difference was statistically significant (P<0.05).Conclusion Laparoscopic colon cancer radical operation is necessary to ensure the complete removal of primary tumor and lymph node sufficient excision,but also as far as possible to protect the patient′s pelvic splanchnic nerve and take into account the quality of life of patients.

laparoscopy; colorectal cancer radical operation; autonomic nerve

湖北省黃石市醫藥衛生科研立項項目(2013004)。

趙亮，男，本科，主治醫師，研究方向為腹部腫瘤外科?！?/p>

，E-mail:3074308987@qq.com。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.14.018

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1672-9455(2015)14-2021-02

2015-01-20

2015-03-15)