顱腦損傷的凝血纖溶功能異常與進(jìn)展性顱內(nèi)出血的相關(guān)性研究

劉寶南

(山東省章丘市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 250200)

?

·臨床探討·

顱腦損傷的凝血纖溶功能異常與進(jìn)展性顱內(nèi)出血的相關(guān)性研究

劉寶南

(山東省章丘市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 250200)

目的 探討顱腦損傷患者早期凝血纖溶功能異常與進(jìn)展性顱內(nèi)出血(PIH)的相關(guān)性。方法 選取該院2011年1月至2012年12月有外傷史的顱腦損傷患者182例進(jìn)行凝血-纖溶相關(guān)指標(biāo)檢查，并行2次CT檢查確定是否發(fā)生PIH，觀察PIH組患者和非PIH患者各指標(biāo)水平差異，并分析指標(biāo)異常對(duì)PIH的危險(xiǎn)度。結(jié)果 PIH組患者凝血酶原時(shí)間(PT)(14.34±1.59)s和D-二聚體(D-D)(75.42±43.76)mg/L明顯高于非PIH組，纖維蛋白原(Fib)(2.34±0.64)g/L明顯低于非PIH組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；PT、Fib、D-D異常是誘發(fā)PIH的可能影響因素，PT、Fib、D-D異?；颊叩腜IH發(fā)病率分別44.00%、56.25%和39.31%，明顯高于正常者(P<0.05)，PT、Fib、D-D異常者PIH發(fā)病率分別為正常者的1.680、2.749和1.385倍。結(jié)論 顱腦損傷患者早期PT、Fib、D-D水平異?？稍黾覲IH的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)密切關(guān)注凝血-纖溶功能異常者再出血的發(fā)生。

顱腦損傷； 凝血功能； 纖溶功能； 進(jìn)展性顱內(nèi)出血

嚴(yán)重創(chuàng)傷引起的顱腦損傷嚴(yán)重破壞了患者腦組織結(jié)構(gòu)、功能及血腦屏障等，同時(shí)機(jī)體的凝血、抗凝系統(tǒng)也發(fā)生紊亂，動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)，進(jìn)而影響預(yù)后[1-2]。有報(bào)道顯示，顱腦損傷后繼發(fā)有凝血功能障礙的患者多出現(xiàn)短暫性的高凝狀態(tài)，并有血栓形成，而這種高凝狀態(tài)又加重了腦組織損傷，從而形成惡性循環(huán)，加大治療難度。顱腦損傷后的進(jìn)展性顱內(nèi)出血主要因凝血過程繼發(fā)性激活纖溶系統(tǒng)所導(dǎo)致的纖溶亢進(jìn)[3]。現(xiàn)采用前瞻性研究方法，對(duì)顱腦損傷后患者的早期凝血-纖溶功能變化情況以及進(jìn)展性顱內(nèi)出血(PIH)的發(fā)生情況進(jìn)行觀察，并探討二者的相關(guān)性，為臨床提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2011年1月至2012年12收治的顱腦損傷患者182例，其中男117例,女65例;年齡7～79歲，平均(42.7±11.6)歲?；颊咧聜虬ㄜ嚨?92例)、跌落(24例)、墜落(34例)、打擊(32例)。腦挫裂傷合并血腫107例(硬膜下血腫80例，硬膜外血腫27例)，單純腦挫裂傷28例，單純血腫20例(硬膜下16例，硬膜外4例)，腦干小腦損傷27例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)均有外傷史；(2)入院后經(jīng)顱腦CT診斷確診為顱腦損傷；(3)創(chuàng)傷后1～6 h入院；(4)排除肝、腎、血液系統(tǒng)嚴(yán)重?fù)p傷、其他引起凝血纖溶功能異常、嚴(yán)重胸腹部創(chuàng)傷、1個(gè)月內(nèi)口服抗凝藥患者；(5)研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；(6)患者知情同意。

1.3 方法

1.3.1 分組方法 根據(jù)手術(shù)或入院后的CT觀察結(jié)果，將原出血灶擴(kuò)大或存在新發(fā)出血灶患者納入PIH組，共58例，男38例和女20例，平均年齡(42.9±10.3)歲；其他納入非PIH組，共124例，男79例和女45例，平均年齡(42.3±11.2)歲。

1.3.2 研究方法 全部患者均于入院后24 h以內(nèi)進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)。血樣凝血纖溶功能指標(biāo)應(yīng)用全自動(dòng)控制凝血儀以及5分類血細(xì)胞儀檢測(cè)，檢測(cè)項(xiàng)目：凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶時(shí)間(TT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(Fib)、血小板(PLT)、乳膠免疫比濁法檢測(cè)D-二聚體(D-D)。

1.3.3 相關(guān)指標(biāo)參考值 PT：10.0～16.0 s；APTT：25.0～43.5 s；TT：16.0～20.0 s；Fib：2.0～4.0 g/L；PLT：(100～300)×109/L；D-D：0～2.6 mg/L。

2 結(jié) 果

2.1 凝血-纖溶指標(biāo) PIH組PT和D-D水平明顯高于非PIH組，F(xiàn)ib明顯低于非PIH組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而兩組APTT、TT和PLT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 單因素分析 PIH發(fā)生率為31.87%(58/182)，PT、Fib、D-D異常是誘發(fā)PIH的可能影響因素，PT、Fib、D-D異常患者的PIH發(fā)病率分別為44.00%(33/75)，56.25%(18/32)和39.31%(57/145)，明顯高于相應(yīng)指標(biāo)正常者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；PT、Fib、D-D異常者PIH發(fā)病率分別為正常者的1.680、2.749、1.385倍；APTT、TT和PLT異常病例的PIH發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與3種指標(biāo)正?；颊弑容^,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 PIH組與非PIH組的PT、TT、APTT、PLT、Fib及D-D比較

表2 單因素分析[n(%)]

3 討 論

外傷所致顱腦損傷后，由于腦組織內(nèi)的血管系統(tǒng)發(fā)生內(nèi)皮破損，打破血腦屏障功能，從而造成凝血物質(zhì)經(jīng)外源性凝血途徑快速對(duì)凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)產(chǎn)生影響，促使大量的凝血組織因子被釋放入血，引起凝血功能異常[4-6]。已有報(bào)道對(duì)重型顱腦損傷患者的動(dòng)靜脈血液進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)血液中凝血因子具有經(jīng)顱梯度變化的特點(diǎn)，推測(cè)凝血反應(yīng)激活的發(fā)生時(shí)機(jī)可能與致傷后顱內(nèi)階段一致，而非全身系統(tǒng)循環(huán)階段[7]。已有多項(xiàng)報(bào)道指出，顱腦損傷患者的凝血功能障礙與損傷嚴(yán)重程度具有正相關(guān)性[8]。其機(jī)制尚不明確，可能與顱腦損傷后纖溶系統(tǒng)伴隨凝血系統(tǒng)被激活有關(guān)，而纖溶系統(tǒng)的激活可能與纖溶酶原與纖維蛋白選擇性結(jié)合致纖溶酶原激活特敏感性增強(qiáng)以及組織纖溶酶原被激活等有關(guān)[9]。通常情況下，纖溶過程可有效溶解和清除血液高凝狀態(tài)下所形成的血凝塊，但一旦發(fā)生纖溶亢進(jìn)，則可能引發(fā)繼發(fā)性出血，有研究認(rèn)為遲發(fā)性顱內(nèi)血腫也與之密切相關(guān)[10]。有研究顯示，顱腦損傷患者的凝血-纖溶指標(biāo)在損傷后明顯改變，患者的PTT、APTT、Fib及D-D水平的升高均可能加大死亡風(fēng)險(xiǎn)[11]。但該幾項(xiàng)指標(biāo)是否可作為創(chuàng)傷后進(jìn)展性顱內(nèi)出血的預(yù)測(cè)指標(biāo)，仍需進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)研究完善。

本研究中，患者的PT和D-D水平升高與PIH的發(fā)生具有相關(guān)性，而Fib水平的下降也與PIH的發(fā)生具有相關(guān)性。3種指標(biāo)的異常程度越高，患者發(fā)生PIH的風(fēng)險(xiǎn)越大。在臨床上，PT用于反映外源性凝血系統(tǒng)功能，顱腦損傷可激活Ⅶ因子進(jìn)而觸發(fā)外源性凝血途徑，這是患者傷后pH值升高的主要原因。D-D可反映腦組織的損傷程度，是凝血因子消耗水平以及纖溶亢進(jìn)程度的敏感指標(biāo)，當(dāng)D-D水平升高時(shí)，患者血栓形成和繼發(fā)性纖溶出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)將明顯增加。Fib是纖維蛋白前體，用于反映纖溶亢進(jìn)的情況，F(xiàn)ib水平越低則患者出血傾向越嚴(yán)重。由此可見，當(dāng)PT、D-D水平升高和Fib水平下降時(shí)，患者進(jìn)展性顱內(nèi)出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)加大。也有相關(guān)臨床研究認(rèn)為凝血纖溶系統(tǒng)的幾項(xiàng)指標(biāo)和顱內(nèi)壓變化具有相關(guān)性，PT和D-D水平升高，顱內(nèi)壓升高的風(fēng)險(xiǎn)較大；Fib水平下降，顱內(nèi)壓水平升高的風(fēng)險(xiǎn)較大；而顱內(nèi)高壓又是腦水腫加重以及出血量增多的危險(xiǎn)因素，這也間接印證了凝血纖溶指標(biāo)與腦內(nèi)出血具有相關(guān)性。

綜上所述，顱腦損傷患者的凝血-纖溶功能相關(guān)指標(biāo)可以較好地反映出患者的腦組織損傷程度，并預(yù)測(cè)患者進(jìn)展性腦出血的發(fā)生。應(yīng)用早期凝血-纖溶指標(biāo)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)對(duì)判斷患者的預(yù)后、指導(dǎo)治療具有重要的臨床意義。

[1]Genét GF,Johansson PI,Meyer MA,et al.Trauma-induced coagulopathy:standard coagulation tests,biomarkers of coagulopathy,and endothelial damage in patients with traumatic brain injury[J].J Neurotrauma,2013,30(4):301-306.

[2]程謙，方好，易智峰，等．老年人復(fù)合性顱腦損傷47例臨床分析[J]．中國綜合臨床，2012，28(11)：1210-1212．

[3]Sch?chl H,Voelckel W,Maegele M,et al.Trauma-associated hyperfibrinolysis[J].Hamostaseologie,2012,32(1):22-27.

[4]蔡海鴻，王偉，劉和龍，等．顱腦損傷后凝血功能指標(biāo)改變的機(jī)制及其研究進(jìn)展[J]．醫(yī)學(xué)信息，2013(29)：657-659．

[5]Sch?chl H,Solomon C,Traintinger S,et al.Thromboelastometric (ROTEM) findings in patients suffering from isolated severe traumatic brain injury[J].J Neurotrauma,2011,28(10):2033-2041.

[6]吳海波，丁圣豪，陳磊，等．創(chuàng)傷性腦損傷后凝血功能指標(biāo)改變的機(jī)制及其臨床意義[J]．中國基層醫(yī)藥，2011，18(14)：2000-2002．

[7]Rhind SG,Crnko NT,Baker AJ,et al.Prehospital resuscitation with hypertonic saline-dextran modulates inflammatory,coagulation and endothelial activation marker profiles in severe traumatic brain injured patients[J].J Neuroinflammation,2010,7(5):5.

[8]于鳳穎，王穎．顱腦外傷患者凝血功能與GCS、GOS評(píng)分的關(guān)系[J]．中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2012，14(6)：969-970．

[9]王科，趙冬青，李玉健，等．重型顱腦損傷患者凝血功能的變化及臨床意義[J]．浙江醫(yī)學(xué)，2012(16)：1338-1340．

[10]Wafaisade A,Lefering R,Tjardes T,et al.Acute coagulopathy in isolated blunt traumatic brain injury[J].Neurocrit Care,2010,12(2):211-219.

[11]戚佳飛，施小燕．急性顱腦外傷后凝血功能及D-二聚體變化的研究[J]．中國醫(yī)師雜志，2011，13(9)：1261-1263．

山東省科技廳資助項(xiàng)目(0629)。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.14.053

A

1672-9455(2015)14-2100-03

2015-01-25

2015-03-18)