股骨干骨折圍術期并發深靜脈血栓血液標志物相關性研究

張 靜，張 峰，唐成杰

(四川省骨科醫院，成都 610041)

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·臨床探討·

股骨干骨折圍術期并發深靜脈血栓血液標志物相關性研究

張 靜，張 峰，唐成杰

(四川省骨科醫院，成都 610041)

目的 觀察股骨干骨折患者圍術期血液標志物的變化與下肢靜脈血栓的相關性。方法 收集四川省骨科醫院住院治療的30例股骨干患者作為試驗組，26例門診健康體檢者作為健康對照組，采集空腹靜脈血檢測手術前第1天、術后第1、3、7天凝血4項、D-二聚體(D-D)、組織型纖溶酶原激活劑(t-PA)、纖維酶原活化物抑制物(PAI-1)、血管性血友病因子抗原(vWF:Ag)、P-選擇素(P-sel)、白細胞介素-10(IL-10)、血小板計數(PLT)各項擬定指標。結果 同健康對照組比較，試驗組術前凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)無明顯變化；纖維蛋白原(FIB)、D-D術后較健康對照組明顯升高，PLT明顯降低，差異均有統計學意義(P<0.05)；同術前比較，D-D、t-PA、PAI-1、vWF:Ag、P-sel、IL-10、FIB均有增高，差異有統計學意義(P<0.05)；術后PT、TT及APTT與術前比較差異無統計學意義(P>0.05)；FIB和D-D在整個圍術期呈進行性升高，術后第3天達最高值，較術前差異有統計學意義(P<0.05)；PLT術后進行性下降，差異有統計學意義(P<0.05)，術后第1天降到最低。結論 股骨干骨折患者圍術期存在創傷、手術、大量失血等刺激，機體處于高凝狀態。監測圍術期D-D、t-PA、PAI-1、vWF:Ag、PS、IL-10、FIB動態變化，對早期發現患者是否處于血栓前狀態有一定指導意義。

股骨干骨折；圍術期；下肢靜脈血栓；血液標志物

深靜脈血栓(DVT)是指血液在深靜脈血管內不正常的凝結，阻塞管腔，導致靜脈回流障礙，常見于下肢，是常見病、多發病,發生率約為12.4%。股骨干骨折的發生率高達27.3%，髖部骨折的發生率約為18.2%[1]。DVT-肺栓塞(PE)是影響圍術期患者生活質量甚至威脅生命的嚴重并發癥。在美國,PE 已經成為繼高血壓和心肌梗死后的第3位致死原因,也是影響關節置換術后患者康復的主要危險因素[2-3]。國外調查研究下肢骨關節重大手術DVT的發生率為40%～84%,預防后發生率為22%～50%[4]。國內學者觀察了147例髖膝關節矯形和髖部骨折內固定術的患者,術后2周使用超聲檢查發現62例患者下肢DVT形成,占42.2%[5]。如何對DVT早發現、早干預成為臨床醫生研究的熱門課題，但是迄今為止，仍缺乏下肢閉合骨折后并發DVT的流行病學規律，本課題希望通過對患者相關血液標志物的檢查找到有助于提高對DVT的診斷和鑒別診斷的血液學指標。為此,本文通過檢測2013年8月至2014年10月本院住院手術治療的30例下肢股骨干骨折患者圍術期血液相關性指標，包括凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-D)、組織型纖溶酶原激活劑(t-PA)、纖維酶原活化物抑制物(PAI-1)、血管性血友病因子抗原(vWF:Ag)、P-選擇素(P-sel)、白細胞介素-10(IL-10)、血小板計數(PLT)，探討這些指標的臨床意義，為預防下肢DVT提供理論依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2013年8月至2014年10月收治的30例下肢股骨干骨折住院患者，男13例，女17例，年齡18～78歲，平均(62.5+5.8)歲，與患者簽署知情同意書。26例健康對照組均來自同期本院門診健康體檢者。試驗組和健康對照組性別、年齡差異無統計學意義(P<0.05)，具有可比性。

1.2 入選和排除標準

1.2.1 入選標準 新鮮創傷性下肢股骨干骨折，無凝血功能障礙病史及與全身凝血狀態異常有關的疾病，無有嚴重心腦肝腎疾病、全身系統疾病和過敏體質者，經圍術期準備，均行內固定手術，術后均無傷口感染，均未輸血。

1.2.2 排除標準 惡性腫瘤患者、類風濕患者、中風、心肌梗死、2周內的彌散性血管內凝血(DIC)，嚴重感染，長期服用激素類藥物和免疫抑制物者，近期有過創傷性手術者，入院前長期臥床，選擇非手術治療的患者。

1.3 研究方法

1.3.1 檢測項目 血液相關指標：PT、APTT、TT、FIB、DD、t-PA、PAI-1、vWF:Ag、P-sel、IL-10、PLT。

1.3.2 標本采集 30例股骨干骨折患者入院后擇期手術前第1天清晨、26例體檢者于體檢當天空腹抽取靜脈血2 mL于藍色真空采血管中，采集2管，109 mmol/L的枸櫞鈉(1∶9)抗凝,立即顛倒混勻后以3 000 r/min，離心10 min，一管檢查PT、APTT、TT、FIB、D-D;另一管分離血漿于-20 ℃待測t-PA、PAI-1、vWF:Ag、P-sel、IL-10。EDTA-K2抗凝靜脈血2 mL于紫紅色真空采血管中，檢測PLT。試驗組在術后第1、3、7天清晨空腹抽血檢測上述指標。標本無溶血、脂血、黃疸，檢測在2 h內完成，記錄結果[6]。

1.3.3 儀器與試劑 PT、APTT、TT、FIB采用法國Stago全自動血凝儀，采用配套的原裝試劑盒及質控品；PLT采用Sysmex XS-800i五分類血細胞計數儀；D-D采用上海合意公司CB178全自動儀器，試劑購于上海捷門生物科技合作公司；t-PA、PAI-1、vWF:Ag、P-sel、IL-10采用酶聯免疫吸附試驗，試劑購自博士德生物技術有限公司。

1.3.4 試驗方法 PT、APTT、TT、FIB采用凝固法；PLT采用Sysmex五分類；D-D 采用膠乳增強免疫投射比濁法；t-PA、PAI-1、vWF:Ag、P-sel、IL-10采用酶聯免疫定量檢測。

2 結 果

2.1 凝血指標等變化 見表1。試驗組 PT、APTT、TT同健康對照組，試驗組術后與術前比較無明顯變化，差異無統計學意義(P>0.05)。FIB出現先上升后下降的趨勢，術后第3天升到最高點，差異有統計學意義(P<0.05)；PLT術后第1、3天與術前比較均下降，差異有統計學意義(P<0.05)，術后第1天最低，差異有統計學意義(P<0.05)；D-D水平則在整個圍術期呈進行性升高，術后第3天達到峰值，差異有統計學意義(P<0.05)，術后第7天開始下降,在整個圍術期,即術后第 1、3、7 天 D-D 均明顯高于術前水平,同手術前比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 纖溶系統指標變化 見表2。與健康對照組比較，試驗組術前t-PA、PAI-1、P-sel、IL-10無明顯變化，差異無統計學意義(P>0.05)，vWF：Ag較健康對照組明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05)。患者手術后t-PA水平呈現先升高后下降的趨勢，術后第1天就開始明顯升高，達到峰值，隨后下降，第3天降到最低值，同術前比較差異有統計學意義(P<0.05)，術后第 7 天 t-PA水平上升接近術前水平；PAI-1術后明顯升高,術后第1天達高峰,同手術前比較差異有統計學意義(P<0.05),以后逐漸降低，但第3天仍高于手術前水平,差異有統計學意義(P<0.05)，第7天時基本恢復到手術前水平,差異無統計學意義(P>0.05)；vWF:Ag術后同術前比較差異有統計學意義(P<0.05)，患者手術后vWF：Ag明顯升高,術后第3天達高峰,同手術前比較差異有統計學意義(P<0.05),以后逐漸降低,但第7天仍高于手術前水平,差異有統計學意義(P<0.05)；術后P-sel明顯升高,術后第1天達高峰,同手術前比較差異有統計學意義 (P<0.05),以后逐漸降低,但第3天仍高于手術前水平,差異有統計學意義(P<0.05),第7天時基本恢復到手術前水平,差異無統計學意義(P>0.05)；IL-10術后同術前比較差異有統計學意義(P<0.05)，患者手術后IL-10出現先降低后升高,術后第3天降到最低點，同手術前比較差異有統計學意義(P<0.05),以后開始回升,但第7天仍低于手術前水平,差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組圍術期凝血指標變化

注：與健康對照組比較，*P<0.05；與術前第1天比較，**P<0.05。

表2 兩組圍術期纖溶系統指標變化

注：與健康對照組比較，*P<0.05；與術前第1天比較，**P<0.05。

3 討 論

股骨干骨折導致下肢靜脈血栓的機制很復雜，本研究主要是從以下幾個方面分析。

3.1 骨折與凝血機制 創傷性骨折凝血功能障礙主要是由諸多因素共同導致的結果。在發生創傷后大量的凝血酶原被激活成為凝血酶釋放入血，進一步激活血小板和Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等凝血因子、活化纖溶酶原，導致外源性及內源性凝血系統共同被激活，骨折本身也可觸動纖溶系統，因此骨折后血液處于高凝狀態[7]。PT、APTT是凝血功能的基本、篩選性試驗,二者都不能全面反映凝血纖溶的全過程,局限性較大[8]。本研究結果顯示，PT、APTT、TT 與術前無明顯差異，其原因可能與圍術期抗凝治療有關，也可能由于纖溶亢進而間接消耗所致。FIB則在術后第3天升到最高點，到第7天雖然有所下降，但比術前高，術后出現 FIB 水平持續升高,在整個觀察期內 FIB 水平無明顯下降，提示圍術期機體處于持續高凝狀態,有血栓形成風險。整個圍術期中，PLT術后即出現顯著下降并且術后第1天最低，然后開始上升，第7天達到術前水平。在此過程中，血液中有效PLT由于失血和參與止血而減少，并伴隨功能減低，而這種數量減少和功能減低又反過來導致機體有效循環血量進一步減少，從而形成惡性循環[9]。術后第1天血漿D-D水平則顯著升高，第3天即到達峰值，第7天雖然有所下降，但還是高于術前。D-D在整個圍術期變化幅度大,持續時間長，提示D-D是圍術期凝血、纖溶系統激活的敏感指標之一。D-D 檢測敏感性高、簡便、快速、安全、經濟,多用于圍術期 DVT 和 PE 的篩選[10]。但特異性低，全身許多疾病，如嚴重感染、膿毒血癥、惡性腫瘤、先兆子癇、甲狀腺功能低下、慢性肝病等,均可出現D-D水平顯著增高,故臨床上如果出現D-D在短時間內迅速增高,應高度懷疑PE發生的可能[11]。

3.2 骨折與纖溶系統 t-PA、PAI-1作為機體纖溶系統重要組成物質，其生理功能是降解血管壁上沉積的纖維蛋白,維持血流通暢，防止血栓形成[12]。當機體處在正常狀態下,t-PA、PAI-1處在平衡狀態中，當機體形成血栓時，二者平衡狀態將被打破，從而導致血小板聚集性增加，使血流速度下降[13]。本試驗結果顯示，術后血漿中t-PA活性明顯降低，與國內文獻[14]報道的結果一致，術后第3天降到最低值，然后第7天回升到術前水平，而PAI-1術后迅速上升，在第1天即出現峰值。有研究顯示，血液中高水平的PAI-1與血栓的形成概率呈正相關。vWF:Ag及P-sel術后在整個圍術期高于術前水平，且分別在第3天和第1天達到峰值，第7天雖然有下降，但是還是比術前高。表明外傷和手術明顯增加了凝血的激活和血管內皮細胞損傷,患者促凝血因素加強，血栓的可能性增加。創傷可導致炎性反應，在血栓患者血液里可以發現炎性反應細胞和炎性反應因子同時升高，而抗炎性反應介質，如IL-10等抑制促炎性反應介質的表達和活性,對血栓形成起負調節作用。本研究中，IL-10水平于術后第1天開始下降，第3天降到低谷，隨后有所升高，但仍較術前水平低。另外患者術后臥床時間較長，需牽引、石膏制動，胃腸道功能減退、進食減少、血液被濃縮、血黏度增高，又提高了血栓出現的機會。

綜上所述，本研究結果表明,股骨干骨折患者手術后第1～3天機體處于血栓前狀態或有血栓形成的趨勢，連續觀察D-D、FIB、PLT、t-PA、PAI-1、vWF:Ag、P-sel、IL-10、D-D、FIB指標的動態變化,對早期發現圍術期患者是否處于血栓前狀態,針對性采取 DVT 預防措施有重要指導意義。本研究只是對股骨干骨折圍術期的一個短期調查，而引起骨折后血液黏度、血流速度、紅細胞沉積等血液變化的影響因素還有很多，還需進一步研究和學習，爭取可以及早發現骨折后血液系統變化的實驗室數據，為臨床提供更多、更可靠的診斷方法和依據，針對性采取預防DVT的措施。

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10.3969/j.issn.1672-9455.2015.23.048

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