重癥監護病房病原菌調查及耐藥監測

胥萍瑤

(四川省腫瘤醫院檢驗科，成都 610041)

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·臨床探討·

重癥監護病房病原菌調查及耐藥監測

胥萍瑤

(四川省腫瘤醫院檢驗科，成都 610041)

目的 了解重癥監護病房(ICU)患者病原菌的分布及對抗菌藥物的耐藥性，指導臨床合理使用抗菌藥物。方法 收集四川省腫瘤醫院ICU 2012年1月至2014年12月分離到的非重復細菌536株，采用自動化儀器法進行藥敏試驗,結果按CLSI 2012年版標準判讀，采用WHONET5.6軟件進行數據分析。結果 536株細菌中革蘭陰性菌452株，占84.3%；革蘭陽性菌84株，占15.7%。肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌及大腸埃希菌為最常見菌，分別占22.2%、17.9%、14.0%、9.5%和8.6%。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌檢出率為66.7%，未發現對萬古霉素和利奈唑胺耐藥的葡萄球菌屬。腸桿菌科細菌對碳青霉烯類抗菌藥物仍高度敏感。鮑曼不動桿菌對亞胺培南及美羅培南的耐藥率為71.6%和74.2%。結論 ICU患者以呼吸道感染為主，病原菌以革蘭陰性桿菌為主。細菌耐藥性呈增長趨勢，應引起注意，及早采取防控措施。

重癥監護病房；病原菌；耐藥監測

近年來，各類抗菌藥物的廣泛使用使院內感染率逐步上升,而重癥監護病房(ICU)患者由于存在嚴重基礎疾病、機體免疫功能下降、大量使用抗菌藥物及頻繁接受侵入性操作，極易引起醫院感染并出現耐藥。為了能準確掌握細菌對抗菌藥物的耐藥動態及變遷，指導臨床合理用藥，現將本院ICU 2012年1月至2014年12月患者病原菌的分布及耐藥情況進行分析，報道如下。

1 材料與方法

1.1 菌種來源 本院微生物室2012年1月至2014年12月臨床分離到的病原菌共3 439株(剔除重復患者同一部位相同細菌后)，其中明確ICU來源有536株。按統一方案進行藥敏試驗。

1.2 細菌鑒定及藥敏試驗 普通細菌采用西門子MicroScan 4系統進行細菌鑒定及藥敏試驗，肺炎鏈球菌及其他鏈球菌屬、流感嗜血桿菌等采用法國生物梅里埃藥敏板條。部分補充藥敏試驗采用MH瓊脂，藥敏紙片購自英國Oxiod公司。

1.3 質量控制 按照CLSI要求進行質量控制，質控菌株包括：大腸埃希菌(ATCC 25922)、金黃色葡萄球菌(ATCC 25923)、金黃色葡萄球菌(ATCC 29213)、肺炎克雷伯菌(ATCC 700603)、銅綠假單胞菌(ATCC 27853)、肺炎鏈球菌(ATCC 49619)及流感嗜血菌(ATCC 49247)。

1.4 統計學處理 判斷標準按照CLSI 2012標準[1]，結果用WHONET 5.6軟件分析。

2 結 果

2.1 細菌分布及標本來源 共收集到536株臨床分離菌，革蘭陰性桿菌占84.3%(452/536),其中肺炎克雷伯菌位列第1;革蘭陽性球菌占15.7%(84/536)，以金黃色葡萄球菌為主。其分布分別是肺炎克雷伯菌119株(22.2%)，鮑曼不動桿菌 96株(17.9%),銅綠假單胞菌75株(14.0%),金黃色葡萄球菌51株(9.5%),大腸埃希菌 46株(8.6%),嗜麥芽窄食單胞菌24株(4.5%),陰溝腸桿菌24株(4.5%),洛菲不動桿菌11株(2.1%),黏質沙雷菌8株(1.5%)，屎腸球菌8株(1.5%)，表皮葡萄球菌7株(1.3%)，產氣腸桿菌7株(1.3%),溶血不動桿菌6株(1.1%)，洋蔥伯克霍爾德菌5株(0.9%)，產酸克雷伯菌4株(0.7%)，糞腸球菌 4株(0.7%)，其他41株(7.6%)。前5位細菌分別為肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌及大腸埃希菌，分別占22.2%、17.9%、14.0%、9.5%、8.6%。所分離的病原菌主要來源呼吸道、血液及尿液標本。

2.2 主要病原菌耐藥情況

2.2.1 金黃色葡萄球菌耐藥情況 見表1。共檢出金黃色葡萄球菌51株，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)34株，占66.7%。未檢出對萬古霉素、利奈唑胺、奎奴普丁/達福普汀耐藥的菌株。

表1 金黃色葡萄球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)

2.2.2 腸桿菌科細菌對常見抗菌藥物的耐藥情況 見表2。此次監測腸桿菌科細菌排在前3位的是肺炎克雷伯菌119株，大腸桿菌46株，陰溝腸桿菌24株。碳青霉烯類抗菌藥物對所有腸桿菌科細菌保持較高活性。大腸埃希菌對3代頭孢、喹諾酮類抗菌藥物耐藥較為嚴重。

表2 肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)

續表2 肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)

2.2.3 非發酵菌主要耐藥性 見表3。鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌及嗜麥芽窄食單胞菌為非發酵菌的前3位。除了復方磺胺甲惡唑、左氧氟沙星，鮑曼不動桿菌對絕大多數抗菌藥物耐藥率高于65.0%。銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物耐藥性明顯低于鮑曼不動桿菌。

表3 3種非發酵菌對15種抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)

注：-表示無數據。

3 討 論

ICU是危重患者集中監護和治療的地方，感染是這些患者的主要并發癥，同時由于抗菌藥物大量使用，細菌耐藥性也最為嚴重，使病原菌構成及細菌耐藥性與非ICU住院患者有較大差異。本次監測的病原菌主要來源于呼吸道標本，占84%，其余為血液及尿液等標本。由于ICU 患者氣管內插管或氣管切開等侵入性操作較多，易損傷黏膜而影響纖毛清除功能，使病原菌易與分泌物一起進入下呼吸道，從而使呼吸道成為最常見的感染部位[1]。

本研究共分離出細菌536株，以革蘭陰性桿菌為主(84.3%),明顯高于全院同期水平(77.5%)，也高于國內相關報道[2-4]。革蘭陽性球菌占15.7%，以金黃色葡萄球菌為主，排名前5位細菌分別是肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌及大腸埃希菌，國內報道大多是鮑曼不動桿菌或銅綠假單胞菌占最大比例[2-4]。

金黃色葡萄球菌中MRSA的分離率為66.7%，明顯高于本院同期水平(22.57%)，同時也明顯高于四川[5]及全國相關報道[6]。原因可能是2012年初，本院ICU、胸科等曾發生一次MRSA的小范圍流行，之后本院加強了對MRSA感染或定植患者的隔離，強化手衛生，對重點科室進行主動篩查等干預措施，已使本院MRSA檢出率逐年降低。總的來說，耐甲氧西林葡萄球菌對臨床絕大多數抗菌藥物耐藥性要顯著高于非甲氧西林耐藥菌株。未發現對萬古霉素、利奈唑胺耐藥的菌株。

腸桿菌科細菌中，大腸桿菌對除頭孢他啶以外的第3、4代頭孢菌素耐藥率均大于50.0%，這可能與第3代頭孢臨床使用增多有關。阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦對腸桿菌科細菌仍保持較高活性，但總體抗菌活性最高的是碳青霉烯類抗菌藥物，尚未在ICU分離出耐藥菌株。僅2014年本院其他病區就分離出2例大腸桿菌、3例肺炎克雷伯菌及1例陰溝腸桿菌對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥。近年來，相關報道也指出耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌(CRE)逐年增多，多黏菌素類(包括多黏菌素B和黏菌素)、替加環素、磷霉素和阿米卡星對CRE菌株有良好的抗菌活性，可選擇黏菌素或阿米卡星聯合碳青霉烯類，黏菌素聯合替加環素等治療方案[7-10]。

非發酵菌中銅綠假單胞菌對美羅培南耐藥性高達30.0%，對其他常用抗菌藥物耐藥率分布在1.4%～25.7%。鮑曼不動桿菌耐藥情況較為嚴重，除了對復方磺胺甲惡唑及左氧氟沙星的耐藥率分別為37.5%和56.2%，對其他常規藥物，包括碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率都大于65.0%。多重耐藥鮑曼不動桿菌易發生交叉感染，引起醫院感染暴發，臨床治療困難，病死率高。對這類細菌加做頭孢哌酮/舒巴坦及替加環素藥敏試驗，這兩種抗菌藥物顯示出較好抗菌活性，可供臨床參考用藥。

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2015-06-25)