腹腔鏡膽囊切除術與小切口膽囊切除術治療膽囊炎、膽結石的療效比較

李志祥

(重慶市大足區第二人民醫院，重慶 402368)

腹腔鏡膽囊切除術與小切口膽囊切除術治療膽囊炎、膽結石的療效比較

李志祥

(重慶市大足區第二人民醫院，重慶 402368)

目的 對比觀察腹腔鏡膽囊切除術(LC)與小切口膽囊切除術(MC)治療膽囊炎、膽結石的臨床療效。方法 將174例膽囊炎、膽結石患者隨機分為LC組與MC組，分別實施相應術式治療，對比觀察2組手術情況及臨床治療效果。結果 與MC組相比，LC組手術時間短(P<0.01)，術中出血量少(P<0.01)，切口長度、術后肛門排氣時間、下床時間、住院時間短(P均<0.01)，術后出血、感染、膽漏等相關并發癥發生率低(P均<0.01)。結論 在膽囊炎、膽結石外科治療中應用LC術式較MC術式可縮短手術時間，減少術中出血，縮小切口，降低手術風險，減少相關并發癥，具有理想的臨床應用效果與價值。

膽囊炎；膽結石；腹腔鏡膽囊切除術；小切口膽囊切除術

膽囊炎、膽結石是肝膽外科常見的多發性疾病，而急性膽囊炎也屬于常見外科急腹癥之一。此類疾病好發于中老年人，隨著年齡的增長，其各組織器官功能開始減退，膽囊功能性衰退導致膽汁發生滯留，進而誘發膽囊炎與形成膽結石[1]。這兩種疾病可以相互影響、相互促進，常呈并發狀態。臨床上對這兩種疾病常統一實施手術治療，而經過不斷的發展、完善，膽囊切除術已經成為公認的治療“金標準”被廣泛應用于臨床[2]。隨著微創技術進入臨床，并在其輔助器械的配合下，膽囊切除術形成了在腹腔鏡引導下實施的微創術式，并展現出微創術式所具有的創傷小、風險低、恢復快的臨床優勢。但因膽囊炎、膽結石常會導致膽囊與周圍組織粘連，尤其對于急性病癥，微創術式是否適合仍有爭論[3]。因此筆者觀察了膽囊炎、膽結石患者分別實施腹腔鏡膽囊切除術(LC)與小切口膽囊切除術(MC)治療的臨床療效與安全性，現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2011年7月—2013年8月本院收治的膽囊炎、膽結石患者174例，臨床檢查右上腹部疼痛、壓痛，伴有發熱，符合膽囊炎、膽結石診斷標準[4]；B超等影像學檢查可見膽囊壁增厚、膽囊腔內結石影像及腹腔積液；實驗室檢查白細胞計數升高；術前常規體檢未見有其他重要器官嚴重損傷或功能障礙；機體狀況能夠耐受手術治療且符合手術適應證；患者入組前均充分了解相關內容，自愿參與并簽署知情同意書，符合醫學倫理學要求。排除既往腹部手術史、外傷史或感染史患者，合并有嚴重的高血壓、糖尿病、心臟病等基礎疾病或肺部感染、全身性感染者，術前出現中重度黃疸或并發急性胰腺炎者，膽管、膽囊及附近組織帶有惡性腫瘤者，膽囊與周圍組織有嚴重的炎性粘連者，無法耐受或不接受、不配合手術治療者等。將患者隨機分為2組：LC組93例，男48例，女45例；年齡33～74(43.68±8.92)歲。MC組81例，男43例，女38例；年齡35～71(42.39±8.15)歲。2組患者的基本情況具有可比性。

1.2方法 LC組:患者常規全麻、消毒、氣管插管，呈頭高足低位，選擇臍下緣處做弧形切口約1 cm，插入trocar管建立CO2氣腹，氣腹壓力設置為10～12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；另在腋前線交匯肋弓處下緣與肝圓韌帶的右側分別選點穿刺，并送入腹腔鏡操作器械；通過腹腔鏡探查腹腔，并直視觀察膽囊及其與周圍組織粘連情況、膽總管與膽囊三角解剖位置，按照手術要求解剖膽囊三角，將膽囊組織予以分離切除取出，止血縫合后完成手術，注意不要傷及周圍組織及膽管，如膽囊張力過高可穿刺吸出部分膽汁減輕壓力以方便抓持。MC組:患者常規全麻、消毒、氣管插管，呈平臥位，在右側的肋緣下方沿腹直肌走形做一4～8 cm長斜行切口，逐層分離進入腹腔，查找膽囊并暴露膽囊三角、膽總管；將膽囊動脈與膽囊管分離后結扎懸提，暫不切斷，從膽囊底部將膽囊潛行分離直達到膽囊管處，對膽囊動脈進行確認后將其與膽囊管一并切斷結扎，取出膽囊、對創口電凝止血并縫合后將紗條放置于膽囊床上，如5 min后紗條上未見血跡或膽汁則表明縫合完好，可逐層縫合完成手術。

1.3觀察指標 觀察2組患者手術情況及術后康復情況，并記錄術后相關并發癥發生率。

1.4統計學方法 通過SPSS 17.0統計學軟件進行臨床數據處理。計數資料采用例(%)表示，使用2檢驗；計量資料采用均數±標準差表示，使用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.12組手術情況比較 與MC組相比，LC組手術時間短，術中出血量少，切口長度短，2組比較差異均有統計學意義(P均<0.01)。見表1。

表1 2組手術情況比較

2.22組術后恢復情況比較 LC組術后肛門排氣時間、下床活動時間及住院時間均明顯短于MC組(P均<0.01)。見表2。

2.32組術后并發癥發生情況比較 LC組術后出血、感染、膽漏、膽管受損、黃疸等相關并發癥發生率明顯低于對照組(P<0.01),見表3。

3 討 論

膽囊炎、膽結石是肝膽外科常見疾病，具有較高的發病率，且隨著近年來我國居民生活、飲食習慣發生改變，工作壓力、精神壓力增強，其發病率開始出現升高趨勢，且有一定的年輕化趨向[5-6]。該病患者多以腹部疼痛、發熱入院，通過影像學檢查可以快速準確的予以確診，保守治療通常沒有理想的療效，容易復發，因此臨床主要以外科手術將膽囊切除以根除病因，而膽囊切除術則被認為是該病治療金標準[7]。隨著臨床外科術式的逐漸發展，目前已經經歷了從傳統開腹術式、小切口開腹術式到腹腔鏡微創術式的轉變，但在臨床上如何選擇更為適宜的術式仍需要進一步的研究探討。

表2 2組術后恢復情況比較

表3 2組術后并發癥情況比較 例

注：①與MC組比較，2=10.710,P=0.001。

在腹腔鏡等微創術式剛進入臨床時，雖然展現出其創傷小、恢復快、患者術后舒適度高、住院時間短、痛苦少、經濟負擔小的優勢[8]，但由于其操作更為精細，手術時間較長，操作醫師需要通過長時間的學習進行培養，手術經驗較少，容易傷及膽總管，且手術視野較小，容易出血等污染術野；尤其對于急性膽囊炎或與周圍組織炎性粘連嚴重的患者，膽囊壁常有明顯的充血水腫，容易滲血污染視野，且膽囊內壓力高不易夾持，手術操作難度較高，容易出現術中問題及并發癥，嚴重限制了腹腔鏡術式在臨床的應用范圍。因此臨床上對于腹腔鏡微創術式是否適宜對膽囊炎全面開展始終有一定的爭議，部分臨床醫師仍傾向于實施傳統開腹術式，并在此基礎上改善為小切口膽囊切除術[9]。

由于MC術式是以開腹術為基礎發展、完善而成，其臨床操作核心仍為開腹操作，醫師容易快速掌握操作要領，便于培養，且對于相關醫療器械條件的要求較低，尤其適合在基層醫院應用。該術式保留了傳統開腹術式膽囊三角暴露完整、操作方便的優勢，而相比傳統開腹術式，明顯減少了手術創傷，切口長度的縮小使肌肉等得到更多的保護，術后疼痛減少、愈合加快，而腹腔內臟器暴露面積減少可以有效減少感染機會，降低并發癥發生率[10-11]。因此該術式在臨床上得到了快速的普及應用，尤其對于醫患雙方經濟承受能力較低的基層醫院，更傾向于接受這種安全性能較高、經濟成本較低的術式。

隨著微創術式逐漸發展、完善以及先進腹腔鏡等輔助設備的研發、應用，腹腔鏡膽囊切除術已經逐漸趨于成熟，手術難度明顯降低，且臨床操作醫師已經通過長期的學習、培養而積累了一定經驗，已經能夠熟練掌握微創術式操作技巧，手術時間明顯縮短，適應證范圍逐漸增寬，手術中及術后出現的問題也逐漸減少[12-13]。此時微創術式所特有的臨床優勢得到更好的體現與發揮，在有效控制并加強避免術野被滲血等污染的前提下，腹腔鏡能夠提供放大后更為清晰、直觀的視野，方便對病灶具體情況詳細查看，提高膽囊分離準確度及有效率，也明顯減少了對附近組織的損傷。同時微創術式對患者機體所造成的創傷明顯減少，腹腔內臟器不必暴露于空氣中，其所受到的擾亂也明顯減輕，且出現感染的機會明顯減少，因此腹腔鏡手術后患者康復時間縮短、感染等并發癥發生率明顯降低，有效地減少了患者術后痛苦及經濟負擔[14]。

本研究發現，LC組手術時間較短，術中出血量較少，切口長度較短,術后肛門排氣時間、下床時間、住院時間明顯短于MC組,術后出血、感染、膽漏等相關并發癥發生率明顯低于MC組。提示在膽囊炎、膽結石外科治療中應用LC術式，相比MC術式可縮短手術時間，減少術中出血，縮小切口，降低手術風險，同時明顯減少相關并發癥，具有理想的臨床應用效果與價值。但由于腹腔鏡設備成本較高，部分基層醫院并沒有配備相應儀器；同時對于膽囊穿孔、伴隨急性膽管炎、壞疽積膿與附近組織粘連極嚴重等患者，在臨床術式的選擇上仍需要進一步斟酌，MC術式仍然有較大的臨床應用空間，如應用LC術式則需提高警惕，病灶狀況較差應及時術中轉開腹術式進行治療。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.04.032

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