惡性高血壓合并血栓性微血管病一例

深圳市人民醫院腎內科 （廣東 深圳 518020）

張萬帆 陳曉冰 張欣洲

·系統性疾病·

惡性高血壓合并血栓性微血管病一例

深圳市人民醫院腎內科 （廣東 深圳 518020）

張萬帆 陳曉冰 張欣洲

惡性高血壓；血栓性微血管病

DOI∶10.3969/j.issn.1009-3257.2015.03.027

惡性高血壓屬于高血壓急癥范圍，其發生率約占高血壓患者1%[1]，而血栓性微血管病(thrombotic microangiopathy,TMA)發病率更低，兩者同時出現罕見，特別要注意的是這兩種疾病均屬于危重病，死亡率高。本文報道一例惡性高血壓同時合并血栓性微血管病患者，并作相應分析討論。

1 病例資料

患者男性，42歲。因“頭暈8年，腎功能不全半月，暈厥1次”入院。患者8年前出現頭暈，隨測血壓180/120mmHg，診斷高血壓病，口服硝苯地平控釋片與美托洛爾緩釋片治療，未規律口服藥物，未監測血壓，未檢查腎功能、尿常規。半個月前患者飲白酒后出現惡心、嘔吐，嘔吐為胃內容物，伴排濃茶色尿4～5天，當時在外院門診就診血壓270/180mmHg，尿常規Pro2+，Bld3+，血Cr 625.8umol/L，BUN 32.6mmol/L，PLT 43×10^9/L，HGB 95g/L，WBC 10.2×10^9/L，ALT 65U/L，AST 694U/L，TB 69.4 umol/L，DBil 12.8umol/L，LDH 3493U/L，CK 515 U/L；彩超：輕度脂肪肝，膽囊淤積伴膽囊炎可能，雙腎彌漫性病變。入我院前一周患者突發暈厥，伴意識喪失，無全身抽搐，無嘔吐胃內容物，半分鐘后意識恢復，急診頭顱MRI示：1、右側丘腦腦出血，2、雙側半卵圓中心及腦橋多發缺血病變，3、側腦室周圍脫髓鞘改變。降壓，利尿對癥等保守治療，癥狀較前有改善，復查血：Cr 747.1umol/L，BUN 34.5mmol/L，PLT 86×10^9/L，HGB 73g/L，WBC 9.6×10^9/L；入院前3天復查血Cr724.2umol/ L，BUN 37.3mmol/L，PLT 88×10^9/L，HGB 65g/L，WBC10.2×10^9/L。其爺爺，父親均患有高血壓病。查體：BP：186/121mmHg，神清，自動體位，可疑黃疸，雙肺呼吸音清，心界向左側擴大，HR90次/分，律齊，腹軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢無浮腫，神經系統檢查未見異常。

入院后給予烏拉地爾靜脈降壓，并同時逐漸加用口服降壓藥：硝苯地平控釋片、哌唑嗪、美托洛爾緩釋片、呋塞米、螺內酯、氯沙坦等，入院后一周左右僅用口服藥可將血壓漸降至140-157/88-110mmHg，并開始血液透析治療，入院4周后病情穩定，行腎穿刺活檢示：腎組織見18個腎小球，4個小球缺血性硬化，其余小球毛細血管基底膜缺血性皺縮，腎小管上皮細胞顆粒及空泡變性，腎小管彌漫性萎縮，腎間質彌漫性纖維化，小動脈增厚呈蔥皮樣改變并伴玻璃樣變性，免疫熒光全陰性，病理結論：高血壓腎損害。住院期間進行檢查排除繼發性高血壓，排除免疫性和藥物性溶血，給予控制血壓，使用維持血透治療，透析期間不脫水，每日尿量維持在1500～2000ml。入院當天血漿游離血紅蛋白測定48mg/L(正常為＜40)，血清觸珠蛋白0.22g/L(0.3-2.0)，3天后復查血漿游離血紅蛋白測定38mg/L，血清觸珠蛋白＜1.44g/L，血小板在入院后1周左右恢復至225×10^9/L；ALT、AST、TB、DBil、LDH、CK均在入院后10天后恢復至正常。未使用促紅細胞生成素、葉酸及鐵制劑，血紅蛋白在發病后8周左右逐漸恢復至115g/L左右，同時血肌酐也漸降至450umol/L左右，后停止透析治療；發病半年后肌酐降至250umol/L，并穩定在此左右。

臨床診斷：原發性高血壓、惡性高血壓、慢性腎功能不全急性加重、血栓性微血管病合并溶血性貧血、肝損害、血小板減少癥，高尿酸血癥，右側丘腦腦出血，高甘油三酯血癥。

2 討 論

該患者在飲酒后出現血壓明顯升高，排濃茶尿，同時出現血小板減少、貧血、血中總膽紅素的升高、血轉氨酶異常、LDH升高，伴有血漿游離血紅蛋白升高，血清觸珠蛋白下降，提示有溶血性貧血，且該患者同時有血小板減少，經過控制血壓后，血漿游離血紅蛋白，血清觸珠蛋白、總膽紅素快速恢復正常，血小板、血轉氨酶、LDH于一周左右恢復正常，血紅蛋白也在8周左右恢復。患者在住院期間排除免疫及藥物等因素所致溶血，患者的血小板和血紅蛋白的變化符合血栓性微血管病的表現，而且在后期的腎活檢病理中也表現出類血栓性微血管病的病理，患者溶血的發生和恢復均較快，發病8周時病情恢復后的病理中較難出現微血栓的存在。

貧血及血小板下降在臨床中時常有出現[2,3]，但本例患者出現該臨床情況的原因是由TMA所引起，TMA發病率低但危害重，因為惡性高血壓所致的TMA較罕見。血栓性微血管病是由各種原因引起的一組微血管血栓形成為病理基礎，表現為血小板減少、微血管病性溶血性貧血、器官功能障礙為特征的臨床病理綜合征。該病經典的微血管病主要指溶血尿毒綜合征(hemolytic uremic syndrome,HUS)及血栓性血小板紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura,TTP)[4]。

HUS分為志賀毒素相關型HUS(shiga-HUS)和非典型HUS(atypical HUS)，志賀毒素相關型HUS占HUS的90%，5歲以下兒童多見，主要是通過攝入被污染的食物感染大腸桿菌O157：H7或O104：H4亞型后3～5天，出現腹瀉、出血，血小板減少、溶血性貧血、腎衰竭、高血壓，嚴重病例出現腦部和其它臟器受損，死亡率達5～10%，患者腎功能約79%～90%可恢復。以支持治療為主，但對于出現神經系統損壞的患者應考慮進行血漿置換治療，抗補體治療療效尚不明確，最好避免使用抗生素。非典型HUS約占HUS的1/10，首次發病常見于兒童，但可以推遲到成年后再次發病，有20%為家族性，感染、妊娠可能是常見誘因，常見影響的臟器為腎臟，有半數的病例出現終末期腎病。血漿置換是治療非典型HUS主要方案，用該治療方法清除體內異常的H因子、I因子、B因子、C3、和H因子自身抗體，特別是有家族遺傳史患者[5]。

TTP的主要臨床表現為血小板減少、微血管性溶血、神經系統癥狀、急性腎衰竭及發熱五聯征。又可分為獲得性TTP和家族性TTP。獲得性TTP是由于存在IgG型抗ADAMTS-13(vWF剪切酶)抑制性自身抗體所致，其發病率為年0.2～1/10萬，起病急重，偶有發熱、病毒樣感染前驅癥狀，輕微感染或妊娠可能為誘因；如有條件應檢測ADAMTS-13活性，治療主要是血漿置換，而且盡早進行，血漿置換的劑量推薦為40～60ml/kg.d，通常患者對血漿置換的治療有效。而家族性TTP為vWF剪切酶基因的純合或復合雜合突變導致ADAMTS-13的嚴重缺陷，由于vWF剪切酶的缺陷，不能將vWF裂解為小分子，且vWF逐漸舒展延長，可導致血小板聚集，進而形成微血管血栓。家族性TT發病率為0.05～0.4/10萬，為常染色體隱性遺傳，患者常在幼兒期直至成年由于輕微感染或妊娠后出現TTP癥狀，成年患者臨床表現相對輕微，病程變化不一；患者對血漿使用有效，有些患者要每2～3周間歇性給予預防性血漿治療，血漿制品富含ADAMTS-13的因子VIII/vWF也是有效的[5]。

本例患者無論是臨床表現還是病理表現均符合TMA的診斷，在治療上未進行血漿置換治療，也未使用血漿制品，其病情恢復較快，可能與惡性高血壓所致的TMA在發病機理上與常見的其他類型TMA(如HUS、TTP)不同，惡性高血壓時腎素血管緊張素醛固酮系統(RAAS)激活、血管剪切壓的增加是主要原因[6-7]，當及時使用RAAS阻斷劑及降壓后內皮細胞損傷減輕，病情恢復較快。對于惡性高血壓患者應及時糾正過高血壓，條件允許及時使用RAAS阻斷劑。

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R69；R54

D

2015-05-28

張萬帆，男，腎內科專業，主任醫師，主要研究方向為慢性腎臟病及急性腎衰竭。

張萬帆