胰腺癌可切除性的多層螺旋CT診斷進展

廣西河池市第一人民醫院放射科 （廣西 河池 546300）

王緝勝

·綜述·

胰腺癌可切除性的多層螺旋CT診斷進展

廣西河池市第一人民醫院放射科 （廣西 河池 546300）

王緝勝

胰腺癌；可切除性；螺旋CT；價值

胰腺癌是消化系統中比較常見的一種惡性腫瘤，隨著社會的不斷發展，人們的生活方式和生活習慣發生了很大的變化，胰腺癌的發病率也呈現不斷上升的趨勢。胰腺癌一般是指胰腺外分泌腺發生的癌，大多數起源于導管系統，只有少數一般分起源于腺泡[1]。典型的胰腺導管腺癌是一個沒有供血的無包膜的實性腫瘤，其浸潤性生長的方向是周圍擴展開的，因此其邊界不是十分清楚，并具有圍管性浸潤和嗜神經生長的生物學特性[2]。由于胰腺癌患者在發現時已經是晚期，所以胰腺癌具有比較高的死亡率，根據有關資料顯示，胰腺癌在美國癌癥死亡病例中位于前三位，其5年生存率只有3%左右，而在國內其死亡率為于惡性腫瘤中的第5位左右，其5年生存率和國外比較接近，對患者的生存質量和生命安全構成嚴重威脅，因此對胰腺癌的早期診治就顯得十分重要[3-4]。隨著CT技術的不斷發展和成熟，CT也越來越多的應用于胰腺癌的早期診斷中，具有較高的診斷價值。本文結合了國內外螺旋CT在胰腺癌可切除性中的發展，將其近年來的進展進行了綜述，現整理如下。

1 胰腺癌的病理及生物學行為

胰腺癌是發生于胰腺外分泌組織的腫瘤，占胰腺腫瘤的90%以上。大多數的胰腺癌起源于胰腺導管系統，占到99%以上，只有一小部分起源于腺泡，只占1%[5]。因為胰腺癌具有早期圍血管生長、圍神經生長和浸潤性生長的生物學特點，并且很容易侵犯血管發生遠處的轉移，因此大多數胰腺癌患者在患病早期的時候并沒有比較明顯的臨床癥狀，隨著時間的推移，病情的逐漸加重，到中晚期的時候其癥狀才逐漸顯現出來，因此預后一般比較差。有研究表明，一部分胰腺癌與健康者的胰腺實質相比基本沒有明顯的密度差異，其表現為等密度或者稍高密度胰腺癌，所以很難早期診斷。在病理上，等密度胰腺癌高中分化的腫瘤細胞和殘留胰腺腺泡比較多，且微血管密度比較高[6]。正是因為在腫瘤腺體中殘留的胰腺腺泡是高中分化胰腺癌的一個病理表現，所以等密度胰腺癌在高分化胰腺癌中發病率更高就是可以預料的結果。

2 胰腺癌可切除的標準及意義

胰腺癌的可切除性是指手術可以完整摘除，顯微鏡下沒有瘤細胞殘留，沒有侵犯鄰近重要血管及器官(不包括十二指腸、膽總管末端等)，也沒有血源性或遠處轉移者，反之為不可切除性腫瘤。術前胰腺癌可切除標準一般為胰腺幾點[7-8]：①患者的腫瘤局限于胰腺內，或者僅僅只直接侵犯膽總管、十二指腸、脾臟或者胃；②患者的腫瘤沒有對周圍的大血管造成侵犯，例如腹腔動脈干、肝動脈、門靜系統以及下腔靜脈等；③患者的腫瘤沒有明顯的遠處轉移；④沒有腹膜的種植轉移，肝臟或者其他遠處轉移者。胰腺癌可切除性的概念并不是一成不變的，隨著手術、麻醉、血管外科等相關科學的不斷發展，聯合血管切除的胰腺癌切除除術已經成為可能。有學者通[9]過研究認為侵犯血管小于2cm較侵犯血管長度大于2cm者切除率明顯增加，然而高切除率并沒有使生存率得到明顯的提高。雖然其遠期效果到目前為止還沒有定論，而且聯合血管切除的胰腺癌切除術定位標準手術仍存在一定的爭議，但可切除性的概念成為相對意義上的概念。準確預測其可切除性，可以使平均壽命不足6個月的患者免受手術的打擊，通過各種微創等治療可以達到較好的姑息治療效果，與剖腹手術相比，能減少并發癥的發生率、降低死亡率等。

3 胰腺癌的CT征象

胰腺癌的CT征象在臨床上被分為直接和間接兩種，胰腺局限性腫塊是一項主要的和直接的征象。有學者到[10]大約有96%的胰腺癌患者在進行CT掃描時顯示此征象。較大的腫瘤會導致胰腺外形變大，大多數為局限性增大或腫塊，邊緣呈現分葉狀，胰腺正常光滑，連續的輪廓被中段。較少的腫瘤局限于胰腺內，不會對輪廓造成改變，腫塊呈圓形或者不規則的分葉狀，其邊界不清楚。CT對其進行平掃時腫瘤的密度與胰腺實質密度比較接近，為等密度或者高密度。增強掃描時，由于大多數胰腺癌屬于少血供腫瘤，腫瘤強化不是十分明顯，與周圍正常強化的胰腺組織形成鮮明的對比，可以清楚顯示輪廓的形態。當腫瘤比較大時，內部會出現液體而產生低密度區。胰腺癌的間接征象主要是由于腫瘤阻塞膽胰管造成的，部分間接征象可在早期的時候出現，主要包括以下幾點[11]：膽管擴張及截斷征，胰管擴張，腫瘤遠側端胰腺組織萎縮，阻塞性假性囊腫等。胰腺癌呈圍管性生長，侵犯或壓迫膽總管下端而引起肝內外膽管擴張。胰腺癌也常造成阻塞胰管導致胰管擴張，表現為與胰體長軸平行，位于胰體中部的管狀低密度影，增強掃描時顯示更佳。

4 CT診斷胰腺癌可切除性探討

4.1 血管及臟器受侵 螺旋CT提高了胰腺癌不可切除性的準確率。由于動脈及靜脈解剖結構的不他，在CT上分別評估胰周動脈和靜脈的侵犯比較合理。動脈壁比較厚，有彈性，且官腔比較窄，所以當腫瘤包繞動脈時，官腔仍然不會改變，管壁也依然規則。靜脈管壁比較薄弱，所以當腫瘤包繞，對靜脈血管造成侵犯時，管壁會變得不規則且官腔變狹窄，且靜脈內血流變慢，形成瘤栓，造成血管閉塞。腸系膜上靜脈和門靜脈可以有正常胰腺組織附著血管壁上，這種解剖相鄰和腫瘤侵犯有時難以區分，這也解釋了早期胰腺癌外科切除性的較低預測值[12]。靜脈受侵包括腫瘤引起的靜脈閉塞、受壓或者狹窄時，血管腔內局限性凹陷，或者腫瘤包繞血管周徑超過了108°。腸系膜上靜脈受侵顯示為淚滴狀時，是胰腺癌不能被切除的可靠證據[13]。這可能是由于腫瘤直接或者間接侵犯或者血管周圍腫瘤纖維粘連造成的血管正常形態消失。脾動靜脈受侵仍可以切除，因為胰尾部腫瘤中這些血管可以被一起切除。也有學者認為門靜脈及腸系膜上靜脈的局限性受侵小于2cm是可以切除的。另外有學者認為醫學圖像三維可視化系統在胰腺癌可切除上的陽性預測值為100%，陰性預測值為100%，特異性為100%，準確率為100%，而CT血管成像的數值為96%、60%、80%、90%和83.5%[14]。

4.2 神經侵犯 嗜神經生長是胰腺癌重要的生物學特征。癌細胞會沿著神經周圍的間隙擴散和轉移，導致術后復發。即使在早期階段，直徑小于2cm的腫瘤也可以發現胰腺外神經叢的入侵。大約有91%以上的患者在手術中可以發現神經受侵[15]。胰腺外神經侵襲的機制主要是由于[16-17]：直接破壞神經周膜入侵；通過對神經周膜的血管和網狀纖維進入神經周圍間隙；破壞神經末梢突觸外膜入侵。在一般情況下，胰頭癌、胰腺鉤突癌和胰尾癌主要分別侵犯右腹腔神經叢、腸系膜上動脈神經叢和脾叢。胰腺癌對胰腺外神經浸潤的CT表現主要包括[18]：①胰周腹膜后脂肪組織間隙消失，并且在脂肪組織中發現不規則軟組織腫塊；②腸系膜上動脈或者靜脈周圍脂肪間隙消失；③腹腔干周圍脂肪組織空間消失；④脾叢脈后脂肪組織變窄或者消失。CT的高空間分辨率使其在胰腺癌神經侵犯的發現和分級上占很大的優勢。

4.3 淋巴結轉移 胰腺癌早期就可以發現周圍淋巴結和神經叢的轉移。術前CT評估可切除而術后又不可切除的主要原因是術前CT漏診了淋巴結或小的肝轉移灶。早期學術界公認，CT上淋巴結短徑大于10mm，在術前CT評估應該評估為轉移陽性。有學者[19]對胰腺癌患者的160個胰周淋巴結CT所見和組織病理評估進行了比較，認為淋巴結短徑是否大于10mm，有無橢圓形的形態，淋巴結是否聚集融合與淋巴結的轉移沒有明顯的相關性，在預測惡性淋巴結上沒用處。

5 展 望

由于多層螺旋CT具有掃描速度快，掃描時間短、層厚比較薄的優勢，因此增高了圖像的密度分辨率和空間分辨率。多層螺旋CT可以對胰腺癌進行多期相掃描，并分別進行動脈和門靜脈血管成像，增加了信息量，有利于判斷腫瘤與血管的關系。螺旋CT的臨床應用為胰腺癌的診斷、術前分期、可切除性的評價提供了可靠的信息[20]。但是如何提高早期胰腺癌的檢出率以及術前可切除性判斷的準確率仍是需要解決的問題。相信隨著CT技術的不斷發展，胰腺癌可切除性判斷的準確率會得到很大的提高。

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R735.9

A

10.3969/j.issn.1009-3257.2015.04.022

2015-06-05

王緝勝，男，副主任醫師，大學本科，主要從事醫學影像診斷

王緝勝