中重度吸入性損傷患者氣道凈化序貫治療護理

付國路，景繼勇，徐劍鋒

(浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州　310009)

中重度吸入性損傷患者氣道凈化序貫治療護理

付國路，景繼勇，徐劍鋒

(浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州310009)

摘要：總結16例大面積燒傷合并中、重度吸入性損傷患者應用氣道凈化序貫治療的護理。護理重點為：做好氣道濕化、胸部物理治療及咳嗽輔助的護理配合，加強氣管切開護理及霧化吸入治療護理，做好心理護理。16例患者均平穩度過休克期和感染期，無死亡病例。

關鍵詞：燒傷；吸入性；氣道凈化；序貫治療；護理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.12.010

吸入性損傷是由于熱力及化學毒物的刺激、損傷，造成呼吸道黏膜充血、水腫，分泌物增多，小支氣管可發生痙攣，使氣道阻力增加，引起通氣障礙，嚴重的可直接損傷肺實質。大面積燒傷伴吸入性損傷為危重急癥，易誘發休克、感染、急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)、多系統器官功能衰竭(multiple systemic organ failure，MSOF)等，威脅患者生命[1]。氣道凈化即促進氣道分泌物排出的措施，包括胸部叩擊/震蕩/吸引等胸部物理治療措施以及積極的氣道濕化[2]。序貫治療指基于肺部正常生理功能，合理應用氣道凈化技術，有效清除氣道分泌物，減少氣道阻力，保持呼吸道通暢。2014年7月,本院燒傷科對16例因公交車縱火致不同程度燒傷合并中、重度吸入性損傷患者行氣道凈化序貫治療，效果較好，現將護理報告如下。

1臨床資料

本組16例，其中男9例，女7例；年齡19～64歲，平均(40.05±14.62)歲；燒傷面積：<30%總體表面積(total body surface area，TBSA)3例，30%～50%TBSA 6例，>50%TBSA 7例；均經纖維支氣管鏡檢查確診為吸入性損傷，重度7例，中度9例；本組患者予積極創面削痂/植皮治療，抗感染治療，應用氣道濕化、廓清技術有效清除呼吸道分泌物。8例患者行機械通氣，其中1例患者并發MSOF不能脫機，7例患者平均呼吸機使用時間為(12.36±3.98)d；8例患者采用文丘里噴射濕化氧療,至治療122 d。經治療護理16例患者氣道黏膜全部愈合。

2護理

2.1氣道凈化治療與護理

2.1.1氣道濕化吸入性損傷患者若持續吸入未經加溫濕化或濕化不全的氧氣，可削弱纖毛運動，導致患者排痰困難和低氧，并可引起刺激性咳嗽，誘發氣道痙攣，氣道阻力增高，出現氧合不佳，導致肺膨脹不全及肺部感染[3]，特別是大面積燒傷患者為保持創面干燥應用懸浮床，床內持續形成的干熱空氣對流，會進一步導致氣道蒸發失水量增加，氣道內分泌物粘稠。美國國家標準研究所(ANSI)規定，為防止分泌物結痂和避免黏膜損傷，對氣管插管或氣管切開患者所用的濕化器至少需要達到30 mg/L的濕度[4]。對未行機械通氣的氣管切開患者，采用持續大容量噴射濕化給氧治療，氣管切開24 h內濕化液采用等滲鹽水，有利于血管黏膜的收縮，減少切口出血，同時有利于氣道黏膜水腫的消退，降低氣道阻力。24 h之后改為無菌注射用水，同時配合使用加溫器以達到吸入氣體溫度37℃、水分子44 mg/L、相對濕度100%的最佳濕化溫度和濕度，有利于患者氣道焦痂的軟化、脫落。每日評估患者氣道情況、痰液性狀并關注血氣分析指標及纖維支氣管鏡檢查結果，個體化調節吸入氧濃度、濕化量和濕化溫度。本組患者痰液粘稠度均保持在I～II度，無痰痂形成，氣道阻力未見明顯增加，濕化效果良好。

2.1.2高頻胸壁震蕩治療吸入性損傷患者因為氣道壁黏膜的損壞以及纖毛功能的喪失，導致氣道內痰液及焦痂無法順利排出，加上大面積燒傷患者胸壁焦痂導致胸壁增硬、增厚，手工叩背很難達到良好的治療效果[5]。高頻胸壁震蕩可在氣道內形成來回快速高頻率震顫移動的小體積氣體，與黏膜上的氣道分泌物形成剪切力從而使分泌物松動[6]。同時，高頻震蕩治療可加快煙痂脫落，減少氣道阻力，保持呼吸道通暢。排除生命體征不穩定、嚴重肺損傷等禁忌證后，本組患者于受傷24 h后開始行高頻胸壁震蕩，根據叩擊部位選擇不同的叩擊頭，叩擊頭首先放在患者肺下葉處，而后按由下向上，由外向內的順序叩擊，每個部位叩擊持續30 s，直至整個目標叩擊區域，每次治療時間8～10 min， 1次/6 h；根據影像學結果，對有病變部位增加叩擊力度和時間，叩擊過程中觀察患者生命體征的變化，避免并發癥的發生；高頻胸壁震蕩治療后鼓勵患者有效咳嗽，對咳痰無力者予吸痰，評估痰液顏色和性狀。本組患者行高頻胸壁震蕩治療后，自主咳痰及有效咳痰次數增加，痰液引流效果良好，無一例并發肺不張和肺實變。

2.1.3咳嗽輔助治療及護理吸入性損傷患者因疼痛、恐懼心理或胸壁焦痂的限制，有效咳嗽能力下降?？人暂o助則是通過咳痰機模擬正?？人赃^程幫助患者將痰液排出的非侵入性操作方法。行咳嗽輔助治療時，設吸氣壓20～25 cmH2O，呼氣壓-40 cmH2O，吸氣時間2～4 s，呼氣時間1～2 s，暫停時間2 s，為1周期，每個周期間停頓30 s，每次治療做4～6個周期，1次/6 h。對低氧不耐受的患者操作前后給予純氧吸入。在治療過程中，人工氣道中有痰液被抽出或患者有自主咳痰主訴或動作時，盡快脫離咳痰機并及時清理氣道內的分泌物，待患者平靜后再進行下一個咳嗽治療周期治療。本組15例患者有效配合咳嗽輔助治療，吸出的痰液明顯增多并伴有大量塊狀黑褐色物體，1周后患者氣道內煙痂逐漸較少，機械通氣過程中的氣道峰壓較前下降2～3 cmH2O；1例患者不能耐受而終止咳嗽輔助治療。

2.1.4纖維支氣管鏡氣道灌洗纖維支氣管鏡能直接觀察到患者咽喉部、聲帶、氣管、支氣管的損傷程度，明確損傷部位，同時吸取呼吸道深部分泌物行細菌培養和藥敏試驗，指導臨床用藥[7]。纖維支氣管鏡氣道灌洗可直接夾取脫落的痰栓、煙痂、脫落壞死黏膜等不易吸出的物體，保持氣道通暢。灌洗治療前協助醫生準備好滅菌注射用水、負壓吸引器等必備用物，灌洗過程中嚴密觀察患者生命體征變化，治療結束后重點關注患者氣道出血情況及痰液性狀。重度吸入性損傷患者纖維支氣管鏡氣道灌洗治療1次/d，中度吸入性損傷患者隔日1次。本組患者治療8 d后,氣道情況均出現不同程度的好轉，未出現氣道梗阻情況，其中2例患者纖維支氣鏡下顯示氣道內散在出血點，予增加高頻胸壁震蕩治療的頻率和時間，加強俯臥位體位引流，減少吸痰次數并行淺吸痰，48 h后患者出血情況逐漸消失。

2.2氣管切開護理預防性氣管切開及規范的氣管切開護理可以避免由于通氣、換氣障礙而引起的低氧血癥，使患者平穩渡過燒傷休克期，提高救治率。氣管切開早期加強觀察氣道及切口滲血情況，切口敷料更換2次/d，有污染及時更換。加強氣管套管系帶松緊度管理，大面積燒傷患者早期水腫較明顯，高峰期之后水腫會進行性消退，每班觀察系帶松緊度，確保系帶松緊容一指。嚴格監測氣囊壓力，每4 h測量1次，保證氣囊壓力為25～30 cmH2O，防止誤吸的發生。每2 h評估患者氣道情況1次，聽診雙肺呼吸音并及時吸痰，清理氣道內分泌物，保持呼吸道通暢。本組1例患者因頸部水腫消退致系帶過松，予重新調整系帶松緊度。

2.3霧化吸入治療及護理重度吸入性損傷患者氣道黏膜嚴重充血、壞死、剝脫，易導致氣道阻塞，霧化治療可有效解除小氣道痙攣，消除水腫及炎癥反應。本組8例機械通氣患者采用硫酸沙丁胺醇與布地奈德氣霧劑定劑量噴霧方式進行聯合霧化，配合患者呼吸，在呼氣末給藥，兩次給藥間隔15 s；8例未行機械通氣的氣管切開患者采用氧氣驅動霧化治療，16例患者均未發生氣道痙攣。

2.4心理護理燒傷現場的慘痛經歷以及即將面臨的容貌毀損、肢體功能障礙，甚至死亡的威脅等，均對患者的生理和心理狀態產生強烈的刺激，導致一系列不良的心理狀態。龐久玲等[8]調查發現，燒傷患者中出現焦慮、軀體疼痛、睡眠障礙、不幸預感、驚恐、胃痛及消化不良等的概率達50%～94%；出現憂郁、生活空虛感、睡眠障礙、無用感、食欲減退、不安等的比例高達53%～94%。因此，針對燒傷患者的心理支持非常重，密切注意患者思想動態，觀察患者焦慮、抑郁、心因性精神障礙等癥狀，做好心理疏導，加強安全防護，預防自殺、意外傷的發生[9]。交流時避免使用專業術語，讓患者對自己的病情有正確的認識，增強其治愈疾病的信心。每日固定時間開放家屬探視，增加社會支持。心理衛生科醫生組建心理干預小組，每日評估患者的心理變化，個性化干預。本組患者在治療周期沒有出現因情緒變化而拒絕治療或過激行為。

3小結

大面積燒傷合并中、重度吸入性損傷患者氣道損傷往往較重，易并發感染、氣道梗阻、低氧血癥、ARDS等而導致救治難度大，病死率高。氣道凈化序貫治療的護理措施是配合醫生早期進行纖維支氣管鏡的檢查與灌洗，采取有效的氣道濕化，軟化煙痂，采用高頻胸壁震蕩和咳嗽輔助治療排除痰液，保持氣道的通暢，降低肺部并發癥的發生，減少肺不張和實變的概率，縮短機械通氣時間及人工氣道留置時間，促進患者舒適。

參考文獻：

[1] 楊瑞祥.大面積燒傷合并重度吸入性損傷綜合治療的臨床分析[J].臨床合理用藥,2014,7(12):81-82.

[2] 楊磊.氣道凈化技術-氣道分泌物引流及氣道保護技術[J].中國臨床醫生,2006,34(1):15-16

[3] 馮艷霞,衛建華.空氣動力濕化法在氣管切開患者脫機后的應用[J].護理與康復,2009,8(8):660-662.

[4] 俞森洋.機械通氣臨床實踐[M].北京:人民軍醫出版社,2008:410.

[5] Urell C,Emmer M,Hedenstrom H,et al.Deep breathing exercises with positive expiratory pressure at a higher rate improve oxygenation in the early period after cardiac surgery - a randomised controlled trial[J].Eur J Cardiothorac Surg,2011,40(1):162-167.

[6] Kempainen RR,Williams CB,Hazelwood A,et al.Comparison of high-frequency chest wall oscillation with differing waveforms for airway clearance in cystic fibrosis[J].Chest,2007,132(4):1227-1232.

[7] 羅麗銘,吳華英,嚴曉清.中重度吸入性熱損傷患者應用纖維支氣管鏡的護理[J].解放軍護理雜志,2009,26(18):58-59.

[8] 龐久玲,張靜濤,劉軍,等.心理干預對老年大面積燒傷患者焦慮、抑郁的影響[J].中國老年學雜志,2010,30(3):325-326.

[9] 蔣婉英.特重度燒傷患者的護理風險評估與防范措施[J].護理與康復,2010,9(6):523-524.

收稿日期：2015-01-09

作者簡介：林小敏(1980-),女，本科，主管護師.

中圖分類號：R473.56

文獻標識碼：B

文章編號：1671-9875(2015)12-1132-03