國內外農村醫療衛生人才培養概況與分析

王文廣，楊娜嫵，羅志勇，瞿 艷，周文剛

（1.昆明醫科大學第一附屬醫院，云南 昆明 650032；2.昆明醫科大學公共衛生學院，云南 昆明 650500）

● 衛生資源 ●

國內外農村醫療衛生人才培養概況與分析

王文廣1，楊娜嫵1，羅志勇1，瞿 艷2，周文剛2

（1.昆明醫科大學第一附屬醫院，云南 昆明 650032；2.昆明醫科大學公共衛生學院，云南 昆明 650500）

對國內外農村基層醫療衛生建設取得良好效果的做法進行回顧，分析中外農村醫療衛生人才培養方法，為我國農村醫療衛生人才培養提供建議和參考。各國的培養措施都與衛生區域規劃相關，可以借鑒他國經驗，但不能完全照搬使用。農村應制定適合我國國情的全科醫生培養計劃，進一步完善培養體系。

農村；醫療衛生；人才培養

農村醫療衛生人才是我國衛生人力資源的重要組成部分，加強農村基層醫療衛生服務隊伍建設，提高農村醫療人才整體素質，壯大農村醫療人才規模，是健全我國農村基層衛生服務體系、提高農村醫療衛生服務水平的基礎工程，是實現人人享有基本醫療衛生服務的基本途徑，是緩解“低收入者看不起病、基層衛生機構看不好病”現象的基礎環節，關系群眾切身利益。

本文在文獻分析基礎上，就國外典型的針對農村衛生人力培養采取的有效措施進行介紹和分析，并從中借鑒、吸收為我所用的先進經驗。

1 國外實施的措施

1.1 美國鄉村醫生系列措施

為解決農村地區醫生短缺的問題，美國有些地區在州政府的支持下，采取了以大學為依托的鄉村醫生培養計劃。

醫生短缺地區計劃(Physician Shortage Area Program,PSAP)，由杰斐遜大學醫學院1974年為緩解賓夕法尼亞州農村醫生缺少狀況而采取的措施[1]。從報考學生中挑選來自農村且愿意到鄉村地區工作的學生作為培養對象，在校期間，針對這些學生配有專門的農村醫學教師。在大學第三、四年到鄉村地區進行家庭醫學實習和家庭醫學門診高級實習，提前了解將來的初級保健工作模式，并享受政府給予的小額補助[2]。

鄉村醫學教育計劃（Rural Medical Educatio Program,RMEP），以伊利諾斯大學醫學院為依托，州專門委員會從報考醫學院學員中挑選有鄉村生活背景的申請人作為候選對象[3]。該計劃學生除完成醫學生所有必修課外，高年級學生還必修高級鄉村醫學課程。該課程是由學校醫學教育者、社區公共衛生教育者針對居民的常見病、多發病的處理、健康教育與促進、健康咨詢與轉診而設置的。學校開展鄉村社區考察和專題會議，為學生提供直接參與社區醫療門診的機會。學生可以根據自己的實際情況挑選實習基地，進行約16周的鄉村社區實習。實習基地指定一名通過大學師資認證的初級保健醫生作為學生的導師。

鄉村醫師協助計劃（Rural Physician AssociateProgram,PPAP）是明尼蘇達大學德魯斯醫學院面向三年級醫學生招收40人進行為期9個月（36周）的以社區為基礎的連續性臨床實習的項目[4]。PPAP學生在農村社區以家庭醫生課程為主，并有獎學金予以補貼。

PSAP 數據顯示，在農村從事家庭醫生的PSAP畢業生自首次行醫11～16年后仍有79%的會繼續在農村工作[5]。RMED計劃共錄取了216名學生，截至2008年共有159名學生畢業，其中有76%的成為初級衛生保健住院醫師，已工作的103人中，64.4%的在小城鎮或農村社區從事初級衛生保健工作[6]。2005年數據，明尼蘇達大學鄉村醫師協助計劃所培訓的843名RPAP學生中，有78%的成為初級衛生保健醫生，76%已參加或正在接受住院醫師培訓，521名（62%）RPAP學生在明尼蘇達州或其他地區的農村社區執醫。正在參加住院醫師培訓的135人中有103人是屬于初級衛生保健項目的，約占總數的76%。雖然醫學教育中的初級衛生保健處于下降趨勢，但是PPAP一直保持80%的穩定水平[7]。

1.2 日本自治醫科大學

為培養適應農村和偏僻地區/孤島工作需求的醫生，1972年日本成立了“自治醫科大學”（Jichi Medical University，JMU）。JMU是唯一針對農村地區培養醫學生的學校，主要任務是培養農村醫生和在全國范圍內均勻分配已培養的農村醫生。每年從全國各府在考生中選擇2～3名畢業后愿意回鄉村行醫的學生到自治醫科大學進行培養，招生100名左右，學制6年[8]。在入學之前需要和學生所在府相關管理部門和自治醫科大學簽訂合同，在校期間的學費由各地財政承擔[9]。學生畢業后必須先到自己所在府的綜合醫院培訓2年，完成輪崗培訓后再到農村地區公共醫療機構服務7年，工作地點由當地主管機構根據人口多寡和供需平衡統一分配。合同履行完畢后JMU畢業生可以自由選擇是繼續留在鄉村地區還是回城市工作。

截至2006年自治醫科大學共培養了2962名農村醫生，其中97%完成了他們之前的合同義務[10]。JMU畢業生僅占日本醫生總數的0.7%，但是在人口稀少地區、偏遠地區、山區及醫療服務水平低下地區JMU所占比例分別為4.2%、1.5%、1.8%和3.0%。合同期內，JMU學生到這些地區工作的比例是非JUM學生的2.7倍，合同履行完畢后的比例是非JMU學生的2倍。井上一夫所做一項關于鄉村醫生培養醫學院校評價的調查中發現，僅有2%的JMU畢業生沒有履行當初的協議。在專業選擇上JMU學生選擇初級保健的比例達67.7%，非JMU的學生的比例為52.4%[11]。

1.3 泰國“農村醫生擴增計劃”

泰國北部和東北部農村地區醫生短缺最為嚴重，為了向這些地區輸送更多的醫生，緩解這一狀況，1995年泰國公共衛生部實施了“農村醫生擴增計劃（Collective Program to Increase Production of Rural Doctors，CPIRD)”和“一個地區，一位醫生（One District One Doctor，ODOD）”項目。

農村醫生擴增計劃，按照“農村招生，社區培訓，家鄉安置”的原則，泰國公共衛生部每年要專門為農村地區培養300名醫生，通過降低分數[12]錄取來自農村學生進行培養。所錄取的學生必須與當地醫療機構簽訂合同，畢業后一定要到基層公立醫療機構工作3年[13]，否則將受到1.3萬美元違約罰金。CPIRD學生學制6年，第一年主要是基礎科學課程，第二、三年是醫學預科相關課程，最后三年主要是在公共衛生部附屬教學醫院學習臨床課程和住院輪崗實習，在校期間享受政府高額補貼。為支持該計劃，泰國公共衛生部在全國各地建立了培訓學員的地方診所和教學醫院網絡[12]。為幫助這些將來的農村醫療衛生人才熟悉工作環境，學校安排CPIRD學生到他們畢業后工作之處進行實習。與此同時，為了進一步加強醫學院校對農村學生的招收，泰國內閣通過了“一區一醫生”項目。ODOD畢業生要到自己家鄉工作12年，否則將是高達6.5萬美元的違約處罰[14]。

泰國鄉村醫生擴增計劃，到2006年共招2982人，完成第一階段目標的99.4%。2000-2005年培養的815人中有613人在農村社區工作，占75%，有152人在完成強制服務3年的基礎上繼續留守農村社區，有50人未履行當初入學時的服務鄉村要求，占6%，遠小于全國違約平均數的50%。在2000-2006年畢業1096名學生中，僅有44人退學[15]。CPIRD項目使農村醫生的比例從1994年的23%增長到2001年的31.5%[16]。大多數CPIRD畢業生在強制地區服務期滿后不會繼續在農村地區工作，約有四分之三的選擇離開地區醫院，去從事專科培訓[17]。80%的ODOD的醫生在完成規定的12年強制醫療衛生服務后還繼續留在農村地區提供醫療服務[18]。

2 國外措施存在的不足之處

由上數據可見，通過對農村地區培養專門的醫療衛生人才，在一定程度上緩解了農村地區醫療人力不足的現狀，并對這些地區的醫療衛生改善發揮了重要作用。但是，在這些實施的措施中也存在不同的問題。

首先，美國、日本和泰國的這幾種農村醫生培養模式中都是鮮有提及培養過程中的管理問題，通常只是在招生時有嚴格的要求（農村背景、有意到基層工作等基本條件），僅有針對未履行義務的處罰管理，在教育過程中的進出機制并不清晰，相對缺少“進”與 “出”的管理辦法。不排除有普通醫學生想轉入農村醫生教育項目的現象，轉入該項目有怎么樣的特殊要求以及什么時段可以轉入等尚未有針對性的措施。對于已經是農村醫生教育項目的醫學生在學習中出現成績不合格、動搖到農村服務意志等現象，是不是有相應的勸退機制，來保證所畢業的醫學生都按全科醫生的要求達標的農村醫生。

其次，農村醫生教育項目培養過程中激勵機制和鼓勵辦法相對缺失。針對農村培養醫生的計劃成員畢業后基本是到農村或偏遠地區工作，就業方向都是固定的，他們對學業要求是否會放松懈怠？能否像普通醫學生一樣扎實打好基礎，以滿足今后工作需求？

再次，鄉村醫生培養計劃的學生畢業后就到基層工作，畢業后的繼續教育是醫學教育的重要組成部分，工作期間能否提供滿足這些農村醫生進修或者繼續攻讀學位的要求？延長已經在農村“下得去”工作的醫學生繼續服務基層農村的思考也是不可忽略的一個問題。

3 我國農村訂單定向醫學生免費培養計劃

2010年4月國務院出臺《以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設規劃》，針對我國基層醫療衛生隊伍存在的數量不足、素質不高、人員不穩、制度政策缺位等現象提出了加強培養-鼓勵引導-制度機制約束的對策。其中包括農村訂單定向免費培養、鄉鎮衛生院招聘執業醫師、全科醫生轉崗培訓及特設等重點項目。

同年6月國務院印發《關于開展農村訂單定向醫學生免費培養工作的實施意見》。《意見》指出：在高等醫學院校開展免費醫學生培養工作，重點為鄉鎮衛生院及以下的醫療衛生機構培養從事全科醫療的衛生人才。免費醫學生分5年制本科和3年制專科兩種，以5年制本科為主，3年制專科主要面向鄉鎮衛生院以下的醫療衛生崗位。免費醫學生主要招收農村生源，在獲取入學通知書前，須與培養學校和當地縣級衛生行政部門簽署定向就業協議，承諾畢業后到有關基層醫療衛生機構服務6年，在學期間享受“兩免一補”，即免除學費、住宿費，有一定生活補助，其戶籍仍保留在原戶籍所在地。

我國“農村訂單定向醫學生免費培養”是從2010年開始招生，首屆訂單醫學生尚在學校高年級學習之中，有不少地方醫學院校根據培養需求，開始安排訂單醫學生進入實習階段的學習。廣西醫科大學著重加強動手能力實踐，采取的是3.5+1.5的模式，即前3年半為理論學習，后1年半為實習期[19]。贛南醫學院突出定向醫學生對農村常見病、多發病基本診療技能的培養，強化實踐教學環節，實習期1年半中有50周為臨床醫學專業實習，20周預防醫學及社區衛生服務實習，以保證定向醫學生畢業后能夠向農村及社區提供六位一體的基層醫療衛生服務，基本滿足“小病在基層”的衛生人力資源要求[20]。遼寧醫學院對農村訂單醫學的培養采取“3+2”教學模式，即采取3年的理論課學習加2年的臨床見習和實習方式，把訂單醫學生的實習、實訓增加到88周，突出農村訂單醫學生實踐教學的比重與重要性，以達到最初培養“實用型”醫學人才的目的，畢業后就是能投入使用的全科醫生[21]。

我國農村訂單定向醫學生培養計劃基本是地方醫學院校響應政府號召而采取的“被動型”行為，并沒有前期培養方式的探索和經驗積累，而且各地院校的培養模式和量化標準也是參差不齊。因此，在今后的培養中需要在培養的過程中不斷發現問題，總結教訓，完善訂單定向醫學生培養的系統工程。

4 我國訂單定向醫學生教育今后的改進方向

與國外相比，我國農村訂單定向醫學生免費培養工作尚處于起步階段，有必要借鑒國外的成功經驗，補充完善計劃實施的不足，確保實現農村醫學生是“學得實下得去、用得上、干得好、留得住”的合格的全科醫生

（1）按照全科醫生的標準培養農村訂單定向醫學生打破原有的醫學分科意識，增加預防保健、康復護理、健康促進和計劃生育方面的知識，著重培養訂單醫學生對臨床常見癥狀與疾病的診斷能力，了解治療這些疾病的相關藥物，打造能在農村基層衛生機構為居民提供綜合型衛生服務的醫生。

（2）完善訂單醫學生的臨床實踐實習體系，構建綜合性立體實踐教學體系。訂單醫學生不僅要在綜合性三甲醫院進行專科輪轉實習，還要有縣級醫院、城市社區衛生服務中心（站）和鄉鎮衛生院的實習經歷，提前讓這些將來的農村醫生熟悉工作環境和工作流程，以盡快進入角色。在實訓基地選擇方面，建議實習社區衛生服務中心（站）和鄉鎮衛生院的選點由培養學校和地方主管部門聯合確定，不僅要保證實習醫生有相應的學習條件，還要有足夠的病例以便讓學生參與進來。此外，要適當延長實習時間，安排有全科醫生資質的醫生專門帶教，充分培養其臨床思維能力和動手能力。

（3）制定合理激勵機制和鼓勵辦法，加強在校醫學生醫學人文教育和職業認同教育，樹立大醫學衛生觀念對在校期間成績突出的、綜合素質高的訂單醫學生給予表彰和獎勵，發揮榜樣的作用。對成績不合格的要采取勸退政策。對履行完規定服務期限且繼續在基層工作的給予政策補貼。

（4）由于受醫學教育實踐性強的學科特點和我國現行醫學教育模式的限制，在全科卓越醫生的培養方面還存在一些弊病。按照全科醫學方向培養的臨床醫學生在畢業時未必能夠達到合格的全科醫生的標準，可以試行全科醫生的“5+X”規范化培訓，以進一步加強訂單定向醫學生在實際工作中的實用性。即全科醫學方向醫學生畢業后要參加一定年限的規范化培訓，方能正式走進工作崗位。加強重視農村全科醫生畢業后的繼續教育，建立醫院網絡交流學習平臺，采取綜合醫院對基層衛生院實行對口幫扶策略，使基層醫生有機會到綜合醫院進修原培養學校應提供訂單醫學生攻讀學位的機會，幫助他們合理規劃職業人生。

針對基層衛生服務機構實施的農村訂單定向醫學生免費培養計劃是一項艱巨的系統性的任務，涉及教育、衛生、人社、財政、民政等多部門的協同合作，其發展道路注定不是一帆風順的，更多的是需要政府引導和社會多方面的支持。

[1] 蔡惠州.國外農村衛生人力資源影響因素與對策研究及其對我國的啟示[J].中國衛生人才,2011,(9):67-69.

[2] RABINOWITZ H K,DIAMOND J J,MARKHAM F W,et al.Critical factors for designing programs to increase the supply and retention of rural primary care physicians[J].JAMA,2001, 286(9):1041-1048.

[3] 周海燕.美國鄉村醫學教育計劃的實踐特點與分析[J].中國高等醫學教育,2012,(3):127-128.

[4] DUNBABIN J, LEVITT L. Rural origin and rural medical exposure: their impact on the rural and remote medical workforce in Australia[J].Rural and Remote Health,2003, 3(1):212-213.

[5] RABINOWITZ H K,DIAMOND J J,MARKHAM F W,et al. Medical school programs to increase the rural physician supply: a systematic review and projected impact of widespread replication[J]. Academic Medicine,2008,83(3):235-243.

[6] GLASSER M,HUNSAKER M,SWEET K,et al.A comprehensive medical education program response to rural primary care needs[J]. Academic Medicine,2008,83(10):952-961.

[7] HALAAS G W.The Rural Physician Associate Program: successful outcomes in primary care and rural practice [J].Rural Remote Health,2005,5(2):453-457.

[8] 賴愛華,陳烈平.國外解決農村衛生人力資源不足的經驗與借鑒[J].中國農村衛生事業管理,2009,(7):557-559.

[9] 張奎力.發達國家的農村醫療衛生制度及其對我國的啟示[J].社會保障研究,2010,(1):73-78.

[10] MATSUMOTO M, KAJII E. Medical education program with obligatory rural service: Analysis of factors associated with obligation compliance[J].Health Policy,2009, 90(2):125-132.

[11] INOUE K,MATUMOTO M,SAWADA T.Evaluation of a medical school for rural doctors[J].The Journal of Rural Health, 2007,23(2):183-187.

[12] WIWANITKIT V.Mandatory rural service for health care workers in Thailand[J]. Rural Remote Health,2011,11(1) :1583.

[13] 張奎力.泰國農村醫療衛生體制及其啟示[J].社會主義研究,2010,(3):112-116.

[14] PUTTHASRI W,SUPHANCHAIMAT R,TOPOTHAI T,et al.Thailand special recruitment track of medical students: a series of annual cross-sectional surveys on the new graduates between 2010 and 2012[J].BMC Public Health,2013,(11) :47-56.

[15] KIERNAN M L.Reducing Inequities in Doctor Distribution [J].The Journal of Global Health,2013,11:47.

[16] WIBULPOLPRASERT S,PENGPAIBON P.Integrated strategies to tackle the inequitable distribution of doctors in Thailand: four decades of experience[J].Human resources for health,2003,1(1):12.

[17] TANGCHAROENSATHIEN V,LIMWATTANANON S,SUPHANCHAIMAT R, et al.Health workforce contributions to health system development: a platform for universal health coverage [J].Bull World Health Organ,2013,91:874-880.

[18] PAGAIYA N,KONGKAM L,WORARAT W,et al.Rural retention of medical graduates trained by the collaborative project to increase rural doctors (CPIRD)[J].J Health Syst Res,2012,(6):219-27.

[19] 潘小炎.面向農村服務基層的全科醫生培養模式構建——以廣西醫科大學為例[J].經濟研究導刊,2012,(24):49-50.

[20] 劉 民,謝清平,汪行舟.定向培養醫學人才的研究與實踐—以贛南醫學院為例[J].世界教育信息,2011,(12):45-47. [21] 肖建英,劉學政,王琴等.農村訂單定向醫學生培養工作的研究與實踐[J].西北醫學教育,2012,(2):253-255.

（本文編輯：鄒 鈺）

The situation and analysis on rural health personnel training in domestic and overseas

WANG Wen-guang1, YANG Na-wu1, LUO Zhi-yong1, QU Yan2, ZHOU Wen-gang2
(1.The First Affiliated Hospital of Kunming Medical University, Kunming Yunnan 650032, China 2.Public Health School of Kunming Medical University ,Kunming, Yunnan 650032, China)

Reviews the achieved effects and methods of rural grass-root medical health establishment in domestic and overseas. Analyzes the training program of rural health personnel training in domestic and overseas, so as to provide the suggestion and reference for rural medical and health personnel training in our country. The training program relates with regional health planning. So we can take example by other countries and can not copy to use completely. We need to formulate general practitioner training planning which fit our national conditions, and perfect training system further.

rural, medical treatment and public health, personnel training

R192

：A

：1003-2800（2015）04-0201-04

2014-11-07

昆明醫科大學研究生創新基金項目（2014J15）

王文廣（1987-），男，山東棗莊人，在讀碩士研究生，主要從事全科醫學教育方面的研究。

羅志勇（1962-），男，云南昆明人，教授，主要從事醫院臨床教學管理工作。