瑞氏綜合征的法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)綜述

.莆田市公安局刑偵支隊(duì) .福州市公安局刑偵支隊(duì) .仙游縣公安局刑偵大隊(duì) 林鎮(zhèn)飆 莊 沖 陳 權(quán)

1 概述

瑞氏綜合征（Reye’s Syndrome）又稱為腦病合并內(nèi)臟脂肪變性。1963年由澳大利亞醫(yī)生Reye首次提出，并描述為一種急性代謝型腦病，可同時(shí)見(jiàn)于小孩與成人[1]。其主要病變表現(xiàn)在肝脂肪變性和非炎癥性腦病，可引起嚴(yán)重急性腦病導(dǎo)致神經(jīng)源性死亡。由于相關(guān)的案例報(bào)道較為罕見(jiàn)，國(guó)內(nèi)法醫(yī)工作者對(duì)該病認(rèn)識(shí)有限。因此，本文就瑞氏綜合征的臨床特征、法醫(yī)病理學(xué)診斷及法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)進(jìn)行綜述。

2 瑞氏綜合征的臨床特征

瑞氏綜合征多見(jiàn)于15歲以下未成年人[2]。我國(guó)相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示6個(gè)月至4歲之間的兒童多發(fā)，并以2歲以下兒童發(fā)病率最高[3]，男女發(fā)病率無(wú)明顯差異。其死亡率高達(dá)61%[4]。

瑞氏綜合征的主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，頻發(fā)嘔吐，驚厥以及不同程度的意識(shí)障礙[5]。患者還表現(xiàn)為高血氨、高血糖以及轉(zhuǎn)氨酶水平的升高[6]。美國(guó)疾病控制中心對(duì)于瑞氏綜合征給予的診斷標(biāo)準(zhǔn)為[7]：前驅(qū)性的上呼吸道感染或水痘病史；頻繁性嘔吐為首要癥狀；無(wú)黃疸；轉(zhuǎn)氨酶超出正常范圍3倍以上；腦脊液檢查排除顱內(nèi)感染。

3 瑞氏綜合征的法醫(yī)病理學(xué)特征

瑞氏綜合征是一種以急性腦病合并以肝臟為主的內(nèi)臟脂肪變性為特征的臨床綜合征。神經(jīng)系統(tǒng)的損害是瑞氏綜合征關(guān)鍵的致死因素，主要表現(xiàn)為顯著的腦水腫但不伴有炎性細(xì)胞增多[8]，顯微鏡下可見(jiàn)血管周圍組織間隙增寬。內(nèi)臟病變主要見(jiàn)于肝臟[9]。肝臟通常輕度增大、質(zhì)實(shí)，黃疸現(xiàn)象較為少見(jiàn)。肝細(xì)胞脂肪變性是瑞氏綜合征最為特異性的病理學(xué)改變，一般表現(xiàn)為廣泛分布的小葉狀的脂肪變性，肝細(xì)胞胞漿呈泡沫樣，在肝細(xì)胞胞漿內(nèi)可見(jiàn)脂肪滴微粒沉積。少數(shù)案例可在匯管區(qū)見(jiàn)以單核細(xì)胞為主的少量炎性細(xì)胞增多[6,10,11]。電鏡下可見(jiàn)肝細(xì)胞線粒體腫脹、變形，線粒體嵴消失[12]。部分報(bào)道指出腎臟、心肌中亦可觀察到類似病理改變[13]。

4 瑞氏綜合征的法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

閔建雄等[14]于 1988年首次對(duì)瑞氏綜合征猝死案例進(jìn)行法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)，但迄今為止，瑞氏綜合征猝死的案例在法醫(yī)檢驗(yàn)中仍然較為少見(jiàn)。國(guó)內(nèi)學(xué)者李如波等[15]報(bào)道一例4歲女童服用小兒麻痹糖丸及注射乙腦疫苗后死亡案例。經(jīng)尸檢及組織病理學(xué)觀察診斷為瑞氏綜合征引起急性腦病導(dǎo)致死亡。涂彬等[8]報(bào)道 2例小兒發(fā)生病毒性感染后猝死，經(jīng)尸檢發(fā)現(xiàn)顯著腦水腫，肝全小葉脂肪變性，排除藥物等中毒后確診為瑞氏綜合征導(dǎo)致猝死。徐建華[13]報(bào)道1例11歲男童因腹痛就診后突然死亡，病理觀察見(jiàn)心肌細(xì)胞及肝細(xì)胞廣發(fā)脂肪浸潤(rùn)、變性。腦組織水腫，其死亡原因?yàn)槿鹗暇C合征腦水腫引發(fā)腦疝導(dǎo)致死亡。

瑞氏綜合征的發(fā)病機(jī)制尚未闡明，已知的研究表明其通常繼發(fā)于前驅(qū)的急性病毒感染[16]，常見(jiàn)的有流感病毒和水痘病毒，以及與藥物作用有關(guān)，如服用阿司匹林等。因此，法醫(yī)需要對(duì)不同的致病原進(jìn)行排除和認(rèn)定。此外，還需要引起法醫(yī)工作者注意的是，先天性線粒體脂肪酸代謝異常患兒[17]以及部分因創(chuàng)傷或突然意外死亡的小兒[18]，也可出現(xiàn)與瑞氏綜合征相同癥狀和病理表現(xiàn)。而對(duì)于缺少臨床記錄但尸檢測(cè)得高血氨、高血糖的案例仍然要慎重診斷瑞氏綜合征，這是因?yàn)樗篮笱褐械霓D(zhuǎn)氨酶、氨、血糖的水平發(fā)生快速的死后變化，而其檢測(cè)結(jié)果通常要高于同一個(gè)體在活體中的數(shù)值[19]。因此，對(duì)于瑞氏綜合征猝死的診斷不能僅依靠組織學(xué)檢查，應(yīng)全面細(xì)致地對(duì)案例既往病史進(jìn)行了解，綜合尸檢、病理學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，對(duì)瑞氏綜合征的高危風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行排查，是法醫(yī)學(xué)實(shí)踐中診斷瑞氏綜合征猝死的必須措施。

[1] Reye RD, Morgan G, Baral J. Encephalopathy and fatty degeneration of the viscera: A disease entity in childhood [J]. Lancet, 1963(2): 749-752.

[2] Belay ED, Bresee JS, Holman RC, et al. Reye’s syndrome in the United States from 1981 through 1997[J]. N Engl J Med 1999(340): 1377-1382.

[3] 殷其改,戴園園,袁寶強(qiáng). 瑞氏綜合征1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J]. 徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,28(2):122-123.

[4] 劉艷萍, 高麗, 陳虹玉. 瑞氏綜合征 23例診斷與分析[J]. 河南醫(yī)藥信息,2001, 9(3):6.

[5] 梁萍，唐丹. 瑞氏綜合征55例臨床分析[J]. 四川醫(yī)學(xué), 2010,31(1):45-46.

[6] Abraham L, Maria AF, Carlos C, et al. Reye’s syndrome, encephalopathy,Hyperammonemia and Acetyl salicylic Acid Ingestion in a City Hospital of Buenos Aires, Argentina.[J] Current Drug Safety, 2009(4): 17-21.

[7] Centers for Disease Control (CDC). Reye syndrome surveillance-United States, 1989. Available from: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00001906.htm

[8] 涂彬, 孔祥麟. 瑞氏綜合征尸檢2例[J]. 法醫(yī)學(xué)雜志, 1995,11(2):83.

[9] Frederick J. Suchy, Liver Disease in Children[M]. 3rdedition, Cambridge:Cambridge University Press, 2007.

[10] 楊錫強(qiáng)，易著文. 兒科學(xué)(第6版)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社, 2006.

[11] Ninove L, Daniel L, Gallou J, et al. Fatal case of Reye’s syndrome associated with H3N2 influenza virus infection and salicylate intake in a 12-year-old patient.[J] Clinical Microbiology and Infection, 2011,17(1):95-97.

[12] 王雪君，李昭. 瑞氏綜合征1例[J]. 臨床薈萃, 2005,20(17):1003.

[13] 徐建華. 瑞氏綜合征尸檢 1例病理報(bào)告[J]. 中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué), 2006,9(6):1015-1016.

[14] 閔建雄，張益鵠. 瑞氏綜合征猝死一例[J]. 同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 1988(5):385.

[15] 李如波,李德祥,李慶生,等. 瑞氏綜合征致死1例[J]. 證據(jù)科學(xué), 1996(2).

[16] Corey L, Rubin RJ, Hattwick MAW, et al. A nationwide outbreak of Reye’s syndrome: its epidemiologic relationship to influenza B[J]. Am J Med.1976,61:615-625.

[17] Calvani M. Reye’s syndrome: The death of a syndrome (or death by a syndrome)[J]. Recenti Prog Med, 2000(91): 675-680.

[18] Bonnel HJ, Beckwith JB, Fatty liver in sudden childhood death[J].Implication for Reye’s syndrome. AM J Dis Child, 1986,140(1):30-33.

[19] Coe JI, Postmortem chemistry: update emphasis on forensic application[J].AM J Forensic Med Pathol, 1993(14):91-117.