涉及傷病的死因分析案例回顧性研究

.晉江市公安局刑事科學技術室 .廣東醫學院 陳佳林 王 芳 蘇曉堃 賴小平

死因分析是法醫病理學的核心部分，通過死因分析可判明死亡原因及案件性質，分析各方法律責任，分析各原因主次和因果關系，為法律實施提供科學證據[1]。在實踐中，時常遇到非致命傷合并有基礎性疾病死亡的案件，由此常引起當事各方很大爭議，需通過系統尸體解剖和全面的死因分析。本研究將對檢案中遇到的5例輕微頭面部損傷死亡案件資料進行分析，討論傷病關系及其在死亡中的作用，并總結死因分析的方法，為此類案件的司法鑒定積累經驗。

1 案例資料

1.1 案例1

張某，女，37歲，2010年某日晚因家庭瑣事與丈夫爭吵，被其丈夫用手掌及拳頭毆打致倒地，第二天11時許被發現死亡。尸檢所見：左上眼瞼、左顴部分別見 3.0cm×2.1cm、5.0cm×3.2cm挫傷，右背部0.8cm×0.2cm擦傷，心肺表面見有點狀出血，枕項部18.0cm×12.0cm范圍內肌肉組織出血，打開脊柱第二頸椎水平硬脊膜2.2cm×1.2cm出血，左、右肩胛區肌肉組織出血，分別為9.0cm×7.0cm、5.0cm×3.0cm。病理檢驗：①左額頂部、頂枕部、右顳葉前外部散在斑片狀蛛網膜下腔出血，腦干、頸髓挫裂傷、蛛網膜出血；②慢性支氣管炎、肺炎。

1.2 案例2

后某，男，28歲，2011年某日因糾紛被他人毆打倒地昏迷，送醫院救治，于6天后救治無效死亡。尸驗所見：左顳部、左額部分別見4.0cm×4.0cm、2.5cm×2.0cm頭皮出血，左眼部4.5cm×2.0cm挫傷，頸部右側2.5cm×0.5cm擦傷，左前臂掌側 3.0cm×0.1cm 劃傷痕，右前臂背側、右踝部分別見4.0cm×0.2cm、3.0cm×0.3cm擦傷痕。病理檢驗：①腦室脈絡叢血管聚集性增生畸形，腦室出血，繼發性彌漫性蛛網膜出血，小腦扁桃體疝。②咽喉炎，化膿性肺炎；③腦、心、肺、肝、腎等內臟淤血水腫；④全身炎癥反應綜合征，多器官衰竭。

1.3 案例3

吳某，女，25歲，2011年某日22時許，因瑣事與男友產生口角，被男友用拳頭毆打頭部及背部，第二天凌晨00:20送醫搶救無效死亡。尸檢所見：鼻腔白色泡沫液外溢，口唇紫紺，齒齦淤血，左顴部、左耳廓、左耳下及左耳后見大片挫傷瘀斑，右胸部見 5.0cm×2.5cm、2cm×1.5cm挫傷，左肩背部見3.0cm×1.5cm、2cm×1cm挫傷，左上臂上段背側、左前臂上段背側4.5cm×1.0cm、0.5cm×0.5cm挫傷。病理檢驗：①小腦-延髓池區蛛網膜高度纖維化增厚粘連、血管聚集性增生畸形，破裂出血，彌漫性蛛網膜出血，以腦底、腦干和小腦區為重，腦室積血，前髓帆區、第四腦室旁小挫裂傷出血灶，腦干軸索損傷；②左室壁散在出血灶，右室壁、心尖區和室中隔肌層脂肪浸潤。

1.4 案例4

施某，男，49歲，2012年某日晚上21時許，因瑣事被他人毆打致倒地，送醫院救治無效于22時許死亡。尸檢所見：體表未見明顯外傷，左肺葉間5.0cm×2.0cm瘀斑出血，心臟膈面見少許點狀出血。氣管黏膜內可見 1.5cm× 1.0cm、0.5cm×0.2cm 瘀斑出血。病理檢驗：①散在腦組織圍血管性挫傷出血、軸索損傷，腦組織退行性變；②多發性冠脈粥樣硬化3-4級狹窄，陳舊性心肌梗死，冠心病，左心向心性肥大；③腦心肺腎脾等全身組織細小動脈纖維性硬化；④輕度肺纖維化，慢性間質性肝炎、早期肝纖維化。

1.5 案例5

雷某，男，58歲，2014年某日19時許，因瑣事與他人發生爭執過程中右臉被他人打了一巴掌，約十分鐘后死亡。尸檢所見：右肩背部見3.0cm×2.0cm的肌肉出血，右膝部及右小腿散在擦傷，肢體末端紫紺明顯；左肺嚴重粘連，心臟前壁少許點片狀出血。大網膜及腸系膜脂肪堆積，脾臟增大，雙腎脂肪囊厚。病理檢驗：①多發聚集性腦挫傷；② 冠狀動脈粥樣硬化III-IV狹窄，冠心病，陳舊性心梗，心尖區早期心肌缺血變；③急性腦、肺、肝、腎等淤血水腫；④中度脂肪肝；⑤高血壓性腦、心、腎改變。

以上5例案件常規毒化檢驗未見異常。

2 結果與討論

本文中5個案例的特點歸納總結如下：①明確的輕微頭面部外傷史。均有當事人或目擊證人的頭或面部遭受暴力的證據。其暴力是掌、拳擊頭面部，或者是斗毆時倒地頭部著地[8]；②頭面部遭受暴力后立即昏迷（除例 5被打后約十分鐘死亡），無中間清醒期。死亡發生于24小時內（除例2，昏迷后送醫院救治，于六天后救治無效死亡）；③經系統尸檢、病理組織學檢查及毒化分析排除了中毒、機械性窒息及嚴重外傷致死的可能性；④經系統尸檢、病理組織學檢查明確了5個案例中均存在不同類型不同程度的疾病；⑤損傷與疾病均作用于死亡的過程。

2.1 各案例的傷病關系及其在死亡中的作用

2.1.1 疾病為根本死因，外傷為誘因

例2中，后某符合在腦室脈絡叢血管聚集性增生畸形基礎上，頭面部受鈍性暴力作用誘發增生畸形的脈絡叢血管破裂，引起腦室出血、彌漫性蛛網膜下腔出血，腦疝形成，后期并發肺部化膿性感染及全身炎癥反應，最終因多器官功能衰竭死亡；其中腦室脈絡叢血管聚集性增生畸形是根本死因，外傷為死亡誘因[2]，多器官功能衰竭為直接死因。

例3中，吳某符合在小腦－延髓池蛛網膜血管聚集性增生畸形的基礎上，頭面部受鈍性外力作用后引發蛛網膜血管破裂出血，腦室積血，導致中樞神經系統功能衰竭死亡；其中的腦血管畸形是根本死因，外傷為死亡誘因，中樞神經系統功能衰竭為直接死因[2]。

例4中，施某符合在冠心病和高血壓病基礎上，輕微外傷誘發急性心功能衰竭死亡；其中死者原有的冠心病和高血壓病是根本死因，外傷為死亡誘因[5]，急性心功能衰竭為直接死因。

例5中，雷某符合在冠心病和高血壓病基礎上，輕微外傷誘發死者冠心病急性發作致急性心功能衰竭死亡；其中冠心病及高血壓病是根本死因，輕微外傷是死亡誘因[5]，急性心功能衰竭是直接死因，其急性腦、肺、肝、腎等淤血水腫符合急性循環呼吸衰竭的繼發改變。

2.1.2 外傷為根本死因，疾病為輔助死因

例1中，張某符合受多次鈍性暴力致頭面頸頂部擦挫傷、震蕩性腦頸髓傷，中樞性呼吸循環衰竭而死；其中遭受的外力作用是根本死因，中樞性呼吸循環衰竭為直接死因。

2.2 涉及傷病的死因分析方法

對涉及損傷與疾病的死亡案例，必須明確死亡的主要原因是損傷還是疾病，因此要掌握完整的案情，做好全面系統的尸檢和病理組織學檢驗，科學分析，實事求是地作出死因診斷[3]。對死因競爭[2]的案例，有時較嚴重疾病和較嚴重地損傷同時存在，都能造成嚴重后果，很難分清主次，必須根據損傷程度、疾病的類型、出現的時間先后、死亡機理等進行具體分析。在死因分析中，判斷外傷是否構成根本死因、輔助死因、死亡誘因、聯合死因等，需首先明確其損傷的嚴重程度。一般而言，根據案件實際情況，輕微傷的可為死亡誘因，輕傷的可歸為輔助死因，重傷的考慮為根本死因[4]。“循證”法、排除法和逆向推理法等方法在傷病關系分析中交叉使用、相互推理印證[6-7]。

3 結論

死因分析必須在掌握大量資料的基礎上進行全面的系統的尸體解剖及病理學檢驗等檢查后作出客觀科學的分析，主要應從外傷與疾病發生的時間先后、損傷嚴重程度、根據一般醫學知識理論對外傷與疾病的關系以及各自與死亡機理的因果關系進行分析。損傷與疾病的關系是死因分析中的一個關鍵環節，必須清楚地分析損傷與疾病在死亡過程中的作用，才能更好地明確死因。

[1] 趙子琴. 法醫病理學[M]. 北京：人民衛生出版社，1989.

[2] 徐英含.死因分析[J]. 法醫學雜志，1987（4）:34-35.

[3] 王銀閣.論死因分析[J]. 河南司法警官職業學院學報，2003，1（3）:99-101.

[4] 于曉軍，王海鵬，賴小平，等.法醫學死因分析及其參與度劃分規范的探討[J]. 法醫學雜志，2010，25（5）：383-385.

[5] 秦志強.死因鑒定思路及死因辨析[J]. 中國司法鑒定，2004(S1)：9-13.

[6] 吳小潔.淺談傷病關系[J]. 廣東公安科技，2003（4）:25.

[7] 夏文濤，周姝.準確分析傷病關系是人體損傷程度鑒定的關鍵[J]. 中國司法鑒定，2013（5）:45-49.

[8] 周偉，祝家鎮，徐小虎.8例原發性腦干損傷尸檢分析[J]. 法醫學雜志，1995，12（3）:149-150，147.