何澤云教授治療慢性腎炎蛋白尿經驗擷萃

楊 芳，何澤云*

(1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙410208；2.衡南縣人民醫院，湖南 衡陽421100；3.湖南中醫藥大學第一附屬醫院腎內科，湖南 長沙410007)

蛋白尿是慢性腎小球腎炎的臨床常見癥狀，不僅可導致腎小球的硬化和疾病的進展，同時尿液中丟失的蛋白分子通過多種方式對腎小管上皮細胞產生毒性作用， 導致腎小管間質性炎癥反應和纖維化。 因此蛋白尿不僅僅是慢性腎臟病的重要表現，而且還是其進展至終末期腎病的獨立危險因素[1]。 臨床常把控制蛋白尿作為治療的重要目標之一。 目前激素及其他免疫抑制劑、 腎素-血管緊張素系統阻斷劑等藥物治療雖然被證實有降低尿蛋白、保護腎臟的功能，但此類藥物，尤其是激素及其他免疫抑制劑，并不完全適合于所有蛋白尿的患者，且存在明顯藥物不良反應。

蛋白質作為構成人體和維持生命活力的基本物質，屬于中醫學“精微物質”范疇，與“精氣”、“清氣”、“精微”等相類。 中醫學雖無蛋白尿之稱，但由于體內蛋白的大量丟失，血漿蛋白降低，出現浮腫、氣短、乏力、腰痛等臨床癥狀，屬中醫學“水腫”、“虛勞”等病證范疇。 臨床研究表明，中醫藥可以顯著改善慢性腎炎患者的蛋白尿[2-4]。

何澤云教授長期致力于防治慢性腎臟疾病的臨床診療及研究工作，精研岐黃醫術，師古而不泥古，創立了治療慢性腎炎蛋白尿益氣健脾、補腎固精的治療原則，并創制了臨床驗方禾腎丸，療效確切。 筆者有幸隨何教授侍診多年，深得教益，受益匪淺。 本文詳細總結何教授治療慢性腎炎蛋白尿的學術思想與臨證經驗，以饗同道。

1 學術經驗

1.1 精求古訓，探尋病機

蛋白質是人體水谷精微，長期持續蛋白尿可出現浮腫、乏力等癥狀。 何澤云教授熟稔經典，博采眾長，提出蛋白尿的基本病機為脾腎虧虛，腎精不固。其主要理論依據如下：（1）精微物質宜藏不宜泄，蛋白尿為陰精泄漏之征，陰精的封藏、固攝為腎所主，腎虛失于固攝，陰精流失體外。 《素問·六節藏象論》載：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也”；《素問·金匱真言論》云“夫精者，身之本也”，《諸病源候論》曰：“勞傷腎虛不能藏精， 故小便精微出也”；《素問·通評虛實論》謂：“精氣奪則虛”。 （2）腎為先天之本，主藏精， 藏先天之精氣以開啟機體之生長化收藏；脾為后天之本，主運化，主升清，蓋先天之精氣須賴后天水谷精微之精氣不斷培育和充養。 若脾氣虛弱則固攝升清之能失職則清氣下陷, 腎虛封藏功能失司則精氣下泄。 章虛谷《醫門棒喝》有言：“脾胃之能生化者，實由腎中元陽之鼓舞，而元陽以固密為貴，其所以能固密者，又賴脾胃生化陰精以涵育耳”。 《靈樞·口問》謂：“中氣不足，溲便為之變”。 唐容川《醫經精義》：“脾土能治腎水， 所以封藏腎氣也”。（3）“久必及脾”、 “窮必及腎”。 久病傷及脾胃之中氣，脾胃之中氣虛損,窮必及腎之陰陽氣血。 脾為后天之本，氣血營衛生化之源，病久不愈，必當求之脾胃。 腎為先天之本，水火之藏，為一身陰陽之根，五臟之病，窮必及腎。 補脾可以生氣血、復陰陽、和營衛、調寒熱；補益腎氣則既助陽之弱，又滋陰之虛，培根固本而防病進。

1.2 治病求本，補益脾腎

何教授認為慢性腎小球腎炎蛋白尿的基本病機為脾腎虧虛，治療上應從整體出發，治病求本，健脾補腎以治本，腎氣實則封藏有序，脾氣健則清氣得升，精微得藏，尿蛋白得消，以達到治本目的。 此外蛋白質屬于人體“精微物質”，蛋白尿則可以視為腎精不固導致“精微物質”的滑脫泄瀉，何教授深受明代醫家方約之“塞流、澄源、復舊”治療崩漏思想的影響，尊古出新開辟了一條“異病同治”治療慢性腎炎蛋白尿的新思路。 他強調補腎固精以塞流，益氣健脾以復舊。 因此他治療蛋白尿在補益脾腎的同時，亦強調補腎澀精，注重使用覆盆子、芡實、龍骨、牡蠣等固腎澀精之品， 此類藥物既具固腎澀精之功，又有益腎健脾之效，可以防止蛋白大量流失，提升治療蛋白尿的臨床療效。

1.3 巧施方藥，創制禾腎丸

何教授認為脾腎虧虛，腎精不固是慢性腎炎蛋白尿的基本病機，故抓住疾病的主要矛盾，針對主證巧施方藥，并根據清代醫家汪昂所著《醫方集解》中的金鎖固精丸加減化裁創制禾腎丸方，由湖南中醫藥大學第一附屬醫院藥劑科制成丸劑，其外觀淡黃、清香飴口，便于服用，且方藥組成精專簡練。 禾腎丸方藥物組成為：淮山藥、蓮子、沙苑子、煅牡蠣、煅龍骨、芡實、大棗。 方中沙苑子有補腎澀精之功為君藥，《本草匯言》云：“沙苑蒺藜，補腎澀精之要藥也。 ”；煅龍骨，味甘澀性平，功偏固腎澀精，牡蠣味咸，質重沉降，長于收斂固澀，兩藥合用專以澀精；芡實、蓮子二者相須為用，共奏益腎固精之功；與平補脾腎的山藥共為臣藥， 助君藥固腎澀精之力，君臣相配，以補不足；大棗補中益氣健脾為佐藥，諸藥合用共奏補腎固精，益氣健脾之效。

臨床觀察發現禾腎丸在控制蛋白尿， 改善癥狀，延緩腎衰竭進展方面有確切的療效[5-6]。 現代藥理學研究發現沙苑子主要含有黃酮類、三萜苷類等成分，具有調脂、降低血壓、抑制血小板聚集、調節免疫功能等作用[7]；芡實可能通過下調GLUT1 及TGF-β1在腎組織的表達， 減少糖尿病腎病大鼠尿蛋白，保護其腎功能[8]；牡蠣具有提高人體免疫力、促進新陳代謝等功能[9]；山藥具有提高免疫功能、降血脂、抗氧化、促進腎臟再生修復等藥理作用[10]。諸藥通過提高免疫功能、改善腎功能，進而發揮對腎病蛋白尿的治療作用。

1.4 衷中參西，治養并重

何教授主張衷中參西，匯通中西。 臨證先用現代醫學技術與方法明確疾病，后按中醫辨證分型論治；從臨床實際出發，或舍“病”從“證”，或舍“證”從“病”。 處方用藥亦不拘泥于中西之別，揚長避短，相得益彰。 如蛋白尿合并高血壓、重度水腫、心衰、感染、高脂血癥等情況，在中醫辨證施治的基礎上當予以降壓、利尿、調脂、應用抗生素等對癥治療以提高臨床療效。 同時定期復查尿常規和腎功能，注意尿蛋白的增減和腎功能的變化情況。

何教授常囑咐慢性腎炎蛋白尿患者注意飲食，合理飲食可減輕水腫，改善貧血，維持水、電解質平衡，減少血液中蛋白質代謝產物的蓄積，減輕氮質血癥，延緩腎功能的損害。 其次注意保健調養，《素問·上古天真論》云：“和于陰陽，調于四時。 ”即順應四時之氣，天人相應，避免感染，提高機體抵抗力。《靈樞·本臟篇》:“志意者，所以御精神，收魂魄，適寒溫，和喜怒者也。 ”即重視精神的調養。 最后是避免使用腎毒性藥物，如非甾體類抗炎藥、氨基糖甙類抗生素、兩性霉素B 等。

2 驗案舉隅

患者李某，女，45 歲。 初診：2014年9月26日。主訴：反復雙下肢浮腫2年余，加重2 周。 患者于2013年2月無明顯誘因出現顏面及雙下肢輕度浮腫，尿常規示：尿蛋白（++），紅細胞2-4個/HP，診斷為慢性腎炎。 經當地醫院治療（具體用藥不詳），浮腫消退，尿中蛋白轉陰。 此后每當勞累或感冒后，浮腫反復。 刻診：下肢輕度浮腫，腰部酸痛，困倦乏力，頭暈耳鳴，納少，尿中有泡沫，舌質淡、邊有齒痕，苔白膩，脈沉細無力。 尿常規示：蛋白（++），鏡下紅細胞0-2個/HP，24 h 尿蛋白定量1.8 g，腎功能正常。中醫辨證為脾腎氣虛、腎氣不固，治以健脾益腎、補腎澀精。 予禾腎丸5 瓶，日3 次，每次6 g，口服。 二診：2014年10月12日。患者頭暈耳鳴減輕，乏力較前改善，飲食量較前增加，腰部酸痛較前減輕，舌淡苔白， 復查尿常規： 蛋白 （+），24 h 尿蛋白定量1.0 g，腎功能正常。 病情好轉，繼予禾腎丸5 瓶，用法同前。 三診：2014年10月28日。 患者頭暈、腰酸乏力等癥狀明顯減輕，飲食正常，舌質淡，苔薄白，脈沉細，尿常規：蛋白（±）。 病情明顯好轉，浮腫完全消退。 繼服禾腎丸5 瓶, 用法同前。 2014年11月16日患者告知, 繼服禾腎丸后, 查尿蛋白(±)， 病情平穩。

按語：患者系腎精不足，腰府失養，故腰酸痛；腎虛不能主骨生髓，髓海失養，清竅失充，則見頭暈耳鳴；精不足則氣不化，膀胱開闔失司，故小便清長，夜尿多；腎臟失于封藏之職，精微不固而下泄，故尿色渾濁，上泛泡沫；舌質淡，苔白或膩，脈沉細無力，均為腎精不足之象。 何教授認為脾腎虧虛，腎精不固是導致慢性腎炎蛋白尿的基本病機，對于臨床上慢性腎炎蛋白尿反復發作或長期不消的患者，采用益腎健脾固攝之禾腎丸治療，往往能使蛋白尿減少或消失。

3 結語

近年來,我國慢性腎臟病的發病率不斷攀升，形勢嚴峻。 現代醫學對慢性腎炎尿蛋白的治療主要采用激素或免疫抑制劑，雖有一定療效，但存在嚴重的副作用，患者難以長期耐受，蛋白尿常有復發。 中醫藥在治療慢性腎炎蛋白尿方面具有低毒、副作用小、重在調節機體免疫功能的特點，對改善慢性腎炎患者的臨床癥狀和提高生活質量十分有益。 此外臨證處方的同時重視現代醫學先進的診療技術，衷中參西，將中醫對腎臟病的宏觀臨床辨證論治與現代醫學對腎臟病微觀研究有機地結合起來，達到優勢互補，相輔相成，可以充分發揮中醫藥治療蛋白尿的優勢。

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