抗苗勒氏管激素與多囊卵巢綜合征卵泡發(fā)育相關性的研究進展

楊 碩 ，尤昭玲*，孫曉峰，李 靖，林星輝

（1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙410208；2.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙410007；3.長沙一九五醫(yī)院，湖南 長沙410009）

多囊卵巢綜合征 （polycystic ovary syndrome,PCOS）是一種生殖功能障礙與糖代謝異常并存的內分泌紊亂綜合癥[1]，是臨床最常見、最復雜的婦科疑難病癥之一，其病因多樣，病機復雜，臨床表現多態(tài)， 卵巢功能障礙所致的卵泡發(fā)育異常是PCOS的核心病理生理機制之一[2]。 抗苗勒氏管激素(anti-müllerian hormone,AMH）[3-4]屬轉化生長因子-β（transforming growth factor-beta，TGF-β） 超家族成員之一，在PCOS 患者中呈高表達，與PCOS 卵泡發(fā)育異常密切相關，可早期預測PCOS，并作為診斷PCOS卵泡發(fā)育障礙程度的特異性指標和治療的新靶點，近年來已成為診治和研究PCOS 的突破點之一。

1 PCOS 卵泡發(fā)育異常的主要特點

卵泡發(fā)育正常是育齡期婦女排卵和受孕的前提。 PCOS 發(fā)病本位和主要原因在于卵巢，卵巢等功能障礙導致PCOS 患者卵泡的成熟及排出障礙。PCOS 卵泡發(fā)育異常以竇狀卵泡發(fā)育阻滯、 早期生長卵泡數量增多和優(yōu)勢卵泡選擇障礙導致周期性無排卵為主要特征。 研究顯示，PCOS 患者中大量卵泡發(fā)育到5-8 mm 時被阻滯而停止發(fā)育，卵泡閉鎖減少,其卵巢內竇狀卵泡數是正常者的2-3 倍，優(yōu)勢卵泡選擇障礙。在無排卵PCOS 患者中，顆粒細胞較卵子的發(fā)育速度快，提示其卵泡發(fā)育動力學方面異常，并且這些顆粒細胞對促性腺激素（gonadotropin，Gn）的反應性存在很大差異，特別是在合成雌激素方面表現出對卵泡刺激素 （follicle-stimulating hormone，FSH）的反應性增強[5]。 PCOS 患者在卵泡發(fā)育的早期階段已出現了異常，并且以竇卵泡晚期卵泡發(fā)育異常最為明顯，原因尚不清楚，其中以月經稀發(fā)或長期無排卵多見。

綜上所述，PCOS 性不孕患者卵泡發(fā)育異常主要包括以下幾個方面：（1） 高雄激素使始基卵泡發(fā)育，導致早期可選擇卵泡數量過多；（2）優(yōu)勢卵泡選擇受阻，即卵泡發(fā)育停滯；（3）無排卵；（4）卵巢增大，呈多囊樣改變。

2 卵泡發(fā)育的卵巢局部調控機制

人類卵泡的發(fā)育、 成熟及其排出是非常精密、有序而復雜的過程。 卵泡內微環(huán)境受到卵巢內外諸多激素和細胞因子的調控， 各種因素相互作用，進而影響卵母細胞的質量、卵泡的發(fā)育及排卵的全過程， 任何一個環(huán)節(jié)異常都有可能引起卵泡發(fā)育障礙。 神經內分泌調控及卵巢局部調控在卵泡發(fā)育的全過程及卵母細胞的質量等方面發(fā)揮著非常重要的作用。 其中下丘腦-垂體-卵巢軸（hypothalamuspituitary-ovary axis，HPOA）的內分泌調控是其核心因素，而卵巢局部調控因子的調節(jié)作用亦日益受到人們的重視，成為近年研究的熱點[6-8]。

卵泡由居于中心的卵母細胞及其周圍的顆粒細胞和卵泡膜細胞構成， 是女性的基本生殖單位。女性一生中的卵泡數量只減不增， 一般僅400-500個卵泡最終能發(fā)育成熟并排出卵子[9]。 卵泡內顆粒細胞、卵泡膜細胞與卵母細胞彼此間通過營養(yǎng)物質的交換和分子信號的傳遞調節(jié)卵子發(fā)生和卵泡發(fā)育成熟，影響卵母細胞的質量，并貫穿卵泡發(fā)育、成熟及受精的全過程[8]。 卵巢局部細胞因子[7,10]包括激活因子和抑制因子兩類，通過多條信號通路作用于卵母細胞發(fā)育的不同階段，調控卵泡發(fā)育的全過程并保障卵母細胞的質量。 生理狀態(tài)下兩類因子處于相對平衡以維持卵巢功能； 若兩類因子表達失衡，則影響卵泡發(fā)育成熟及正常排卵，反過來又進一步加重了卵巢局部因子的異常表達， 如此惡性循環(huán)。研究表明[11]卵巢局部細胞抑制因子和激活因子共同作用于始基卵泡，促進始基卵泡的激活因子增加而抑制因子減少時始基卵泡則被激活，從而啟動始基卵泡持續(xù)分泌生長。 最新研究[12]表明補腎驗方護卵湯能增加有利于卵泡發(fā)育的細胞因子或受體，并減少某些對卵泡發(fā)育不利的細胞因子或受體， 輔助GnRHa 超排卵大鼠促進卵泡發(fā)育并提高卵子質量。

3 AMH 在卵泡發(fā)育中的突出作用

AMH 在女性，主要來源于卵巢竇前和小竇卵泡顆粒細胞。AMH 是評估卵巢反應性和儲備功能的良好指標，與卵巢功能、卵泡發(fā)育、竇卵泡數量和生殖內分泌疾病等密切相關， 尤其在調控卵泡生長發(fā)育、促進卵母細胞成熟等方面發(fā)揮著重要作用而日益受到關注。

3.1 AMH 生理表達的時空特性及與卵泡發(fā)育的相關性

卵泡發(fā)育的基礎始于始基卵泡到初級卵泡的轉化，要經歷從始基卵泡（原始卵泡）到竇前卵泡（初級卵泡和次級卵泡）到竇狀卵泡（次級卵泡）再到成熟卵泡（排卵前卵泡）的生長發(fā)育過程，并伴隨大小、結構及在卵巢皮質中的位置等發(fā)生一系列的變化才能發(fā)育成熟后排卵。 卵泡發(fā)育具有嚴格的時限性和空間轉化的特異性[13]，AMH 表達亦呈現時間和空間的特異性[14]。AMH 在始基卵泡進入生長池后開始表達，隨卵泡發(fā)育逐漸降低，在FSH 依賴性的卵泡發(fā)育后期表達消失。AMH 及其受體在竇前卵泡和直徑＜4 mm 的小竇狀卵泡中表達最高，而在直徑4-8 mm 的竇狀卵泡中表達逐漸降低，直徑＞8 mm的卵泡中幾乎不表達。AMH 在女性一生中只有在出生后36 周胎兒卵巢中開始表達， 于青春期后期達到高峰，生育期伴隨卵巢功能衰退持續(xù)降低，直至絕經則完全檢測不到，依次經歷上升期、平臺期和下降期。 AMH 相當于卵泡發(fā)育的負反饋調控機制：（1）抑制始基卵泡的募集，阻止其進入生長卵泡池；（2）降低生長卵泡對FSH 的敏感性，抑制卵泡發(fā)育和優(yōu)勢選擇；（3）抑制顆粒細胞的生長；（4）抑制顆粒細胞中P450 芳香化酶活性，從而抑制雌激素的合成和分泌。

AMH 在卵泡發(fā)育的特定時空過程中發(fā)揮著重要的負性調控作用，通過時空的特異性表達，以旁/自分泌方式，參與了卵泡的募集（包括原始募集和周期募集）和選擇過程。

3.2 AMH 與卵巢功能密切相關

大量研究證實AMH 與女性生殖密切相關，血清AMH 不依賴HPOA 調節(jié)， 作為人體獨立循環(huán)因子， 在正常育齡女性月經周期中保持相對穩(wěn)定，是周期非依賴性的血清學標志物，能較準確地反映育齡女性的生殖內分泌狀況[15]。且AMH 是最早隨年齡發(fā)生改變的內分泌激素，正常排卵女性的血清AMH水平隨年齡增加，下降明顯，能更好地評估與較早反映女性生育能力的下降和與年齡有關的卵巢功能衰退。 Lie[16]等對3804 名健康女性進行大樣本研究， 結果顯示兒童期血清AMH 水平與年齡呈正相關，15.8 歲達到最大值，之后進入平臺期，25 歲后逐漸下降，可作為衡量卵巢儲備功能的標志物。田勇[17]等通過檢測不同年齡性成熟小鼠卵巢組織中的AMH 蛋白表達，發(fā)現其主要表達于卵泡發(fā)育早期階段的顆粒細胞，并且在性成熟小鼠整個卵巢組織中隨鼠齡增加表達量降低，但在間質中其表達量隨鼠齡增加而增強，AMH 可能在卵泡發(fā)育及抵抗氧化應激所致卵巢衰老中具有重要的調控作用。

此外，AMH 反映了始基卵泡庫的大小， 能精確評估卵巢儲備能力及反應性， 預測體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer, IVF-ET)卵巢反應性及妊娠結局， 尤其當血清AMH ＜0.47 ng/mL 時，妊娠率顯著下降，是預測妊娠結局的可靠指標[18]。 Gnoth[19]等通過研究AMH 在常規(guī)IVF-ET 治療方案中的檢測價值， 發(fā)現以AMH≤1.26 ng/mL 為標準預測卵巢低反應的敏感性達到了97%，并對卵巢儲備功能的下降有較高的預測價值。另AMH 在超排卵中的下降幅度可預測卵巢過度刺 激 綜 合 征 （ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS） 是否發(fā)生[20]。 通過有效評估輔助生殖技術（assisted reproductive technology, ART）結果及預測IVF-ET 促排反應性， 進一步指導ART 中制定個性化促排方案以降低卵巢低反應或OHSS 的發(fā)生率，從而治療不孕癥、提高臨床妊娠率。

3.3 AMH 局部調控的作用機制

AMH 是由二硫鍵連接而成的糖蛋白二聚體，不直接作用于卵母細胞，主要通過與受體結合在卵泡發(fā)育與成熟過程中發(fā)揮重要的調控作用。AMH 受體分為Ⅰ型（AMHRⅠ）和Ⅱ型（AMHRⅡ）兩種，均屬單次跨膜絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶受體。卵巢顆粒細胞AMH 作用于顆粒細胞特異性AMHRⅡ， 形成的復合體磷酸化激活AMHRⅠ（Alk2、3、6）并形成異聚體受體三元復合物，活化的AMHRⅠ再特異性磷酸化激活細胞內受體激活型Smads，即R-Smads（包括Smad1、5、8）或抑制型Smads，即I-Smads（包括Smad6、7），激活物與Smad4 形成多聚體，進入核內調控靶基因的轉錄和表達[21]，使信號向細胞內轉導。胡蓉[8]等研究發(fā)現顆粒細胞中AMH 通過降低人卵巢黃素化顆粒細胞干細胞因子 (stem cell factor，SCF) mRNA 及蛋白表達， 抑制SCF 對卵子生長啟動及成熟的促進作用， 從而推測這可能是AMH 調節(jié)卵泡募集的途徑之一。 另有研究發(fā)現基質金屬蛋白 酶（matrix metallo proteinase 2，MMP2）、腫 瘤 易感基因（Wilms tumor type 1, WT1）等參與了AMH信號轉導的上、下游調節(jié), GATA、類固醇生成因子(steroidogenic factor-1, SF-1)、SOX-9 等 亦 參 與 了AMH 基因的表達調控[22]。 此外，Pellatt[23]研究證實過高的AMH 抑制了卵泡發(fā)育及卵母細胞的成熟。AMH 水平逐漸降低可能是卵泡優(yōu)勢化選擇的必備條件， 近期研究發(fā)現AMH 亦參與了調控卵母細胞成熟的最后階段，但具體作用機制尚不十分清楚[24]。

4 AMH 是診治PCOS 的特異性指標

4.1 AMH 在PCOS 患者中表達異常

研究證實[25-27]，PCOS 婦女血清AMH 水平顯著升高，無排卵PCOS 患者卵巢顆粒細胞AMH 基因表達顯著高于排卵PCOS 和正常婦女。這可能與PCOS患者竇前卵泡和小竇狀卵泡過量聚集及顆粒細胞分泌AMH 異常有關。竇狀卵泡中顆粒細胞AMH 和AMHRⅡ分泌異常增高， 抑制了優(yōu)勢卵泡的選擇及排卵； 而始基卵泡和初級卵泡中AMH 不足則導致了PCOS 患者早期卵泡過度生長。 由此，AMH 引起PCOS 患者卵泡發(fā)育異常可能主要表現在兩個方面：即早期AMH 表達不足導致始基卵泡過度生長，而生長卵泡期AMH 表達過高以致優(yōu)勢卵泡選擇障礙。 Evanthia[28]研究發(fā)現PCOS 患者卵巢顆粒細胞AMH 濃度與氧化應激糖基化終產物具有相關性，兩者相互作用可能是導致PCOS 患者排卵障礙的機制之一。 此外，研究顯示AMH 及其Ⅱ型受體的基因多態(tài)性與PCOS 發(fā)生相關。 另有研究[3，14]發(fā)現AMH 與PCOS 中生殖軸功能紊亂和代謝紊亂等有一定相關性。 異常水平的AMH 與PCOS 高雄激素血癥、胰島素抵抗、性激素合成失調的發(fā)生發(fā)展密切相關。 李軼[29]等研究顯示非高雄型PCOS 患者血清AMH 水平與高密度脂蛋白及低密度脂蛋白水平等顯著相關。 尤其是通過AMH 相關信號轉導通路干擾了卵泡的募集和選擇， 可能是PCOS 卵泡發(fā)育異常的重要影響因子。

4.2 AMH 對PCOS 的診療意義

在PCOS 診斷方面AMH[14,30-32]既可作為評價PCOS 卵泡發(fā)育阻滯程度的特異性指標， 又因血清中AMH 不受內源性促性腺激素作用的影響， 可早期預測PCOS，尤其是青春期PCOS，是高雄激素型PCOS 的敏感性診斷指標[29]，并可協助診斷有避孕藥服用史的PCOS 患者。在PCOS 治療方面AMH 也發(fā)揮著重要作用，能預測卵巢對克羅米芬治療的反應性， 評價胰島素增敏劑和IVF-ET 治療PCOS 的療效。 連方[33]等臨床研究證實補腎調沖方通過下調血清及卵泡液中的AMH 水平， 提高了PCOS 患者卵細胞質量， 并促進了IVF-ET 治療PCOS 的臨床結局。AMH 信號通路作為卵泡發(fā)育的負反饋調控機制和PCOS 新的治療靶點， 為診斷和治療PCOS 的方法提供新的思路。

5 結語

近年來，AMH 在PCOS 發(fā)生發(fā)展及診斷治療中的作用日益引起人們關注。 目前，卵巢局部AMH 的產生時間、細胞定位及分子機制尚未明確，與卵泡發(fā)育調控機制的關系有待進一步探索， 且AMH 與PCOS 內分泌及代謝水平、 竇前和小竇卵泡數量及單個卵泡分泌量的因果關系以及IVF-ET 預測結局等相關性尚有爭議。 深入探討PCOS 患者AMH 表達的調控機制及其與PCOS 不同表型發(fā)病機制、PCOS 卵泡發(fā)育障礙機制、PCOS 內分泌及代謝異常的相關性， 進一步以卵巢局部AMH 為靶點研究中醫(yī)藥對卵巢局部調控機制的影響及中醫(yī)診治PCOS卵泡發(fā)育異常的臨床療效，其結果可能為我們從新的角度探索中醫(yī)藥診治PCOS 等婦科疑難病癥方法的研究、應用和推廣提供新的思路和理論依據。

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