醫療保險費用支付方式改革的實踐及經驗總結

山東省濟南市章丘市人力資源和社會保障局 劉燕

醫療保險機構改變了傳統的醫療機構，由以前的先進醫院看病，后回單位支取醫療保險費用補償，改為由醫院直接將醫療保險補償支付給患者，節省了時間和中間環節。運用不同的醫療保險支付方式，涉及到醫療保險在其他各個方面的利益關系，反應了不同的醫療保險機構的保障制度，產生不同的醫療保險對社會的影響，得到的最終經濟結果也是不同的。要想做好醫療保險支付方式的改革工作，就必須有好的醫療制度機構。

一、我國各地醫療保險支付方式改革的目的

為了保證醫療服務質量和控制醫療費用之間存在的相互制約的共同點，使消費者與提供服務一方建立共同博弈的過程，就是我國醫療保險支付方式改革的重要目的。醫療保險的支付方式是一種激勵醫療服務體現正常運轉的方法，醫療保險支付方式的改革是將傳統的醫療保險方式通過改革和創新，發揮其合理性。規范了醫療保險的執行情況，改掉了傳統的、不好的醫療行為，提升了醫療服務質量和工作效率，加強了醫療機構的自身素質，培養和管理工作的規范化，推行了醫療事業內部的運行體系改革。

二、我國各地醫療保險支付方式改革的方向與趨勢

就目前的發展水平來看，醫療保險制度改革實行的時間不是很長，人們對醫療保險的意識并不高，要加強管理方法和管理措施的建設。由于我國各地區發展的水平不同，在醫療保險制度改革探索中，不能達到完全的統一發展，尤其表現在醫療保險費用的支付情況。

醫療保險支付方式的重要性在比較發達的一線城市得到了認可，依據本地的實際情況，探索和研究出符合本地特點的醫療保險支付方式，并有針對性的做出調整和完善處理，為我國醫療保險支付方式做出了表率。

通過各地的實際情況開展工作說明，醫療保險支付方式的改革趨勢是以提前支付和后期支付相結合的混合型支付制度。在正常情況下，混合型支付方式比傳統的支付方式更加的快捷和便利，一般情況下，可以與多種方式進行配合，優越與傳統的方式，應大力的提倡和推廣。

三、我國各地醫療保險支付方式改革的經驗教訓

（一）支付方式的改革應有更宏觀的衛生政策目標

支付方式具有規范醫療衛生行為，合理分配衛生資源的政策型工具，支付方式要依據新醫改的背景下進行統籌和思想考慮，建立更加宏偉的有關衛生部門政策的目標，根據這個目標，設定具體的實施方法，建立健全配套措施的完善工作。

根據衛生服務和管理水平在對醫療保險支付方式進行改革的時候，要注意醫療機構以外的衛生系統的影響和變化。醫療保險支付方式的改變影響了醫療體系在行為中的變化，而忽視了衛生體系其他環節的改變。醫療保險支付方式改革，給住院部門減輕了負擔，但卻給門診和康復中心帶來了工作中的壓力，需要建立健全轉診系統和后期的護理體系，建立家、社區、康復護理體系一起構建病人康復期間的護理工作。

（二）根據當地具體情況設定支付方式

根據當地的具體情況設定支付方式，必須結合當地的經濟情況、社會背景、衛生條件、醫療服務系統、信息資源系統的基礎、信息管理等，以新醫改作為方向和依托，建立科學的醫療保險支付機制。

為了實現醫療保險支付方式的改革和創造新體制，在總體控制的條件下，顧全供應需求，在對支付方式進行內部整改的同時，將醫療機構內部素質建設、外在的發展、醫療費用的控制、基本醫療的保證、平等原則、效率要求等有效地聯系在一起。

（三）支付方式的改革要求醫保部門轉變管理方式，提高管理能力

支付方式的改革要求醫療保險部門改變管理方法，提高管理的能力。利用混合支付方式提升醫療保險管理的能力，嚴格要求醫療服務體系的嚴謹性。各地區的醫療保險管理部門要轉變傳統的思想，運用新的理念和管理方式，改變支付方式局限在控制費用上的弊端，規范醫療保險制度和行為，有效的提高資源的利用率，將醫療保險中醫療行為規范放在首位。

（四）支付方式的改革要爭取醫療機構和醫務人員的理解和支持

醫療保險支付方式改革的順利進行，主要是依靠定點醫療保險機構和醫務人員的共同努力。在對醫療保險支付方式進行調整時，離不開指定醫院和相關工作人員的共同參與和努力，為更好的完善支付方式做出貢獻，推動了支付方式改革的發展。

（五）支付方式必須按照政策實施的效果進行不斷調整和完善

通過醫療保險支付方式的改革，可以看出醫療保險機構和醫療機構是相互制約、相互作用的，要依據當地的實際情況進行醫療保險支付方式的改革工作，并且要不斷的進步和完善支付方式。

四、評論

（一）對支付方式改革的啟示

支付方式的改革以利益作為出發點，從利益關系的有關人員入手。醫療機構和醫療保險機構在對患者費用進行結算的過程中，目的是不相同的，支付方式利益受益者直接的關系也不相同。全面的進行多方因素的考慮，顧全利益關系。促進定點醫院控制成本費用、醫藥費用，保證醫療質量和水平。按照醫療項目費用過渡到其他的支付方式中，醫療保險支付方式改革是一項循序漸進的過程，不能急于求成，運用平穩的方式進行過渡，在過渡期間，不斷的完善和更新項目付費的機構和管理。

在我國醫療保險支付方式大多采用后期支付的制度，有益于醫療保險支付方式的改革。各個地區都在進行醫療費用支付方式的改革，雖然在改革的形式上各不相同，但是都采用的是后期支付的制度，這種付費的弊端是，不能很好的體現出醫療服務的水平和計算，消費者只是在被動的接受醫療保險付費，體現不出消費者的主導地位。在發達國家已經采用預付制度了，能夠較好的保障醫療費用，所以說，由后期支付制度向預付制度的轉變是我國醫療保險支付方式改革的重要工作。

就我國當前的醫療水平看，醫療機構的種類和數量很多，可以按照病種付費，這樣做，有利于對定點醫療機構和醫療保險機構的工作量，進行適當的減輕，從而提高了醫療保險支付方式的工作效率；而總額預付制則是在進行支付前要做好支付方式的規劃，適合醫療衛生事業在社會中做公益性的活動，適應了國有醫療機構和集體所有制醫療衛生機構的管理規劃的現狀。

（二）未來發展方向

現在支付方式的選擇理由的探究。伴隨著醫療保險制度改革的不斷發展和壯大，有關醫療保險支付方式的探究工作也在逐漸的開展起來。把研究的主要目的放在了醫療保險支付方式的類型和各地區改革成就方面了，忽略了醫療保險支付方式選擇的主要原因的探究。根據各個地區自身的特點、環境等，加強對地區醫療保險支付方式選擇原因的研究，能更好的分析和幫助選擇支付方式的因素，推動醫療保險支付方式改革的進程。

分析費用開展的效果，可以從疾病的發展角度入手，研究出合理的住院費用的支付方式?，F在對住院費用的支付方式大多采用的是整體結構的評估，在病人的病情變化方面，并沒有進行細致的分析。要想準確的評估出支付方式中費用的控制情況，就需要從病人的疾病變化情況、看病費用上漲的速度等多角度進行研究，制定出有針對性的醫療費用控制政策。此外，由于醫療費用上漲的原因有很多，可以利用模擬還原的辦法進行對醫療費用的控制，分析支付方式的實際應用的效果，這一方案的提出，有利于客觀評價醫療費用實施的效果和改革方式的具體制定。

醫療保險病人比較多的定點醫療機構有：門診部、社區衛生服務中心、各個鄉鎮的衛生院等，并沒有具體的針對醫療保險支付方式進行有效的研究，在這些機構進行醫療保險支付方式的研究有利于常見疾病費用的控制。在對醫療保險支付方式進行改革時，既要考慮支付方式對消費者藥費的控制，又要注意支付方式對醫療機構的整體運行情況的控制。未來的支付方式發展方向是既有利于費用的控制，又有利于醫療機構的向前發展。

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