PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的臨床體會

孫永杰

河南尉氏縣人民醫院　尉氏　475500

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PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的臨床體會

孫永杰

河南尉氏縣人民醫院尉氏475500

【摘要】目的觀察PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的臨床效果。方法對24例股骨粗隆間骨折患者使用PFNA 內固定治療，觀察骨折愈合時間及并發癥發生情況。結果本組 24例患者均獲得12～18個月隨訪，骨折臨床愈合時間為8～20周，平均15 周。2例術后出現肺部感染，經對癥處理后痊愈， 無切口感染、心腦血管意外、脂肪栓塞、深靜脈血栓、內固定無松動、髖內翻、刀片切割等并發癥發生，按Sanders功能評分標準評定優良率91.67%(22/24)。結論PFNA治療老年股骨粗隆間骨折具有創傷小、符合生物學固定原則、骨折固定牢固、并發癥少及患者可早期離床負重等優點， 尤其適合老年患者。

【關鍵詞】股骨粗隆間骨折；PFNA；老年

股骨粗隆間骨折是骨科臨床上常見骨折之一，發病率占髖部骨折的60%～70%，多發于老年人。對股骨粗隆間骨折實施內固定手術已達成基本共識[1]。2012-04—2014-07間，我們對24例股骨粗隆間骨折給予股骨近端抗旋轉刀片髓內釘(proximal femoral nail antirotation， PFNA)治療，效果滿意，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組24例，其中男18例，女6例；年齡56～79歲，平均69.20歲。均經X線、CT診斷為股骨粗隆間骨折。左側10例，右側14例。致傷原因：交通車禍傷11例，跌倒傷10例，墜落傷3例，均為閉合性骨折。骨折按Evans分型：Ⅰ型Ⅰ類3例，Ⅱ類5例，Ⅲ類10例，Ⅳ類3例；Ⅱ型3例。合并心腦血管疾病10例，糖尿病4例，慢性支氣管炎3例。入院后3～5 d內行手術治療。

1.2手術方法患者入院后即行皮牽引或脛骨結節牽引，牽引期間完善術前各項檢查，對合并內科慢性病患者予以專科會診積極控制血壓、血糖波動等治療。連續硬膜外麻醉或全麻，患者骨科牽引床取仰臥位， C臂透視下閉合牽引患肢， 患髖內旋并內收10°～20°， 使骨折斷端復位，大粗隆突出。以股骨大粗隆上方5 cm為中心做3 cm長縱向切口，分離肌肉， 用三棱錐自大轉子尖中后1/3偏內側向股骨髓腔方向開口，以大轉子頂點內側約0.5 cm處為進針點插入導針。沿導針行股骨近端擴髓， 擴髓后將合適長度和直徑的PFNA主釘沿股骨大粗隆近端開口插入， 達合適深度后安裝瞄準器。 作皮膚小切口， 套筒針尖部抵達股骨外側皮質， 調整前傾角。通過套筒孔向股骨頸內鉆入導針1 枚，正位透視導針位于股骨頸中下1/ 3， 針尖位于股骨頭下5～10 mm。側位透視下導針位于股骨頸正中， 空心鉆頭沿導針鉆孔， 只鉆透外側皮質。根據測量股骨頭頸內導針長度選取適合螺旋刀片， 以插入器將刀片尾端解鎖， 并沿導針方向插入螺旋刀片。輕錘尾部， 順時針旋緊刀片使之處于鎖定狀態。再行遠端鎖釘，拆除瞄準器，主釘尾端安裝好尾帽，確定PFNA釘位置及骨折復位良好。術區沖洗止血，留置引流管，逐層縫合，關閉切口。術后應用抗生素控制感染。待術后1～3 d疼痛緩解后，可早期進行肌肉及關節功能鍛煉。術后1周可開始坐起，1周后不負重下地活動。1個月后復查X線平片，待X線片示骨痂形成后允許患肢部分負重，X線片顯示骨折端愈合后方可完全負重。

1.3療效評判Harris評分標準[2]：優：屈髖正常，無跛行，無疼痛。良：稍見跛行，無疼痛。可：跛行明顯，有輕度疼痛。差：無法行走，有中、重度疼痛。

2結果

本組 24例患者均獲得12～18個月隨訪， 骨折臨床愈合時間為8～20周， 平均15 周。2例出現肺部輕度感染，經對癥處理后痊愈， 無切口感染、脂肪栓塞、壓瘡、深靜脈血栓形成、內固定松動、髖內翻、刀片切割等并發癥。按Harris評分功能評分：優16例，良6例。可2例，優良率(91.67%)。

3討論

股骨粗隆間骨折是指發生于股骨頸基底部至小粗隆水平以上的骨折[1]。由于老年人常伴有骨質疏松，當下肢受到外力撞擊引起突然扭轉，跌倒或使大粗隆直接觸地，易造成骨折。傳統保守治療臥床時間長，壓瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染等并發癥發生率高，嚴重者可并發心腦血管意外等而危及生命。目前多主張早期手術治療， 以獲得穩固復位，有利于早期活動，促進功能恢復，降低病死率及并發癥率。手術方式的選擇對患者術后功能的恢復意義重大[3]。主要分為髓外固定和髓內固定系統，髓外固定主要有動力髖螺釘(DHS)和股骨近端鎖定板系統。但老年股骨粗隆間骨折病因基礎為是骨質疏松，骨量減低和骨強度下降，降低內固定與骨鉚合力。 加之髓外固定手術因切口長、出血量大，導致骨折愈合時間慢、內固定不牢固、股骨頸切割直至內固定失效等。而PFNA屬于髓內固定，其螺旋刀片擊入骨質疏松的老年患者股骨頸內，刀片具有寬大表面積和逐漸增加的芯直徑，確保最大程度的骨質填壓以及理想的錨合力，有效提高內固定的穩定性，從而有利于患者術后關節功能的恢復[4]。

我們體會：(1)使用時對老年患者應充分術前評估、仔細閱片,正確了解骨折分型， 選擇PFNA 的合理規格型號，及時處理原有內科疾病。(2)術中利用手術牽引床將患肢牽引，患髖內收、內旋， 使大粗隆部突隆。(3)對體質衰弱伴無法耐受手術、有嚴重骨質疏松癥、有神經精神癥狀者以及股骨干存在較大弧度,以及髓腔狹窄的粗隆下骨折和股骨近端骨折和術中進釘困難并潛在術后股骨遠端再骨折危險的患者， 應盡量避免使用PFNA。

參考文獻4

[1]Song W， Chen Y， Shen H， et al. Biochemical markers comparison of dynamic hip screw and gamma nail implants in the treatment of stable intertrochanteric fracture： A prospective study of 60 patients[J]. J Int Med Res， 2011， 39(3)： 822-829.

[2]鄭紅根，唐昊，張秋林.兩種不同內固定治療股骨粗隆間骨折的比較研究[J].中國矯形外科雜志，2009，17(6)：407-410.

[3]段文江，吳宇，趙紅軍，等.PFNA與DHS內固定治療老年股骨粗隆問骨折療效比較[J].創傷外科雜志，2013，15(1)：41-44.

[4]徐慰凱，陳芒，宋曉斌，等. PFNA內固定治療老年股骨粗隆間骨折[J].實用骨科雜志，2012，18(1)：72-74.

(收稿2015-09-01)

【中圖分類號】R683.41

【文獻標識碼】B

【文章編號】1077-8991(2015)06-0061-02