雙胎早產預測的研究進展

聞先萍，孔麗娜

(皖南醫學院弋磯山醫院婦產科，安徽蕪湖241000)

雙胎早產預測的研究進展

聞先萍，孔麗娜*

(皖南醫學院弋磯山醫院婦產科，安徽蕪湖241000)

雙胎;早產;預測;宮頸長度;胎兒纖維連接蛋白

近年隨著輔助生殖技術的發展，雙胎妊娠的發生率逐年升高，約占總妊娠數的3%～4%。約50%的雙胎妊娠并發早產［1］。早產是導致圍產兒發病率、死亡率及遠期神經系統損害的主要原因之一，也是多胎妊娠高發病率及死亡率的重要原因之一。有研究顯示雙胎中37周、34周及32周前早產率分別為41%、13%及7%［2］。如何準確預測早產并作出有效干預是產科近年研究的熱點之一。

早產的預測有重要意義，對有早產高危因素的孕婦進行預測，可評估早產的風險，及時做出有效的處理。對無早產風險或早產風險較低的孕婦可避免過度用藥。陰道指撿Bishop評分法評估宮頸成熟度是預測先兆早產及早產的臨床常用方法，但該方法受檢查者主觀性、手指粗細、檢查方法等影響，結果有所不同。目前被廣泛接受用于預測單胎妊娠早產的方法有宮頸長度的測量和宮頸陰道分泌物中胎兒纖維連接蛋白(fetal fibronectin，fFN)的測定。相同的方法亦可用于雙胎早產的預測。

1 宮頸長度

國內外已有大量研究報道指出宮頸長度的測量對預測早產有臨床實用價值，美國放射學會建議將超聲測量宮頸長度作為中孕期常規檢查之一，但國內暫未實施。經超聲宮頸長度的測量方法有3種:經陰道、經腹和經會陰。經陰道是目前最常用的測量方法，但對有陰道炎或胎膜早破的孕婦需采用其他方法。

宮頸長度在孕10～40周間有輕微的逐漸縮短的趨勢，但無統計學意義。單胎孕婦23周、28周及34周宮頸長度的均值約為36mm、33mm及29mm［3］。雙胎孕婦在22～24周間宮頸長度的均值與單胎相近，約為36mm，但雙胎孕婦中宮頸長度小于25mm及小于15mm的比重明顯高于單胎［4］。宮頸長度測量預測早產風險有較高的陰性預測價值。32周前早產的單胎孕婦中宮頸長度小于15mm的占58%，相反宮頸長度大于15mm的單胎孕婦32周前早產的風險約0.4%。當宮頸長度小于15mm時，早產的風險呈指數上升。與單胎孕婦相比，雙胎孕婦宮頸長度小于25mm時其早產風險明顯增加。宮頸長度小于25mm預測雙胎孕婦早產的敏感性在28、30、32及34周分別為100%、80%、47%及35%［5］。Fuchs I等認為7d內早產率與宮頸長度呈反比關系。宮頸長度大于25mm者，一周內早產率為0%，宮頸長度≤25mm和10mm，一周內早產率分別為35%和55%［6］。

目前如何選擇適當的宮頸長度為界值仍存在爭議。Conde－Agudelo等認為經陰道宮頸長度測量預測早產在雙胎妊娠中的價值優于單胎妊娠，孕22～24周宮頸長度≤20mm是預測28周前早產的最佳界值，宮頸長度≤20mm者32周和34周前早產的風險為42%和62%。宮頸長度≤25mm者28周前早產的風險為26%，相反，宮頸長度大于25mm提示28周前早產風險僅1.4%。其中約65%仍可妊娠至孕足月［2］。

有報道指出宮頸長度測量預測30周前早產的準確性略優于預測30周后的早產，且24周后測量宮頸長度較24周前測量的準確率稍高［7］。而Conde－Agudelo等認為24周前測量宮頸長度較24周后測量準確［2］。

目前有關根據初次測量后宮頸長度的變化來預測早產風險的報道較少。Khalil等認為無早產癥狀的孕婦在初次測量后3～5周再次測量宮頸長度，若宮頸縮短25%，則32周前早產的風險增加至原來的7倍［8］。Oh KJ等對初次測量宮頸長度＞25mm的孕婦4～5周后再次行宮頸測量，若宮頸縮短超過13%，則對預測32周前早產有統計學意義［9］。而Levêque C等認為宮頸縮短≥20%與22周或27周測量宮頸長度預測早產無統計學差異［10］。目前通過觀察宮頸是否縮短預測早產暫未廣泛應用。

有研究發現單胎孕婦在11～24周間宮頸長度變化較小。但在既往有宮頸手術史或早產史的孕婦宮頸縮短較明顯，且其早孕期宮頸長度均值低于正常對照組，差異有統計學意義［11，12］。但目前對于早孕期測量宮頸長度預測單胎孕婦早產仍存在爭議，且目前相關研究較少，暫無相關研究在雙胎孕婦中進行。

2 生物標記:胎兒纖維連接蛋白(fFN)

fFN是由蛻膜和絨毛膜之間的細胞外基質產生的一種高分子糖蛋白，其主要位于蛻膜和絨毛膜之間，起到粘附作用［13］。單胎孕婦若fFN陽性則34周前早產的風險增加7.5倍，若陰性則提示近期早產可能性小［14］。有研究指出雙胎孕婦通過fFN預測早產的準確性有限，預測32周和34周前早產的的敏感性分別為35%和45%，fFN陽性者早產風險雖增加，但一周內實際分娩率仍較低，但fFN陰性預測價值較高，一般一周內不分娩的陰性預測值在97%～100%之間［15］。

先兆早產孕婦fFN陰性者一周或兩周內早產的風險僅3%，34周前早產的風險約10%。Singer E等對429名單胎和87名雙胎先兆早產的孕婦進行研究，單胎孕婦中14d內分娩及34周前早產率分別為2.5%和3.5%。雙胎中14d內分娩及34周前早產率分別為8%和29%。然而fFN陰性的雙胎孕婦一周內分娩率為0%，34周前早產率為23%［16］。

有研究指出宮頸長度測量聯合fFN檢測預測早產較單獨通過宮頸長度或fFN預測早產的準確性高。宮頸長度小于20mm且fFN陽性32周前早產的風險約55%，二者聯合預測早產的價值較單個方法預測早產高，有統計學意義［17］。有學者指出多胎妊娠中24周時測量宮頸長度是預測早產的最好指標，28周時檢測fFN對預測早產的意義優于宮頸長度的測量［18］。

3 其他生物指標

近年有少量關于預測單胎孕婦早產生物指標的研究，包括宮頸磷酸化IGFBP－1，宮頸陰道液中的細胞因子，粘附分子，PAPP－A，β－HCG和蛋白酶等。關于雙胎孕婦早產的研究更少。一個小樣本的回顧性研究指出，早孕期血β－HCG濃度低于25百分位點，則32周前早產的風險增加5倍［19］。Rode L等對關于黃體酮預防雙胎早產的研究進行二次分析，發現與安慰劑對照組相比，34周前早產的雙胎孕婦血中IL－8濃度較高，且IL－8濃度越高，早產風險越大［20］。但目前這些指標臨床價值有限，暫未在臨床廣泛應用。

早產是雙胎中圍產兒高發病率及死亡率的主要原因。過去的15年，關于早產發生的發病機制、早產的預測及干預均取得了一定的成果。對單胎孕婦有效的篩查方法和干預措施同樣應用于雙胎孕婦中。對無早產癥狀孕婦早產的預測，宮頸陰道分泌物中fFN檢測的預測價值稍低于宮頸長度的測量。然而對于有早產癥狀的孕婦，測量宮頸長度對預測早產的價值低于fFN檢測。fFN檢測比宮頸長度測量對預測7d及14d內分娩有較高的陰性預測值及特異度，超聲宮頸長度測量聯合fFN檢測可進一步提高其陽性預測值和特異度，提高對早產的預測。目前仍缺少準確預測早產的手段，且多胎妊娠的早產在很多方面和單胎妊娠不同，未來仍需更多的研究多胎妊娠早產的預測和干預。

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2095－4646(2015)01－0085－03

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