外固定架、負壓引流結合皮瓣技術治療小腿復雜性損傷

宋文超 張思森 郭小磊

鄭州人民醫院創傷骨科 鄭州 450003

小腿復雜性損傷常在脛腓骨開放性骨折、粉碎性骨折的同 時，合并嚴重的軟組織損傷，后期出現皮膚缺損、骨外露，臨床修復困難。2008 －03—2014 －06，我們應用組合式外固定架、封閉負壓引流結合皮瓣技術治療13例小腿復雜性損傷，效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組13例患者，其中男7例，女6例;年齡10～56歲。車禍傷11例，爆炸傷1例，擠壓傷1例。均為外傷直接導致脛腓骨開放性、粉碎性骨折，合并大血管損傷3例(腘動、靜脈損傷1例，脛前動、靜脈損傷2例)，骨外露13例。皮膚缺損大小(3～6)cm ×(5～25)cm。腓腸神經營養血管皮瓣修復4例、內踝上皮支皮瓣修復2例、脛后動脈穿支皮瓣修復1例、腓腸肌內側頭皮瓣1例、橋式小腿內側皮瓣修復2例、游離股前外側皮瓣移植修復4例。

1.2 手術方法

1.2.1 軟組織的處理 常規清創，大量生理鹽水、雙氧水反復沖洗傷口，清除創面污物、無生機組織及被污染組織。不能判斷是否失活的組織，暫時保留，Ⅱ期根據壞死情況再行清創術。大面積皮膚脫套傷，修薄為中厚皮片，行皮膚回植術。采用封閉負壓引流技術處理創面，一般一次吸引7～12 d，根據創面組織壞死情況可以行多次清創、封閉負壓引流技術處理，直到創面的炎癥得到良好的控制，可以行皮瓣修復術。小腿復雜性損傷合并主干血管損傷影響到患肢血運時，必須修復損傷的血管，若創傷部位以遠肢體有兩套主干血管供應血運，最好同時修復，否則確保修復一條主干血管。

1.2.2 骨折的處理 術前X 光攝片檢查，必要時行CT 檢查，明確骨折情況，制定手術方案。固定方式采用組合式外固定架結合有限內固定如克氏針、空心加壓螺釘等。若骨折接近或累及關節，則可選擇跨關節固定，腓骨根據情況選擇克氏針固定，或不固定腓骨。復位骨折，盡量達到解剖復位，盡量保留骨折部附著軟組織。

1.3組織瓣設計 根據皮膚缺損的部位、大小、患肢局部血管損傷的情況及局部皮膚血運情況，選擇合適的皮膚修復方法。創面較小，創面周圍局部皮膚血運正常的，可選擇局部轉移皮瓣修復創面。局部損傷重，創面周圍皮膚血運欠佳，無法應用局部轉移皮瓣修復的可選擇帶血管蒂的島狀皮瓣、肌皮瓣修復。根據創面部位，小腿中下部創面可選擇內踝上皮支皮瓣、腓腸神經營養血管皮瓣、脛后動脈穿支皮瓣等修復，小腿上部創面可選擇腓腸肌內、外側頭肌皮瓣修復。若患肢無可供選擇的島狀皮瓣或肌皮瓣修復，可選擇大腿皮瓣修復或游離移植皮瓣修復。

2 結果

13例嚴重下肢創傷患者骨折均愈合，1例脛骨中上段粉碎性骨折延遲愈合。13例14 塊皮瓣全部成活，外固定架釘道感染、松動2例，經局部引流、換藥抗感染后炎癥控制。

3 討論

3.1 骨折固定方式的選擇 小腿復雜性損傷常為高能量損傷，多為開放性骨折，合并嚴重的軟組織損傷、血管神經損傷或其他復合傷，處理困難，易導致感染、壞死、骨折不愈合等并發癥［1］，要求迅速、有效、堅強的骨折固定。內固定由于操作復雜，需剝離更多的軟組織，導致局部組織再損傷，感染機會增多，延遲愈合和骨不連發生率高，不是理想的固定方法。外固定架在下肢開放性骨折及嚴重軟組織損傷中的應用已被證實有較好的臨床效果［2－4］，組合式外固定架采用克氏針固定，通過多個方向多根克氏針可獲得環形固定平面的多向穩定。克氏針與外固定架連成一體，牢固固定骨折塊，其固定層面可靈活調節，可行多層面固定，在三維空間上使骨折斷端堅強固定［5］。我們推薦使用組合式外固定架結合有限內固定如:克氏針、骨螺釘等進行骨折的固定。具有操作簡單、不需剝離軟組織、不影響骨折端血供及便于護理等優點。對于骨骺未閉合的青少年患者，還可避免骨骺損傷。

3.2 創面修復方式的的選擇 皮瓣的選擇主要根據皮膚缺損的部位、大小、患肢局部血管損傷的情況、創面周圍皮膚血運情況確定。創面較小、創面周圍皮膚血運正常的可選用局部皮瓣轉移修復，能順行轉位皮瓣修復的不逆行修復。小腿上段組織缺損選擇血管蒂位于近端的小腿后側順行皮瓣，如腓腸肌內、外側頭的肌皮瓣等。小腿中段創面宜選擇蒂部位于近端的肌皮瓣或蒂部位于遠端的逆行血供皮瓣，如腓腸神經營養血管皮瓣［6－8］。小腿下段創面可選擇蒂部位于遠端的逆行皮瓣或皮神經營養血管皮瓣，如內踝上皮支皮瓣、腓腸神經營養血管皮瓣、脛后動脈穿支皮瓣等修復。如果受區血供條件不好，可采用大腿皮瓣修復［9］或游離移植皮瓣修復。但游離移植時對顯微外科技術要求較高，需衡量選擇［10］。較大的創面可選聯合修復。

3.3 創面負壓封閉引流的應用 傳統的清創換藥，術后易出現軟組織感染壞死，進而出現感染灶擴大、骨不連和骨髓炎等并發癥。自20 世紀90年代中期Fleischmann 等［11］首創以來，治療各種軟組織缺損或感染［12－13］療效肯定。持續負壓封閉引流可以實現創面的持續負壓引流，徹底吸出創面和腔隙內的滲液，避免積液形成，保證創面清潔，改善局部血液循環，消除局部組織水腫，促進肉芽組織生長，加速創面的愈合和封閉創面，降低了創面感染的發生率。提高了I 期植皮的成活率，為修復手術提供了良好的條件。負壓控制在20 kPa 左右為宜，一般5～10 d 應更換一次負壓封閉引流材料。

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