慢性硬膜下血腫伴急性出血6例的治療體會

郭二朝

河南汝州市第一人民醫院神經外科 汝州 467500

慢性硬膜下血腫(CSDH)是指傷后2～3 周以上出現的硬腦脊膜下的血腫，是神經外科的常見病，占顱內血腫的10% 左右［1］。多見于老年人和小兒。絕大多數由外傷引起，部分患者無外傷史。早期癥狀常隱匿，多表現為精神萎靡、記憶力下降、智力障礙、認知和自理能力下降等。一旦出現急性出血，顱壓可突然增高而進入昏迷階段，需及時開顱清除機化的血凝塊或尋找出血源，以達阻斷纖溶酶原的作用和占位效應。2005 －01—2014 －08 間，我科對6例CSDH 伴急性出血患者實施開顱血腫清除、骨瓣復位手術治療，效果肯定。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組6例患者中男4例，女2例;年齡55～70歲，均有遠期外傷史(3 周前)。入院時處于昏迷狀態，瞳孔無散大，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，一側肢體輕癱。頭部CT示顱骨下大面積新月形高密度影或高低混雜密度，以高密度為多，有包膜，腦組織受壓中線移位。

1.2 治療方法 術前急查出凝血時間，頭顱CT 檢查了解血腫部位，分析血腫大小。全麻予以骨瓣開顱血腫清除術:術中見血腫似胎盤樣、果凍狀。固體血腫與少部分液體被包膜包裹，可整體取出。血腫壁與腦組織很容易剝離，血腫清除后腦組織仍處于塌陷狀態。3例患者數分鐘后腦組織有膨脹，但都未超過骨窗，放回骨瓣原位固定，徹底止血，不去除骨瓣。術后密切關注患者呼吸、血壓、瞳孔、神志等情況［2］。

1.3 療效評估［3］術后3個月行GOS 評分，5 分:恢復良好，正常生活，有或無輕度神經障礙。4 分:中度病殘，但生活能自理。3 分:重度病殘，意識清楚，生活不能自理。2 分:植物生存。1分:死亡。

2 結果

本組6例患者中2例術后6 h 內即恢復意識清醒，余4例48 h內意識恢復，其中2例肢體偏癱者經術后2 周肢體康復鍛煉后逐漸恢復正常。患者術后均獲隨訪3個月，GOS 評分均達到5 分。

3 討論

CSDH 是神經外科的常見疾病，其發病機理為包膜壁層新生小血管滲血以及炎性組織出血。少數因血管畸形、凝血功能障礙、包膜壁層小血管急性大量出血等所致。須行骨瓣開顱清除血腫，達到暴露充分與不殘留顱骨缺損的目的。同時，利于術中查尋出血點和施行止血操作。我們體會:(1)從病史、癥狀、體征、CT 片認真分析確診本病。詳細研究CT 片有低密度、包膜等特點，及時發現CSDH 的跡象。(2)按急性硬膜下血腫骨瓣開顱，盡量整塊清除血腫［4］。CSDH 急性出血增加整塊血腫剝離容易。絕大部分患者均能完全清除血腫，更重要的是骨瓣回放復位。原有CSDH 腦組織長期慢性受壓已有逐漸適應腦受壓過程，伴發急性出血對腦組織損害相對于單純的急性硬膜下血腫程度輕，可及時手術解除腦受壓。由于慢性腦受壓的特點，手術解除受壓后腦組織一般不會很快膨脹而超出骨窗，腦組織逐漸膨脹的特點就給回放復位骨瓣提供了機會，取得滿意效果。(3)術后參考CSDH 的處理原則，促進腦組織膨脹。

觀察分析本組病例，我們認為CSDH 伴急性出血采取保留骨瓣效果滿意，避免骨瓣二次修補手術的風險及費用。

［1］江博雄，鄧春紅，羅春曉，等.老年人慢性硬膜下血腫的診斷策略與并發癥分析［J］.中國老年學雜志，2001，21(5):340.

［2］孫濤. 老年神經外科［M］.4 版. 北京:人民衛生出版社，2007:124 －126.

［3］鄧元央，黃海能，黃華東，等. 跨竇骨瓣開顱治療后顱窩騎跨型硬膜外血腫37例臨床分析［J］.中國實用神經疾病雜志，2012，15(7):20 －21.

［4］趙繼宗.神經外科手冊［M］.6 版.北京:科學出版社，2009:1043 －1044.