微創治療外傷性硬膜外血腫效果觀察

陳東甫

河南長垣縣人民醫院外三科 長垣 453400

硬膜外血腫是指位于顱骨內板與硬腦膜之間的血腫，常因頭部受過外力直接打擊，產生著力點處的顱骨變形或骨折，而傷及血管所致［1］，是神經外科常見的顱腦損傷疾病之一。2012 －08—2014 －05，我們采用微創治療外傷性硬膜外血腫32例，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例患者中男23例，女9例;年齡19～44歲，平均38.24歲。致傷原因:車禍傷19例，暴力斗毆傷8例，高處墜落5例。受傷至手術時間:＜6 h 者24例，6～12 h 者8例。頭顱CT 提示血腫位置:顳頂部10例，顳部6例，頂部7例，額部6例，枕部3例。多田氏方法計算血腫量20～40 mL 17例，41～60 mL 8例。均存在不同程度頭痛、頭暈等癥狀，伴有或不伴有嘔吐。患者均符合手術適應證:格拉斯哥昏迷評分(GCS)＞9分，并排除深昏迷或瞳孔已散大者及合并嚴重腦內、胸腹部外傷而生命體征不穩定等患者。

1.2 手術方法 局部浸潤麻醉，在CT 顯示血腫最厚處實施鉆孔。避開腦膜、血管以及大腦主要功能區。根據病情選擇長度合適的YL－1 型穿刺針，注意合理掌握進針深度。穿刺針刺入血腫腔后，拔出針芯，加密封帽，連接側管，引流出黑色粘稠血液。剩余血腫量較多患者插入針型血腫粉碎器將血凝塊粉碎，用沖洗液反復沖洗。然后用生理鹽水3 mL +尿激酶4U 溶在的生理鹽水中注入血腫腔內，夾閉4 h 后實施放開引流，2～3 次/d。如抽吸流出新鮮血液應予血腫腔內注入立止血和凝血酶等止血劑。術后常規復查頭部CT，密切觀察患者瞳孔、意識、呼吸等生命體征變化。根據血腫情況，決定注入尿激酶的數量和次數，直至血腫內積血基本清除。根據CT 檢查結果拔除引流管。如出現血腫明顯擴大及癥狀體征加重，需立即行小骨窗開顱血腫清除術治療。術后常規止血、預防感染、活血化瘀等對癥治療。

2 結果

本組患者住院時間5～14 d。術后撥管前復查CT:30例血腫完全消失，2例仍殘余少量血腫(＜10 mL)，患者腦室受壓解除及中線結構均恢復良好。隨訪6個月未見復發病例。

3 討論

既往對于對于神志清、病情穩定、血腫量＜15～30 mL 者可采取保守療法。而對于＞30 mL 者多選擇骨窗開顱或骨瓣開顱術等方式徹底清除血腫，以緩解顱內高壓［2］。但開顱手術創傷大，失血多，手術時間長，術后有明顯的水腫期，可導致部分患者加重病情［3］。我們早期局麻下應用微創鉆孔引流治療外傷硬膜外血腫，患者意識清楚、操作簡單、術后無需修補顱骨、痛苦小、安全性和有效率高，且費用低廉。但須嚴格掌握適應證:(1)患者無明顯的神經功能損害癥狀，如昏迷、瞳孔改變、明顯的偏癱等。(2)血腫相對穩定。(3)單純硬膜外血腫不合并其他顱內血腫或腦挫裂傷。(4)CT 提示中線移位＜1 cm。而對已有腦疝形成或伴有明顯神經功能癥狀的患者則應盡快行傳統開顱手術［4］。實施中應注意:(1)在血腫最厚處鉆孔。由于顱骨內膜與硬腦膜融為一體，與顱骨連接緊密，故血腫范圍局限，且形成雙凸透鏡形，其最厚點應為出血中心和出血源。(2)引流過程中密切觀察引流液的顏色和患者的意識變化。如果引流液顏色變紅或者患者出現意識障礙，需及時復查CT，并根據復查結果決定是否轉開顱手術。(3)因特急性、急性硬膜外血腫是較硬的血凝塊，僅在血腫中央部位鉆孔或錐孔，能吸出的血腫量相當有限，無法快速緩解顱內壓，解除腦疝。特別是血腫量較大(＞100 mL)者，即使術后多次注入尿激酶持續引流，也需長時間才能引流完血腫。無法快速消除血腫對腦組織壓迫，不利患者神經功能恢復［5］。

［1］張忠普.早期微創治療硬膜外血腫的臨床研究［J］.中國實用醫藥，2013，11(21):45 －46.

［2］王忠誠. 神經外科學［M］. 湖北:湖北科技出版社，2005:389 －438.

［3］鄧友壽.經針穿刺清治療硬膜外血腫20例臨床體會［J］.中國微創外科雜志，2004，4(3):257.

［4］中華醫學會. 臨床技術操作規范神經外科分冊［M］. 北京:人民 衛生出版社，2007:13 －14.

［5］羅慈偉，卓雄. 微創術用于顱內血腫并發腦疝開顱術前的急救意義［J］. 中華神經醫學雜志，2007，6(1):81 －82.