24例術(shù)后早期炎性腸梗阻的診治療體會

王海欽

河南鄧州市人民醫(yī)院普外科 鄧州 474150

術(shù)后早期炎性腸梗阻(early postoperative inflammatory small bowel obstruction，EPISBO)是指由于腹部手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等原因?qū)е履c壁發(fā)生水腫和滲出，形成動力性與機械性同時存在的腸梗阻，是腹部手術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，如診治不及時，可發(fā)生腸瘺、短腸綜合征、重癥感染等嚴(yán)重并發(fā)癥［1］。2009 －01—2014 －01 間，我院共收治24例炎性腸梗阻患者，經(jīng)及時診斷和治療，均獲痊愈，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組24例中患者中，男16例，女8例;年齡23～68歲，平均45.32歲。癥狀出現(xiàn)時間為術(shù)后4～20 d，其中術(shù)后＜1 周6例，1～2 周者16例，＞2 周者2例。手術(shù)類型:急性壞疽性闌尾炎行闌尾切除術(shù)9例，胃十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)7例，粘連性腸梗阻粘連松解術(shù)4例，急性化膿性膽囊炎膽囊切除術(shù)3例，胃癌根治術(shù)1例。臨床表現(xiàn):不同程度腹脹，停止排氣、排便18例，嘔吐16例，腸鳴音減弱或消失14例。輔助檢查:X 線腹部攝片檢查均顯示不同程度腸管擴(kuò)張，液氣平面。CT 檢查均提示腸壁水腫、粘連、增厚、腸管擴(kuò)張、腸腔積液(氣)、滲出等表現(xiàn)。

1.2 治療方法 全組24例均首先實施保守治療。(1)禁飲食、持續(xù)胃腸減壓，每日用少量的生理鹽水沖洗鼻胃管，確保引流通暢。(2)完全胃腸外營養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)平衡。(3)應(yīng)用抗生素控制感染。(4)地塞米松5 mg 靜注，1 次/8 h，1 周后逐漸停藥。(5)使用生長抑素3 mg/12 h，抑制消化液分泌，待病情緩解后逐漸停藥。(6)中藥復(fù)方大承氣湯保留灌腸［2］。(6)胃腸道功能恢復(fù)后給予消化道動力藥物促進(jìn)腸蠕動。

1.3 治愈標(biāo)準(zhǔn)［2］腹脹、腹痛消失，肛門恢復(fù)排氣排便。鼻胃管引流液＜400 mL/d，不含膽汁。停用生長抑素后癥狀無反彈，腹部柔軟、腸鳴音恢復(fù)、堅韌感消失。恢復(fù)飲食后梗阻癥狀不再出現(xiàn)。

2 結(jié)果

本組24例中22例患者經(jīng)保守治療痊愈，住院時間(13 ±2.78)d。1例保守治療1 周時出現(xiàn)絞窄性腸梗阻，即行手術(shù)探查。術(shù)中見部分腸管壞死，行梗阻壞死腸段切除術(shù)治愈。1例保守治療3 周無效行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見部分小腸狹窄明顯、瘢痕增生、彈性消失、腸壁高度水腫，遂行小腸部分切除術(shù)。術(shù)后并發(fā)腸瘺經(jīng)再次手術(shù)后治愈。

3 討論

術(shù)后早期炎性腸梗阻多因手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致術(shù)中腸管粘連的廣泛分離、長時間腸管暴露以及手術(shù)操作不規(guī)范造成腸管損傷。多數(shù)患者既往有腹部手術(shù)史，且以多為化膿性或壞疽性闌尾炎等急腹癥手術(shù)及EPISBO 常發(fā)生于手術(shù)操作范圍廣，出血多，創(chuàng)傷重，手術(shù)時間長的病例。另外交感輸入的抑制效用，激素、神經(jīng)遞質(zhì)和其他介質(zhì)的釋放，炎性反應(yīng)，麻醉和止痛藥作用等也參與早期炎性腸梗阻的形成。腹部手術(shù)后EPISBO 一般發(fā)生在術(shù)后4 周內(nèi)［3］。臨床表現(xiàn)為術(shù)后1～2 周內(nèi)有少量排氣，少量進(jìn)食后迅速出現(xiàn)腹脹、嘔吐、停止排氣排便、腸鳴音減弱或消失等梗阻癥狀。X 線腹部攝片檢查可顯示不同程度腸管擴(kuò)張，液氣平面。CT 檢查可見腸壁水腫、增厚、腸管擴(kuò)張、腸腔積液等表現(xiàn)。

因EPISBO 發(fā)生腸絞窄的幾率極低，且隨著炎癥反應(yīng)的粘連吸收和消退，病變大多可自愈，加之患者腸壁高度水腫，腸腔壓力增加及致密粘連，手術(shù)極易損傷腸管形成腸瘺及出血、感染等并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致短腸綜合征。故首先均應(yīng)實施保守治療，包括胃腸減壓，全腸外營養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，應(yīng)用生長抑素，抗生素防治感染，中藥灌腸等。短期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素有利于減輕腸壁水腫，促進(jìn)炎癥消退和粘連松解。生長可抑素胃腸液分泌，減輕小腸腔內(nèi)的潴留和腸壁水腫，改善腸壁血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥消退［4］。中藥大承氣湯灌腸有利于排出積糞、細(xì)菌和內(nèi)毒素，減輕或避免內(nèi)毒素血癥。若EPISBO 長時間不能緩解或反復(fù)發(fā)作，患者全身情況惡化，需果斷實施手術(shù)治療才能有效解除梗阻，阻斷惡性循環(huán)。本組1例保守治療1 周時出現(xiàn)絞窄性腸梗阻，行手術(shù)探查術(shù)中見部分腸管壞死，行遂梗阻壞死腸段切除術(shù)治愈，1例保守治療3 周無效行剖腹探查術(shù)并行小腸部分切除術(shù)，因腸管高度分離腸管時將損傷腸管漿膜，形成腸瘺。經(jīng)營養(yǎng)支持及改善引流后再次手術(shù)而治愈。

我們認(rèn)為，為減少術(shù)后炎性腸梗阻的發(fā)生，術(shù)中除規(guī)范操作外，應(yīng)盡量減少腹腔干擾和腸管暴露時間，并以大量0.9%NaCl溶液沖洗以徹底清除積血、膿液防止腹腔污染，避免不必要的腹腔引流。術(shù)后營養(yǎng)支持，盡早下床活動，對既往多次腹部手術(shù)史、廣泛腸粘連、腹腔炎癥嚴(yán)重、腸排列術(shù)等高危患者，術(shù)后禁食及胃腸減壓時間應(yīng)酌情延長。

［1］李幼生，黎介壽.再論術(shù)后早期炎性腸梗阻［J］.中國實用外科雜志，2006，26(1):38 －39.

［2］朱維銘，李寧.術(shù)后早期炎性腸梗阻的診治［J］.中國實用外科雜志，2000，20(8):456.

［3］楊建光，趙宇，于作夫，等. 老年人腹部手術(shù)后早期炎性腸梗阻35例［J］.世界華人消化雜志，2006，14(16):1 638 －1 640.

［4］孫永顯，姜旭光.腹部術(shù)后早期炎性腸梗阻的診治分析［J］.齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2011，26(3):238 －239.