經(jīng)傷椎椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂骨折臨床體會(huì)

陳劍鋒 劉紅偉 崔黨亞 馬紅偉

河南襄城縣人民醫(yī)院骨科 襄城 461700

胸腰椎爆裂骨折是骨科常見(jiàn)病之一，保守治療效果差，致殘率較高，多通過(guò)手術(shù)防止椎體塌陷和畸形，以保護(hù)神經(jīng)和恢復(fù)神經(jīng)功能［1－2］。2011 －02—2013 －12 間，我們對(duì)32例爆裂型胸腰椎骨折患者，采用后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例患者中男19例，女13例;年齡32～64歲，平均38.28歲。致傷原因:車(chē)禍傷20例，高空墜落傷8例，重物壓砸傷4例。均為單椎體骨折，骨折部位:T116例，T1210例，L112例，L24例。受傷至就診時(shí)間2～8.8 d，平均4.42 d。術(shù)前均行X 線及CT 檢查，顯示一側(cè)或雙側(cè)椎弓根完整和傷椎下緣完整。前骨折椎體高度(15%～71%，平均48%)。術(shù)前后凸Cobb 角(20.89 ±0.76)°。

1.2 方法 患者術(shù)前均行椎中心正側(cè)位X 線、傷椎CT 平掃以及二維重建檢查。氣管插管全麻，患者取俯臥位，常規(guī)牽引復(fù)位。于X 線透視下觀察骨折椎體的復(fù)位情況，并以骨折椎作為中心，取后正中部位切口，完全顯露傷椎及相鄰椎體椎板和關(guān)節(jié)突。將傷椎椎弓根較完整的一側(cè)固定，選擇萬(wàn)象螺釘固定傷椎。如存在神經(jīng)壓迫則行后路椎板減壓，并探查椎管情況。對(duì)有椎管內(nèi)脊髓壓迫伴有脊髓神經(jīng)受壓癥狀、體征者，依具體情況采用全椎板切除、半椎板切除、開(kāi)窗減壓等方法解除骨性神經(jīng)壓迫，盡量保留兩側(cè)小關(guān)節(jié)。完全顯露椎弓根上下緣以及椎管內(nèi)側(cè)壁，直視下植入螺釘。對(duì)無(wú)明顯神經(jīng)壓迫癥狀者，無(wú)需行椎板減壓，或于完整側(cè)僅植入2 枚螺釘。進(jìn)行連桿連接時(shí)，先將傷椎及尾側(cè)正常椎植入的椎弓根釘連接至連桿，使兩椎上椎弓根釘形成牢固固定。以中間螺釘為支點(diǎn)，向前推頂傷椎，糾正傷椎后突畸形及水平移位。撐開(kāi)上、下椎弓根釘，將上、下椎弓根系統(tǒng)鎖緊，并加壓鎖緊中、下椎弓根釘，安裝橫連接固定。經(jīng)X 透視證實(shí)各個(gè)椎弓根釘?shù)奈恢镁_以后，即恢復(fù)傷椎高度。取自體髂骨以及切下的椎板，進(jìn)行固定節(jié)段橫突配合小關(guān)節(jié)間的植骨融合。術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后12～14 d 拆線，臥床休息。臥床期間注意翻身，防止壓瘡。術(shù)后2～3 周根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行適量功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后所有患者均獲12～22個(gè)月隨訪。術(shù)后拍X 線片并行CT 檢查，觀察椎體復(fù)位、植骨融合等情況。根據(jù)X線片及行CT 檢查計(jì)算傷椎前緣高度，觀察后凸Cobb 角的變化。

2 結(jié)果

本組32 患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)平均時(shí)間2.82 h，出血量300～892 mL。經(jīng)12～22個(gè)月隨訪，未出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)，均融合，未發(fā)生斷裂情況。術(shù)后傷椎椎體前緣高度(87%～100%，平均98%)、后凸Cobb 角(3.92 ± 0.32)°，與術(shù)前骨折椎體高度(15%～71%，平均48%)、后凸Cobb 角(20.89 ±0.76)°比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

3 討論

胸腰椎爆裂性骨折多為椎弓根與相應(yīng)椎體后緣的結(jié)合部位發(fā)生骨折，椎體的中、下部分通常較完整。因此，只需目標(biāo)置釘部位及周?chē)墓琴|(zhì)結(jié)構(gòu)完整，即可為螺釘?shù)闹萌胩峁┳銐虻臓恳龔?qiáng)度，且不會(huì)因螺釘固定不牢靠而導(dǎo)致螺釘松動(dòng)或者脫落。應(yīng)用經(jīng)傷椎椎弓根釘內(nèi)固定，因螺釘植入范圍僅限于椎弓根內(nèi)，能夠直接對(duì)傷椎復(fù)位，克服傳統(tǒng)螺釘內(nèi)固定所造成的平行四邊形的缺陷。術(shù)中向腹側(cè)適當(dāng)加壓可有效克服骨折引起的后凸應(yīng)力，改善后凸畸形的效果，并防止螺釘松動(dòng)或脫落，固定更為穩(wěn)定和牢固。不僅有效防止脊柱不穩(wěn)和疼痛，而且能夠早期活動(dòng)和恢復(fù)脊柱正常的力學(xué)關(guān)系［3］。

本術(shù)式適用于胸腰椎骨折椎體前、后縱韌帶無(wú)嚴(yán)重?cái)嗔巡⑶医K板完整及骨質(zhì)具有良好密度的患者［4］。對(duì)于椎體后緣嚴(yán)重破壞、有骨片游離至椎管前方，或胸腰椎骨折椎體的雙側(cè)椎弓根均爆裂骨折;或骨折椎體后凸Cobb 角＞45°等，應(yīng)考慮前路或前后路聯(lián)合治療。此外術(shù)前應(yīng)常規(guī)行MRI 檢查，以了解后縱韌帶及椎間盤(pán)的具體情況，觀察骨塊是否發(fā)生翻轉(zhuǎn)等，必要時(shí)可采用L 型嵌壓器推擠骨折片使其復(fù)位。置釘前需行CT 掃查明確患者椎弓根容量、方位及方向，以達(dá)到良好置釘效果。對(duì)于合并有椎弓根骨折以及間距增大者，為避免誤將螺釘置入椎管而導(dǎo)致神經(jīng)和脊髓損傷，可考慮在較完整一側(cè)椎弓根上僅植入1 枚螺釘。通過(guò)填充自體骨植入，刺激病損部位骨組織生成，重建患者脊柱前中柱結(jié)構(gòu)，提高前中柱抗壓能力。

［1］梁亮科，關(guān)宏剛，曹正霖，等. 傷椎置釘短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定治 療胸腰椎骨折脫位療效分析［J］.山東醫(yī)藥，2010，50(32):79 －81.

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［3］Robert FM. The biomechanics of long versus fixation for thoracolumbar spine fractures［J］. Spine，2006，31(11):70 －79.

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