不同骨折類型的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍術(shù)期隱性失血分析*

蔡 攀，陸 燕，王秀會(huì)，付備剛△，楊 雷(.上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院骨科 08；.上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院檢驗(yàn)科 08；.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，浙江溫州 507)

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·論 著·

不同骨折類型的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍術(shù)期隱性失血分析*

蔡 攀1，陸 燕2，王秀會(huì)1，付備剛1△，楊 雷3
(1.上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院骨科 201318；2.上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院檢驗(yàn)科 201318；3.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，浙江溫州 325027)

目的 探討Evans-Jensen分型與老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍術(shù)期隱性失血的相關(guān)性。方法 回顧性分析2009年5月至 2013年8月246例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折采用閉合復(fù)位股骨近端抗旋髓內(nèi)釘 (PFNA)內(nèi)固定治療患者的資料，骨折按Evans-Jensen分型，其中Ⅱ型40例，Ⅲ型93例，Ⅳ型69例，Ⅴ型44例。根據(jù)Gross方程計(jì)算隱性失血量，對(duì)以上4組隱性失血量進(jìn)行相關(guān)分析。結(jié)果 4組隱性失血量分別為Ⅱ型(404±7.38)mL，Ⅲ型(425±3.93)mL,Ⅳ型(487±4.35)mL,Ⅴ型(535±5.96)mL；隱性失血量在總失血量中占的比例分別為Ⅱ型82.60%、Ⅲ型81.00%、Ⅳ型82.70%、Ⅳ型82.10%，Evans-JensenⅣ、Ⅴ型與Evans-JensenⅡ、Ⅲ型相比，隱性失血量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 應(yīng)用PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，Evans-JensenⅣ、Ⅴ型相對(duì)于Ⅱ、Ⅲ型隱性失血量明顯增加，應(yīng)引起術(shù)者的重視。

隱性失血； 失血，手術(shù)； 髖骨折； 圍手術(shù)期

隨著人口老齡化社會(huì)的到來，老年髖部骨折發(fā)病率逐年升高，而股骨轉(zhuǎn)子間骨折約占髖部骨折的35.7%，占全身骨折的1.4%[1]，盡早手術(shù)治療是目前處理老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的共識(shí)[2-3]。越來越多臨床醫(yī)師采用股骨近端抗旋髓內(nèi)釘(PFNA)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，針對(duì)老年骨質(zhì)疏松的特點(diǎn)，其具備固定牢靠、術(shù)中出血量少、手術(shù)時(shí)間短、切口小等特點(diǎn)。但在圍術(shù)期，作者發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后血紅蛋白的變化不與術(shù)中出血量相對(duì)應(yīng)，尤其是不同骨折分型之間，貧血程度也有所不同。為探討隱性失血與骨折類型的關(guān)系，本文回顧性分析上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院骨科2009年5月至2013年8月采用PFNA固定治療的246例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的臨床資料，探討骨折類型與圍術(shù)期隱性失血的關(guān)系，為圍術(shù)期隱性失血的治療及預(yù)防提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院骨科2009年5月至2013年8月采用PFNA固定治療的246例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，其中男106例，女140例；年齡65～92歲，平均75.8歲；所有股骨轉(zhuǎn)子間骨折均是單側(cè)新鮮骨折，左側(cè)145例，右側(cè)101例。損傷原因：車禍傷26例，跌倒傷189例，墜落傷31例。受傷至手術(shù)時(shí)間2～21 d，平均3.7 d。骨折按照Evans-Jensen[4]分型，Ⅱ型40例：其中男18例、女22例，年齡65～83歲，身高1.52～1.75 m，體質(zhì)量52～73 kg，受傷至手術(shù)時(shí)間(3.8±0.7)d；Ⅲ型93例：其中男41例、女52例，年齡68～88歲，身高1.54～1.78 m，體質(zhì)量55～76 kg，受傷至手術(shù)時(shí)間(3.9±0.4)d；Ⅳ型69例：其中男33例、女36例，年齡67～92歲，身高1.50～1.68 m，體質(zhì)量47～68 kg，受傷至手術(shù)時(shí)間(4.3±0.6)d；Ⅴ型44例：其中男28例、女16例，年齡70～88歲，身高1.55～1.72 m，體質(zhì)量57～73 kg，受傷至手術(shù)時(shí)間(3.7±0.3)d。4組患者的性別、年齡、身高、體質(zhì)量、受傷至手術(shù)時(shí)間等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 按蔡攀等[5]的治療方法，根據(jù)AO標(biāo)準(zhǔn)操作置入PFNA。記錄術(shù)中顯性出血量，術(shù)后引流量，輸血量，圍術(shù)期血常規(guī)中的血細(xì)胞比容(Hct)、血紅蛋白(Hb)等。

1.3 術(shù)后處理 抗菌藥物的使用按常規(guī)從術(shù)前半小時(shí)至術(shù)后72 h之內(nèi)。血常規(guī)檢查在術(shù)后1～3 d每日晨進(jìn)行，圍術(shù)期內(nèi)根據(jù)需要及時(shí)復(fù)查血常規(guī)。股四頭肌主動(dòng)舒縮鍛煉在術(shù)后第2天進(jìn)行，髖、膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸鍛煉7 d后開始，借助行器不負(fù)重行走3周后進(jìn)行，負(fù)重量根據(jù)骨折愈合情況逐步調(diào)整，完全負(fù)重行走需經(jīng)X線片證實(shí)骨折愈合。

1.4 隱性失血的計(jì)算方法 由圍術(shù)期紅細(xì)胞容量的變化依據(jù)Gross[6]方程來計(jì)算失血量。患者術(shù)前的血容量(PBV)通過Nadler方程來計(jì)算：PBV=k1×h3+k2×m+k3(其中h為身高，單位為m；m為體質(zhì)量，單位為kg)。k為常數(shù)，男性患者k1=0.366 9，k2=0.032 19，k3=0.604 1；女性患者k1=0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3。紅細(xì)胞容量等于PBV乘以Hct，術(shù)后任何紅細(xì)胞容量的改變均可通過Hct的變化差值來計(jì)算。全血紅細(xì)胞容量(red blood cell，RBC)=PBV×(術(shù)前Hct-術(shù)后Hct)，隱性失血量=實(shí)際總失血量-顯性失血量。若該患者輸血治療，則應(yīng)加上隱性失血量。

2 結(jié) 果

246例患者術(shù)前、術(shù)后HCT及Hb水平比較見表1。246例患者圍術(shù)期內(nèi)無一例死亡，手術(shù)過程順利，術(shù)后骨折對(duì)位對(duì)線及內(nèi)固定位置佳。Ⅱ型組、Ⅲ型組、Ⅳ型組、Ⅴ型組隱性失血量平均依次為(404±7.38)、(425±3.93)、(487±4.35)、(535±5.96)mL。

4組患者的顯性失血量從低到高依次為：Ⅱ型組、Ⅲ型組、Ⅳ型組、Ⅴ型組。4組患者的隱性失血量從低到高依次為：Ⅱ型組、Ⅲ型組、Ⅳ型組、Ⅴ型組。在總失血量、顯性失血量、隱性失血量3個(gè)指標(biāo)方面，Ⅱ型與Ⅰ型相比較，Ⅲ型與Ⅱ型相比較，Ⅳ型與Ⅲ型相比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。隱性失血在總失血量中占的比例分別為Ⅱ型82.60%、Ⅲ型81.00%、Ⅳ型82.70%、Ⅴ型82.10%，但4組相互比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)。見表2。

表1 246例患者術(shù)前、術(shù)后HCT及Hb比較±s)

表2 246例患者患者手術(shù)時(shí)間、顯性失血量、隱性失血量比較±s)

注：與Ⅱ型相比，aP<0.05；與Ⅲ型相比，bP<0.05；與Ⅳ型相比，cP<0.05。

3 討 論

3.1 股骨轉(zhuǎn)子間骨折的Evans-Jensen分型Jensen等[4]在1975年通過總結(jié)大量股骨轉(zhuǎn)子間骨折后對(duì)Evans分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了改良，大小轉(zhuǎn)子是否傷及、骨折復(fù)位后穩(wěn)定與否是兩個(gè)重要因素，將其分為5種類型。Ⅰ型：兩部分骨折，骨折無明顯移位；Ⅱ型：兩部分骨折，骨折明顯移位；Ⅲ型：三部分骨折，因?yàn)榇筠D(zhuǎn)子骨折移位導(dǎo)致后外側(cè)支撐缺失；Ⅳ型：三部分骨折，由于小粗隆、股骨矩破壞導(dǎo)致后內(nèi)側(cè)支撐缺失；Ⅴ型：三部分骨折，后外側(cè)、后內(nèi)側(cè)支撐同時(shí)缺失。Jensen改進(jìn)Evans分型后應(yīng)用更加廣泛，實(shí)踐證明，Evans-Jensen分型能夠更好地預(yù)測(cè)出骨折復(fù)位后再發(fā)移位的可能性和骨折復(fù)位后的穩(wěn)定性。

3.2 隱性失血產(chǎn)生的原因 國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)于髖部骨折圍術(shù)期隱性失血進(jìn)行了大量的研究，但目前對(duì)其產(chǎn)生的因素及機(jī)制尚不清楚。McManus等[7]發(fā)現(xiàn)隱性失血的原因可能為圍術(shù)期經(jīng)過同位素標(biāo)記的紅細(xì)胞進(jìn)入了組織間隙中，而不參與循環(huán)，因此引起貧血。作者認(rèn)為，以下幾點(diǎn)是導(dǎo)致老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折隱性失血的因素：(1)隨著年齡的增長(zhǎng)，逐漸減弱了毛細(xì)血管床的調(diào)節(jié)能力，引起組織間液不能及時(shí)回流入血管；(2)由于系老年患者，需應(yīng)用抗凝藥物預(yù)防深靜脈血栓的形成，致使出血量明顯增加；(3)麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷使得患者紅細(xì)胞損傷性破壞，導(dǎo)致溶血；(4)老年人血漿中凝血因子濃度較高，纖溶系統(tǒng)活性明顯減弱，組織間隙血液迅速凝固后未能回流入血管內(nèi)。

3.3 隱性失血的臨床意義Gross[6]在1983年根據(jù)手術(shù)前后血紅蛋白的波動(dòng)運(yùn)算出血液量的變化，與實(shí)際出血量相一致，稱為Gross線性方程。曾晶山等[8]隨訪43例應(yīng)用PFNA內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，圍術(shù)期隱性失血量平均達(dá)(446.7±15.3)mL。鄧文廣等[9]總結(jié)22例Gamma3治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，平均隱性失血量779.1mL，占總失血量的82.6%，是顯性失血的4.8倍。本研究結(jié)果顯示，246例患者總失血量及隱性失血量平均分別為(584±4.82)、(477±3.71)mL，隱性失血量占總失血量比例約為81.7%，說明在圍術(shù)期內(nèi)隱性失血量占相當(dāng)高的比例。對(duì)于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者而言，隱性失血應(yīng)該引起臨床醫(yī)師的高度重視，以免引起不必要的嚴(yán)重后果[10]。Lawrence等[11]通過隨訪一組患者后認(rèn)為圍術(shù)期保持較高的血紅蛋白量能縮短患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)周期。陸燕等[12]報(bào)道，圍術(shù)期輸血治療并不能夠降低老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折隱性失血量占總失血量的比例。在老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后，患者出現(xiàn)隱性失血時(shí)，為保障心、腦等重要器官的血供，機(jī)體會(huì)出現(xiàn)皮膚、肌肉等血管收縮，表明進(jìn)入微循環(huán)缺氧缺血期。此時(shí)貧血癥狀得不到糾正，隱性失血會(huì)進(jìn)一步加重，機(jī)體會(huì)出現(xiàn)低灌注狀況。隱性失血引起持續(xù)低血紅蛋白癥，患者身體抵抗力明顯降低，術(shù)后康復(fù)時(shí)間明顯增加，長(zhǎng)期臥床致使的并發(fā)癥，如褥瘡、肺部感染、深靜脈血栓等發(fā)生率顯著增高。

3.4 對(duì)本組結(jié)果的分析Evans-Jensen分型在總失血量、顯性失血量、隱性失血量3個(gè)指標(biāo)方面，Ⅱ型與Ⅲ型相比較，Ⅲ型與Ⅳ型相比較，Ⅳ型與Ⅴ型相比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但隱性失血量在總失血量中所占的比例，4組相互比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)。隨著Evans-Jensen分型逐漸增加，機(jī)體受到的外力大，組織損傷加重，術(shù)中復(fù)位相對(duì)困難，手術(shù)難度高，所需手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng) (本文4種分型的手術(shù)時(shí)間有差異)，術(shù)中失血量增加，血液外滲，導(dǎo)致隱性失血。不同Evans-Jensen分型隱形失血量相互比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。故作者認(rèn)為骨折分型是隱性失血的影響因素之一。

總之，PFNA手術(shù)操作學(xué)習(xí)曲線短、固定可靠、創(chuàng)傷較小等是治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的優(yōu)點(diǎn)[5]。但術(shù)后出現(xiàn)血紅蛋白明顯下降是由于隱性失血所引起，影響患者的康復(fù)周期，甚至出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，因此圍術(shù)期臨床上要高度重視隱性失血。作者認(rèn)為Evans-Jensen分型是隱性失血的影響因素之一。在診治老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的過程當(dāng)中，評(píng)估隱性失血時(shí)應(yīng)充分考慮骨折的Evans-Jensen分型，對(duì)隱性失血進(jìn)行全面的評(píng)估，了解患者的貧血程度，進(jìn)行必要的處理，減少因隱性失血所導(dǎo)致的貧血而引起相關(guān)的并發(fā)癥。

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Analysis on perioperative hidden blood loss in different fracture types of elderly intertrochanteric fracture*

CAIPan1,LUYan2,WANGXiu-hui1,FuBei-gang1△,YANGLei3
(1.DepartmentofOrthopedics,ZhoupuHospitalofPudongNewArea,Shanghai201318,China;2.DepartmentofClinicalLaboratory,ZhoupuHospitalofPudongNewArea,Shanghai201318,China;3.DepartmentofOrthopedics,SecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedicalUniversity,Wenzhou,Zhejiang325027,China)

Objective To investigate the correlation between the Evans-Jensen type with the perioperative hidden blood loss in elderly intertrochanteric fractures.Methods The clinical data in 246 cases of elderly intertrochanteric fractures treated by the closed reduction and proximal femoral nail anti-rotation(PFNA) internal fixation in our hospital from May 2009 to August 2013 were retrospectively analyzed,including 40 cases of typeⅡ,93 cases of type Ⅲ,93 cases of typeⅣ and 69 cases of type Ⅴ by the Evans-Jensen typing.The hidden blood loss amount was calculated by the Gross equation.The hidden blood loss amount in 4 groups were performed the correlation analysis.Results The hidden blood loss amounts were (404±7.38)mL for the type Ⅱ,(425±3.93)mL for the type Ⅲ,(487±4.35)mL for the type Ⅳ and (535±5.96)mL for the type Ⅴ;the proportions of hidden blood loss amount to total blood loss amount were 82.60% for the type Ⅱ,81.00% for the type Ⅲ,82.70% for the type Ⅳ and 82.10% for the type Ⅴ;the hidden blood loss amount had statistical differences between the Evans-Jensen type Ⅳ and Ⅴ with the Evans-Jensen typeⅡ and Ⅲ(P<0.05).Conclusion Applying the PFNA in the treatment of intertrochanteric fracture,the hidden blood loss in Evans-Jensen type Ⅳ and Ⅴ is significantly increased compared with the type Ⅱ and Ⅲ,which should cause the surgeon′s attention.

hidden blood loss; blood loss,surgery; hip fractures; intraoperative period

上海市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)專科基金資助項(xiàng)目(ZK2012B03)；上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)學(xué)科帶頭人培養(yǎng)計(jì)劃(PWRd2012-12)。

蔡攀，男，主治醫(yī)師，碩士，主要從事創(chuàng)傷骨科研究。△

，E-mail：caipan19@163.com。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.21.011

A

1672-9455(2015)21-3160-03

2015-04-01

2015-08-12)