白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入治療閉角型青光眼的療效探討

楊宇紅，李立剛，高作書(shū)，傅 剛，郭小博(.陜西省第二人民醫(yī)院眼科，西安 70005；.西安愛(ài)爾古城眼科醫(yī)院眼科，西安 700)

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·論 著·

白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入治療閉角型青光眼的療效探討

楊宇紅1，李立剛2，高作書(shū)1，傅 剛1，郭小博1
(1.陜西省第二人民醫(yī)院眼科，西安 710005；2.西安愛(ài)爾古城眼科醫(yī)院眼科，西安 710021)

目的 探討白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入的手術(shù)方式治療閉角型青光眼合并白內(nèi)障的療效。方法 將收治的白內(nèi)障合并閉角型青光眼的患者108例(126眼)隨機(jī)分成對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組選擇白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)聯(lián)合小梁切除術(shù)進(jìn)行治療，觀察組選擇白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)進(jìn)行治療，對(duì)兩組的治療效果數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。結(jié)果 治療后，觀察組患者視力的提高明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組的眼壓由(25.29±5.33)mmHg降至(14.23±4.11)mmHg，對(duì)照組的眼壓由(25.74±5.12)mmHg降至(14.36±4.02)mmHg，兩組眼壓均有明顯降低。觀察組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率(12.5%)明顯低于對(duì)照組(37.1%)。結(jié)論 白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入治療閉角型青光眼合并白內(nèi)障，能夠有效提高患者的治療效果及生活質(zhì)量，可作為臨床較為理想的治療白內(nèi)障合并青光眼的方案之一。

白內(nèi)障； 人工晶體植入術(shù)； 閉角型青光眼

伴隨著我國(guó)人口老齡化時(shí)代的到來(lái)，老年白內(nèi)障患者的數(shù)量呈現(xiàn)明顯增長(zhǎng)的趨勢(shì)。白內(nèi)障作為世界主要的導(dǎo)致患者失明的疾病之一，也是困擾我國(guó)老年人的一種主要的常見(jiàn)病[1]。如果不能得到及時(shí)、有效的治療，會(huì)嚴(yán)重影響到老年人晚年的生活質(zhì)量。目前對(duì)于白內(nèi)障合并閉角型青光眼的治療較為行之有效的方案就是手術(shù)治療，其中采用白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入治療閉角型青光眼已經(jīng)在臨床有效實(shí)施[2]。本文通過(guò)對(duì)陜西省第二人民醫(yī)院和西安愛(ài)爾古城眼科醫(yī)院2010～2015年收診的108例(126眼)符合研究條件的白內(nèi)障患者的臨床資料進(jìn)行回顧性的分析總結(jié)，旨在探討白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入治療閉角型青光眼的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇陜西省第二人民醫(yī)院和西安愛(ài)爾古城眼科醫(yī)院2010年1月至2015年1月收治白內(nèi)障合并閉角型青光眼患者108例(126眼)，其中男46例(54眼)，女62例(72眼)，年齡60～83歲，其中原發(fā)性急性閉角型青光眼患者為60例(72眼)，慢性閉角型青光眼患者為48例(54眼)。所有患者經(jīng)術(shù)前檢查視力均低于0.5。采用非隨機(jī)分組方式，分為對(duì)照組和觀察組。觀察組患者共58例(64眼)，房角粘連不超過(guò)1/2圓周，術(shù)前采用3種或以上的降壓藥物可控制眼壓在正常范圍內(nèi)，選擇白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)進(jìn)行治療。對(duì)照組患者共50例(62眼)，房角粘連超過(guò)1/2圓周，術(shù)前采用3種或以上的降壓藥物無(wú)法有效地控制眼壓在正常范圍內(nèi)，選擇白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)聯(lián)合小梁切除術(shù)進(jìn)行治療。

1.2 術(shù)前檢查 入院患者均進(jìn)行常規(guī)檢查，包括視力檢查，低于0.1者93眼，0.1～0.4者33眼；非接觸式眼壓計(jì)測(cè)量眼壓，裂隙燈下檢查及房角鏡檢查。根據(jù)患者入院時(shí)的眼壓情況采取不同的措施降壓，如應(yīng)用甘露醇注射液，毛果蕓香堿滴眼液，布林佐胺滴眼液，鹽酸卡替洛爾滴眼液等。眼壓降至正常后，消除局部炎癥，進(jìn)行房角鏡檢查。所有患者晶狀體核與皮質(zhì)均存在不同程度的渾濁，按LOCS分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)。

1.3 手術(shù)方法與隨訪 術(shù)前40 min使用復(fù)方托品酰胺滴眼液每10分鐘1次，點(diǎn)眼散瞳，鹽酸奧布卡因滴眼液點(diǎn)眼進(jìn)行表面麻醉。觀察組于常規(guī)消毒鋪巾后于角膜10點(diǎn)鐘位置做透明角膜隧道切口，并于角膜3點(diǎn)鐘位置做1.5 mm輔助切口。前房注入黏彈劑，瞳孔后粘連者用黏彈劑分離，瞳孔小者則可反向牽拉虹膜瞳孔緣分離粘連。做直徑為4～6 mm的連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離晶體核后，采用攔截劈核法對(duì)晶體核進(jìn)行超聲乳化，注-吸針頭吸出殘留皮質(zhì)，拋光后囊膜前房，囊袋內(nèi)注入足量黏彈劑，并利用黏彈劑在房角進(jìn)行分離，囊袋內(nèi)植入折疊式的人工晶體，然后吸出前房及囊袋內(nèi)的黏彈劑，水密閉合透明角膜切口。對(duì)照組進(jìn)行上述麻醉+球周麻醉后，常規(guī)做以角膜緣為基底的結(jié)膜切口，三角形或梯形板層鞏膜瓣，隧道切口進(jìn)入前房，黏彈劑注入前房和囊袋內(nèi)，做直徑為4～6 mm的連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離晶體核后，采用攔截劈核法對(duì)晶體核進(jìn)行超聲乳化，注-吸針頭吸出殘留皮質(zhì)，拋光后囊膜前房，囊袋內(nèi)注入足量黏彈劑，并利用黏彈劑在房角進(jìn)行分離，并在囊袋內(nèi)植入折疊式的人工晶體，切除1.5 mm×2.5 mm小梁組織，并行虹膜周邊切除，間斷縫合鞏膜瓣，然后吸出前房及囊袋內(nèi)的黏彈劑，檢查鞏膜瓣周?chē)鳚M意后，常規(guī)縫合結(jié)膜瓣。單眼包扎。術(shù)后常規(guī)使用妥布霉素地塞米松及雙氯芬酸鈉滴眼液；伴有虹膜滲出的患者，加滴復(fù)方托比卡胺滴眼液，球結(jié)膜下注射妥布霉素10 mg聯(lián)合地塞米松2.5 mg，術(shù)后并發(fā)癥有角膜水腫、前房積血、眼壓短暫升高和眼內(nèi)炎；對(duì)角膜水腫可采取球結(jié)膜下注射妥布霉素10 mg+地塞米松2.5 mg加典必殊眼藥水局部滴加[3]或單采取典必殊眼藥水滴眼[4]。術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行隨訪，復(fù)查視力、最佳矯正視力和眼壓。

2 結(jié) 果

2.1 視力比較 將兩組患者在手術(shù)前后及隨訪期間的視力比較，發(fā)現(xiàn)觀察組和對(duì)照組在手術(shù)前后視力恢復(fù)均存在明顯差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但最佳矯正視力(>0.5)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 白內(nèi)障患者手術(shù)前后視力表(n)

注：與同組術(shù)前相比，*P<0.05。

2.2 眼壓比較 所有患者均給予降壓藥物治療后，進(jìn)行眼壓測(cè)定。對(duì)照組用藥后術(shù)前平均眼壓為(25.74±5.12)mmHg，術(shù)后平均眼壓為(14.36±4.02)mmHg；觀察組患者用藥后術(shù)前平均眼壓為(25.29±5.33)mmHg，術(shù)后平均眼壓為(14.23±4.11)mmHg，兩組患者術(shù)前術(shù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),但兩組患者之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)前術(shù)后眼壓比較±s，mm Hg)

注：與同組術(shù)前相比，*P<0.05。

2.3 前房深度比較 對(duì)照組術(shù)前測(cè)量前房深度為(1.92±0.51)mm,術(shù)后前房深度變?yōu)?3.05±0.48)mm；觀察組術(shù)前測(cè)量前房深度為(1.92±0.49)mm，術(shù)后前房深度變?yōu)?3.55±0.51)mm。統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析，兩組患者前房深度在術(shù)前術(shù)后存在明顯差異,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),但兩組患者之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 并發(fā)癥情況 兩組患者均有并發(fā)癥發(fā)生，觀察組中4例，1例Ⅱ度角膜水腫，采取球結(jié)膜下注射妥布霉素10 mg+地塞米松2.5 mg加典必殊眼藥水局部滴加，4 d后水腫消退，視力恢復(fù)；3例Ⅰ度角膜水腫，單采取典必殊眼藥水滴眼，水腫消除，視力恢復(fù)。對(duì)于由于手術(shù)導(dǎo)致的短暫性高眼壓患者，定時(shí)測(cè)量眼壓，給予局部滴加卡替洛爾，口服乙酰唑胺0.5 g，在5 d內(nèi)得到緩解。觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為12.5%，要明顯低于對(duì)照組的37.1%，兩組數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)前術(shù)后并發(fā)癥情況比較[n(%)]

3 討 論

閉角型青光眼以老年患者居多，且有逐漸增多的趨勢(shì)，臨床上大多伴有不同程度的白內(nèi)障[5]。由于此疾病在臨床前期無(wú)明顯的眼部特征，故患者就診時(shí)多已白內(nèi)障完全成熟，出現(xiàn)視力模糊的癥狀，需進(jìn)行白內(nèi)障摘除手術(shù)[6-7]。由于單純的白內(nèi)障摘除控制眼壓的作用有限。近年來(lái)，有不少學(xué)者采用白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入手術(shù)治療閉角型青光眼已在臨床取得了良好的效果[8-9]。探討白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入的治療機(jī)制發(fā)現(xiàn)此治療手段可從以下幾個(gè)方面來(lái)降低眼壓:(1)摘除晶狀體可徹底解除瞳孔阻滯，增加前房深度可在一定程度上降低房角的擁擠，從而預(yù)防房角的關(guān)閉控制眼壓升高，進(jìn)一步阻止房角粘連的發(fā)展。(2)重新開(kāi)放粘連關(guān)閉的房角，恢復(fù)功能小梁網(wǎng)的濾過(guò)功能。以上可有效地增加房水的排出，降低眼壓，相比單純的白內(nèi)障摘除手術(shù)的效果更加顯著。小梁切除術(shù)是治療白內(nèi)障合并青光眼患者的首選手術(shù)方法，但小梁切除術(shù)對(duì)患者視力改變并不顯著，術(shù)后易發(fā)生淺前房、瞳孔上移、角膜水腫等并發(fā)癥，從而導(dǎo)致白內(nèi)障發(fā)展更為迅速。白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)聯(lián)合小梁切除術(shù)，在手術(shù)方面操作復(fù)雜，從而增加手術(shù)并發(fā)癥的概率[10]。本研究中對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為37.1%,觀察組為12.5%，觀察組發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，推測(cè)可能與手術(shù)方式不同有關(guān)。本文中，選擇原發(fā)性的急性閉角型青光眼患者和慢性閉角型青光眼患者，不存在進(jìn)行性視神經(jīng)損害，僅有輕度視乳頭和視野損害。對(duì)照組和觀察組術(shù)后最佳矯正視力都有明顯的提高，兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但各組術(shù)前術(shù)后相比有明顯差異。比較兩組術(shù)后前房深度，對(duì)照組和觀察組前房深度都有明顯的增加，對(duì)于白內(nèi)障合并閉角型青光眼的患者，房角粘連不低于1/2圓周是否可選擇白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)這種手術(shù)方式，醫(yī)學(xué)界一直有爭(zhēng)議。葛堅(jiān)等為單純行白內(nèi)障手術(shù)可有效治療房角粘連不低于1/2圓周的閉角型青光眼患者；然而也有些學(xué)者認(rèn)為不能起到治療作用，對(duì)房角粘連不超過(guò)1/2圓周的閉角型青光眼患者有效[11]。根據(jù)本臨床觀察提示白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入的治療方法對(duì)白內(nèi)障合并閉角型青光眼的患者都有效，可顯著地開(kāi)放房角，解除瞳孔阻滯，加深前房，可有效控制眼壓，提高視力，可作為閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者有效的治療選擇。對(duì)房角粘連不超過(guò)1/2圓周的觀察組患者效果更明顯，但兩組都有不同程度的并發(fā)癥發(fā)生，屬于正常的手術(shù)并發(fā)癥范疇。

綜上所述，白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入治療閉角型青光眼合并白內(nèi)障，能夠有效地提高患者的治療效果及生活質(zhì)量，可作為臨床較為理想的治療白內(nèi)障合并青光眼的方案之一。

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Study on effects of cataract extraction combined with intraocular lens implantation for treating angle-closure glaucoma

YANGYu-hong1,LILi-gang2,GAOZuo-shu1,FUGang1,GUOXiao-bo1
(1.DepartmentofOphtalmology,ShaanxiProvincialSecondPeople′sHospital,Xi′an,Shaanxi,710005,China;2.DepartmentofOphtalmology,Xi′anAierGuchengEyeHospital,Xi′an,Shaanxi710021,China)

Objective To investigate the effect of cataract extraction combined with intraocular lens implantation for treating cataract complicating angle-closure glaucoma.Methods 108 cases (126 eyes) of cataract complicating angle-closure glaucoma were allocated into the control group and the observation group.The control group was treated with cataract extraction combined with intraocular lens implantation and trabeculectomy,while the observation group was treated with cataract extraction combined with intraocular lens implantation.The treatment effects were analyzed and compared between the two groups.Results The vision improvement after treatment in the observation group was obviously higher than that in the control group,and the difference was statistically significant.The intraocular pressuregop(IOP) in the obserration group was decreased from (25.29±5.33)mm Hg to (14.23±4.11)mm Hg.IOP in the control group was decreased from (25.74±5.12)mm Hg to (14.36±4.02)mm Hg,IOP of the two groups all were decreased obviously.The incidence rate of postoperative complications in the observation group was 12.5%,which was significantly lower than 37.1% in the control group.Conclusion Cataract extraction combined with intraocular lens implantation in treating cataract complicating angle-closure glaucoma can effectively improve the therapeutic effect and life quality and can be used as one of ideal clinical schemes for treating cataract complicating glaucoma.

cataract； intraocular lens implantation； angle-closure glaucoma

楊宇紅，女，副主任醫(yī)師，本科，主要從事白內(nèi)障、眼底病和淚道病的研究。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.21.024

A

1672-9455(2015)21-3194-03

2015-03-18

2015-07-09)