內(nèi)科綜合療法治療食管靜脈曲張破裂出血研究

王茜茜，王和天(.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 00069；2.北京市朝陽區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 00020)

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·臨床探討·

內(nèi)科綜合療法治療食管靜脈曲張破裂出血研究

王茜茜1，王和天2△
(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100069；2.北京市朝陽區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 100020)

目的 研究以內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)(EVL)為主的術(shù)后內(nèi)科綜合治療對食管靜脈曲張破裂出血的止血和防止再出血的療效。方法 43例門脈高壓性食管靜脈曲張破裂出血患者(綜合治療組)EVL術(shù)前給予腦垂體后葉素，術(shù)后給予質(zhì)子泵抑制劑、胸腺蛋白(欣洛維)、心得安等處理，以37例門脈高壓性食管靜脈曲張破裂出血患者進(jìn)行EVL治療后僅給予質(zhì)子泵抑制劑處理作對照。結(jié)果 1個(gè)月再出血率綜合治療組為7%，對照組為30%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療1個(gè)月后，綜合治療組的治愈效果優(yōu)于對照組，并且治療1年與3年后的再出血率與病死率均低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 食管靜脈曲張破裂出血行EVL治療，一次止血成功率高，術(shù)后給予質(zhì)子泵抑制劑、胸腺蛋白、心得安行綜合治療，治療門脈高壓性胃黏膜糜爛有明顯療效，預(yù)防食管靜脈曲張破裂再出血，安全有效，并可降低病死率。

食管靜脈曲張； 套扎術(shù)； 出血； 止血

食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)(EVL)是一種治療食管靜脈曲張并出血的有效措施，如果套扎術(shù)前給予腦垂體后葉素等止血措施，術(shù)后給予有效治療藥物如質(zhì)子泵抑制劑、胸腺蛋白、心得安等藥物可減少并發(fā)癥的發(fā)生，目前該術(shù)式在臨床中獲得越來越廣泛的應(yīng)用。本文對在北京市朝陽區(qū)中醫(yī)醫(yī)院使用內(nèi)科綜合治療法的食管靜脈曲張破裂出血患者的治療效果進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2013年1月北京市朝陽區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科就診的患者共80例，其中男52例，女28例；年齡22～69歲，平均(47±12)歲；食管靜脈曲張出血原發(fā)病：慢性乙型病毒性肝炎后肝硬化74例，酒精性肝硬化6例。全部病例均經(jīng)B超或腹部CT確認(rèn)為肝硬化，并經(jīng)胃鏡證實(shí)系門脈高壓性食管靜脈曲張破裂出血。按抽簽法隨機(jī)分為綜合治療組和對照組。其中綜合治療組43例，接受內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)(EVL)后給予質(zhì)子泵抑制劑、胸腺蛋白(欣洛維)、心得安等處理；對照組37例，EVL術(shù)后僅給予質(zhì)子泵抑制劑處理；兩組患者在年齡、性別方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。選取標(biāo)準(zhǔn)：通過內(nèi)鏡能夠看到食管曲張并出血；近期有出血史，并在靜脈曲張部位能夠看到血凝塊。

1.2 治療方法 所有患者經(jīng)電子胃鏡檢查了解食管、胃、十二指腸，排除胃底靜脈曲張，確認(rèn)無套扎禁忌證后予行EVL[1]。對術(shù)前正在出血者使用藥物力求控制活動性出血，給予腦垂體后葉素12～24 U，加入5%葡萄糖液250 mL，靜脈滴注，然后再口含硝酸甘油0.5 mg，口服冰生理鹽水50 mL+去甲腎上腺素4 mg,如果仍然未能控制出血時(shí)，下三腔二囊管壓迫止血。同時(shí)補(bǔ)充血容量、糾正電解質(zhì)紊亂、維持酸堿平衡、防治感染及肝性腦病，待活動性出血控制或減緩后，予行EVL。EVL使用國產(chǎn)六連發(fā)套扎器，從食管、胃交界處(齒狀線)上緣0.5～1 cm處自下而上螺旋狀依次套扎，每根靜脈上2個(gè)結(jié)扎點(diǎn)距離約2～3 cm。綜合治療組術(shù)后予奧美拉唑40 mg，靜脈滴注，每日2次，使用3 d后改為口服，胸腺蛋白(欣洛維)6 mL，口服，2次/日，使用1個(gè)月,并口服心得安10 mg，3次/日，待心率降至60次/分時(shí),改為維持量，給藥初期監(jiān)測血壓至穩(wěn)定。手術(shù)后，為對照組中的患者單純提供40 mg的奧美拉唑，每天靜脈滴注2次，連續(xù)使用3 d后改為口服。兩組患者均使用抗菌藥物防止感染。

1.3 療效判斷 出血判定標(biāo)準(zhǔn)：治療后72 h內(nèi)沒有產(chǎn)生出血現(xiàn)象，胃管澄清，患者不再嘔吐、黑便，血壓穩(wěn)定，血紅蛋白沒有發(fā)生變化；再出血：治療后，患者出現(xiàn)嘔吐、黑便，血紅蛋白減少超過20 g/L，再次出血時(shí)需要使用胃鏡檢查。全部病例按術(shù)后1、6、12個(gè)月復(fù)查胃鏡，隨訪觀察，以后每年進(jìn)行一次電子胃鏡檢查，統(tǒng)計(jì)再出血發(fā)生例數(shù)，并復(fù)查肝功能、出凝血指標(biāo)。門脈高壓性胃病降一個(gè)級別為有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用計(jì)算機(jī)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 13.0對兩組患者的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

術(shù)后隨訪1、2、3年再出血結(jié)果見表1。隨訪結(jié)果，1年和3年再出血率，綜合治療組明顯低于奧美拉唑治療組(P<0.05、<0.01)，而2年再出血率兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。病死率綜合治療組也明顯低于奧美拉唑組(P<0.01)。

表1 兩組1、2、3年再出血及病死率隨訪結(jié)果[n(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05，**P<0.01。

3 討 論

食管靜脈曲張破裂出血是導(dǎo)致肝硬化門脈高壓并發(fā)癥最嚴(yán)重的危險(xiǎn)因素之一。肝硬化患者首次出現(xiàn)上消化道出血極易造成患者死亡，病死率高達(dá)20%～40%。止血后再出血率高達(dá)50%～80%[1-2]。

傳統(tǒng)的非手術(shù)療法主要采取垂體后葉素和三腔二囊管壓迫止血。垂體后葉素的功能是收縮內(nèi)臟血管小動脈與毛細(xì)血管括約肌，降低內(nèi)臟血流，減少門靜脈壓力。近年來，廣泛開展的內(nèi)鏡下EVL治療，操作簡便，安全有效，已成為食管靜脈曲張破裂出血重要的治療措施和預(yù)防再次出血的重要方法。其作用機(jī)制是通過橡膠圈直接將曲張靜脈結(jié)扎，使血流阻斷，造成血液凝固形成無菌性缺血壞死，最后產(chǎn)生血管閉塞[3]。該方法特別適合年老體弱，肝功能差而不適合手術(shù)者或已做過手術(shù)而需緊急處理的患者，也適宜于經(jīng)藥物和三腔管壓迫后近期內(nèi)仍多次出血的患者。對食管靜脈曲張破裂出血患者在實(shí)施EVL前使用垂體后葉素，可起到暫時(shí)性的止血作用，使得內(nèi)鏡下的視野清晰，有利于EVL的操作。內(nèi)鏡下EVL術(shù)具有操作簡便、安全和止血效果好的優(yōu)點(diǎn)。兩者結(jié)合可提高治療效果。本研究表明:經(jīng)過藥物或三腔二囊管壓迫止血后，再行EVL，兩組78%以上的患者均能達(dá)到72 h內(nèi)止血的效果。

但是，EVL不能降低門靜脈壓力，套扎后再出血發(fā)生率也比較高，甚至有觀點(diǎn)認(rèn)為套扎后會使門脈壓力增高，門靜脈高壓性胃病加重[4]。為了克服這一不足，作者在 EVL基礎(chǔ)上加用奧美拉唑和心得安治療，發(fā)現(xiàn)采用 EVL聯(lián)合應(yīng)用奧美拉唑、心得安治療1個(gè)月和1年、3年的再出血率下降，食管靜脈曲張和門脈高血壓明顯改善。這是因?yàn)橘|(zhì)子泵抑制劑是強(qiáng)效抑酸劑，也是目前治療消化性潰瘍及并發(fā)出血時(shí)的首選藥物。奧美拉唑是質(zhì)子泵抑制劑的代表，通過使H+-K+-ATP 酶失活而強(qiáng)力抑制胃酸分泌，減少胃酸對黏膜的損害而起作用。由于門脈高壓患者胃食管黏膜血運(yùn)較差，黏膜再生及自我防御能力低，更易受胃酸損害，奧美拉唑通過抑酸、減少胃酸對食管黏膜的侵襲作用，可降低曲張靜脈表面黏膜破損出血的發(fā)生。心得安是一種非選擇性的β受體阻滯劑，使用后可減慢心率，收縮血管床而減少心輸出量和門脈血流量，可有效降低門脈和曲張靜脈內(nèi)壓力，是目前治療門脈高壓的基礎(chǔ)藥物[5-8]。心得安療效確切，對于門脈壓較高而肝功能較好的患者，該藥是長期治療的首選藥物，可有效預(yù)防再出血的發(fā)生，且價(jià)格便宜，可節(jié)省患者的費(fèi)用，不良反應(yīng)少。

本研究還顯示：3種藥物聯(lián)用的內(nèi)科綜合治療，可充分發(fā)揮減少酸反流，促進(jìn)潰瘍愈合，降低門脈壓力的作用，其1年和3年的再出血率明顯低于奧美拉唑組，提示減少酸反流，促進(jìn)潰瘍愈合，降低門脈壓力是防止食管靜脈曲張破裂出血的重要環(huán)節(jié)，并且病死率也明顯低于奧美拉唑治療組。

綜上所述，EVL術(shù)與質(zhì)子泵抑制劑、胸腺蛋白(欣洛維)、心得安3藥聯(lián)用的內(nèi)科綜合療法，具有急診止血率高，防治胃黏膜糜爛效果佳，再出血率低，不良反應(yīng)輕的優(yōu)點(diǎn)。因此，內(nèi)科綜合療法是治療食管靜脈曲張破裂出血的一種有效、安全的方法，值得臨床推廣。

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10.3969/j.issn.1672-9455.2015.21.061

A

1672-9455(2015)21-3276-02

2015-07-22

2015-08-15)

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