我國農村殘疾人醫療服務現狀、問題及對策研究

摘要：為了明確我國農村殘疾人醫療服務現狀和問題，并提出解決對策而展開此項研究，通過對調研數據的分析發現，農村殘疾人在基本醫療服務、康復服務和基本醫療保障方面存在諸多不足，醫療服務體系有待提高。據此，建立針對農村殘疾人的“三位一體”的醫療服務體系是提升農村殘疾人健康水平和生活質量的重要舉措。

關鍵詞：農村殘疾人；醫療服務；醫療保障；康復

中圖分類號：C913.69文獻標識碼：A

DOI：10.3963/j.issn.16716477.2015.05.019

一、農村殘疾人問題的研究現狀

殘疾人是我國社會經濟發展中的弱勢群體，由于生理、心理和人體結構上存在的不足或缺陷對他們的社會活動產生了各種影響，其中，農村殘疾人的醫療服務對他們的健康生活影響巨大。從致殘原因看，殘疾可以分為先天性殘疾和后天致殘，二者都將直接威脅殘疾人的健康與安全，從治療到康復再到恢復社會功能，醫療服務是他們最迫切的需求；從生存權角度看，2007年中國簽署了《殘疾人權利公約》，其核心是確保殘疾人共享與健全人相同的權利，其中第二十五條規定：“締約國應該采取一切適當措施，確保殘疾人獲得考慮到性別因素的醫療衛生服務，包括與健康有關的康復服務”；從“民生”理念看，殘疾人和正常人一樣可能產生各種疾病，而且致殘后引發其他疾病的風險遠遠大于正常人，能否獲得良好的醫療服務會影響殘疾人的婚姻、家庭、教育、就業、養老等生存和發展問題。根據第二次全國殘疾人抽樣調查數據，我國殘疾人總數為8296萬人，其中農村殘疾人口為6225萬人，占殘疾人總數的75.04%①，將占殘疾人總數3/4的農村殘疾人作為研究對象具有重要意義。

2008年《中共中央 國務院關于促進殘疾人事業發展的意見》強調要加強殘疾人醫療康復和殘疾預防工作，包括保障殘疾人基本醫療服務、完善殘疾人康復服務和建立健全殘疾預防體系。2010年國務院辦公廳轉發中國殘聯等部門《關于加快推進殘疾人社會保障體系和服務體系建設的指導意見》，提出要在2015年建立“殘疾人社會保障體系和服務體系”基本框架，到2020年，殘疾人“兩個體系”更加完備，人人享有基本醫療保障和康復服務。而從殘疾人服務現狀看，“兩個體系”的建設還存在諸多不足。

目前學術界對農村殘疾人醫療方面的研究集中在以下方面：一是有關殘疾的致病機理及預防措施的研究，在殘疾人致殘原因方面，我國殘疾人致殘因素以后天獲得性殘疾為主，非傳染病致殘占比較大，先天性殘疾占比較小，存在較大的地區、城鄉和年齡差異[1]；在殘疾預防方面，崔斌和陳功等分析了我國殘疾預防政策，認為開展殘疾預防政策行動主要有完善殘疾預防法律法規、制定預防規劃、開展預防重點干預等措施和活動，提出了殘疾預防的工作重點。二是有關殘疾人醫療保險的研究，如王琬從殘疾人醫療保險的覆蓋面、保障范圍、資金補貼、待遇給付四個方面比較了全國23個省（市、自治區）的相關政策，提出在農村殘疾人事業城鄉均衡發展、提高保障水平、明確政府責任和各級財政責任等方面提出了政策建議[3]；宋寶安、姜麗認為農村殘疾人急需的救助是經濟救助和醫療救助，他們在康復方面的需求涉及較少，存在生病硬挺的現象[4]。三是有關殘疾人康復服務方面的研究，如周沛、曲紹旭提出把個案、小組及社區等專業的社會工作方法介入到殘疾人的醫療、教育、執業、社會等康復工作中[5]；程凱回顧了殘疾人康復工作20多年的發展歷程，在總結成效和經驗的同時提出了殘疾人康復工作面臨的挑戰，并提出了對策建議[6]。目前，研究農村殘疾人醫療服務的并不多，已有的研究多從單一視角出發僅體現服務的某一方面。筆者認為，農村殘疾人是我國深化醫藥衛生體制改革中應該針對的重要對象之一，僅從單一方面向農村殘疾人提供醫療服務并不能滿足其需求，應建立起集基本醫療服務、醫療保障和康復服務“三位一體”的醫療服務體系。

二、農村殘疾人醫療服務的實證分析

（一）數據來源與調查對象概況

本文數據主要來源于由吉林大學殘疾人研究中心開展的“東北地區殘疾人社會保障與服務體系研究”調研（2010年3月-2011年12月），本調查采取隨機抽樣方法，采用入戶問卷調查、個人深入訪談和小組座談相結合的方式，在黑龍江省、吉林省和遼寧省共10個縣、20個鄉、43個村進行，按照東北地區500萬農村殘疾人口的0.1%確定5000名殘疾人為調查對象，其中共發放問卷5000份，收回有效問卷4360份，回收有效率為87.2%。問卷涉及農村殘疾人個人基本情況，收入與生活水平，社會地位與觀念，健康與醫療，社會保障，就業狀況與需求，戀愛、婚姻與家庭和社會服務八個方面，共計119個選項。根據收集的數據，本研究主要采取SPSS19.0軟件進行統計分析，本調查對象的基本情況見表1。

本次調查中，以男性居多，約占總人數的65%；年齡層次上0-14歲所占比例較小，以中年（59.7%）和老年（25.4%）為主；文化程度普遍較低，小學及以下約占66%；殘疾類別以肢體殘疾的人數最多，占一半以上，存在“一人多殘”、“一戶多殘”的情況，重度殘疾（一級和二級）占35.2%，有7.8%的人口殘疾級別未經過權威部門鑒定。數據顯示，農村殘疾人致殘的主要原因排前三位的是先天性致殘（36%）、非傳染性疾病致殘（29.4%）和車禍引起的殘疾（10.9%）。

本次調查涉及殘疾人的婚姻家庭、經濟狀況、養老、社會服務等多個方面內容，在醫療服務方面主要包括基本醫療服務、殘疾人康復服務以及與之相關的基本醫療保障三個部分。

1.農村殘疾人基本醫療服務現狀。基本醫療服務是為維持人體生存、正常發育和發展所必須采取的一系列診療措施，是為保障人們生命健康所提供的迫切的救治和服務[7]。東北地區農村殘疾人基本醫療服務現狀如下：第一，就農村殘疾人醫療衛生支出而言，總體上呈現“收不抵支”的狀態。農村殘疾人年人均經濟收入2781.73元，年人均經濟支出為3631.15元，在殘疾人個人支出結構中，醫藥費占比最高，其次是飲食（見表2）。存在這個問題的原因一方面是近年來東北經濟發展速度減慢，工農業生產不景氣，工作機會減少，農民的收入水平降低；另一方面，殘疾人醫療需求大，需要負擔的住院、藥品、檢查等費用較高，而殘疾人的醫療保險不完善，致使很多殘疾人無法獲得保險補償，殘疾帶來的經濟負擔加重。第二，在殘疾人生病住院情況方面，25.62%的人“經常”在“生病后硬挺著”，49.17%為“偶爾”住院，25.21%為“從未”住院，而殘疾人住院的比例為21.5%。從調研當年計算，過去一年里40.1%的農村殘疾人因不能承擔醫療費用而放棄某種治療。調查中我們了解到，阻礙農村殘疾人就醫住院的主要原因仍然是經濟困難，看病住院難以承受的醫藥費讓他們“望而卻步”。第三，如表2所示，農村殘疾人最需要提供的服務是醫療護理，其次是飲食起居。在接受過的服務項目中，22.2%的人口接受過上門醫療服務，64.5%的人口未接受過任何服務；但從殘疾人自理能力狀況看，35.4%的人能夠自己去醫院看病，42.7%的人去醫院看病有點困難，還有21.9%的人無法去醫院看病。通過數據可知，東北地區農村殘疾人最迫切的需求是醫療服務，醫療費用在個人支出中占比較高，但是，農村地區基礎設施落后、醫療服務資源有限、經濟困難使殘疾人醫療服務的需求與實際能夠提供的服務之間還有很大差距。

2.農村殘疾人康復服務現狀。廣義層面的康復包括醫療、教育、職業和社會康復等，狹義層面的康復是指醫療康復，包括殘疾人診療、康復訓練、心理支持、知識普及、日間照料、托養服務等。調查中問及康復服務相關的問題時，農村殘疾人的回答幾乎都是空白，具體的康復服務情況體現如下：第一，關于接受康復服務的情況，調查對象中僅1/5的人口接受過康復服務，接受的主要服務依次是治療與康復訓練為主（34.5%）、康復知識普及（15.8%）、心理疏導（11.9%）和輔助器具配置（10.3%），這些接受過康復服務的人口中，僅20%左右的人口康復治療支出的費用得到報銷。第二，關于康復檢查情況，接受過康復服務的人口中能進行不定期康復檢查的比例為30.3%，能進行半年或一年一次檢查的占6.6%，39.9%的人口一般不檢查，其他人口則幾乎沒體檢過。第三，關于接受康復的場所，東北地區農村殘疾人接受康復服務的場所主要是在村衛生所和鄉鎮衛生服務機構。有27.2%的人口在家里接受服務，而在專業康復機構進行康復服務的人口僅占6.3%。第四，在接受過康復服務的人群中，需要進一步進行康復服務的項目排前三位的依次是：治療與康復訓練、輔助器具配置和生活自理能力訓練。第五，關于對康復的主觀感受方面，在談及農村殘疾人對自己的康復是否有信心的問題時，很有信心的僅占少數，“徹底不抱希望”和“基本不抱希望”的人約占50%，大部分人對康復的信心不大。

綜上所述，無論從康復服務的客觀條件、服務的提供方面，還是從康復服務的主觀感受方面，農村殘疾人能接受康復服務的基本微乎其微，能夠接受經常性檢查的則更少，農村殘疾人康復服務建設還存在很大的缺口。

3.農村殘疾人醫療保障現狀。基于全國基本醫療保障制度框架，農村殘疾人醫療保障體系包括新型農村合作醫療、殘疾人大病醫保、農村殘疾人醫療救助和其他救助。首先，在醫療保險方面，農村戶口的殘疾人中參加新農合的占90.5%，有7.5%的人口“未參加”，還有少數人“不知道”；在這些未參加新農合的人口中，一半是因為繳費過高個人承擔不起（50.4%），一部分人認為新農合給付的待遇低而沒有必要參加（24.6%），還有少數人不知道怎么辦手續（9%），農村殘疾人參加大病保險的人口則更少，僅占農村殘疾人口的15.9%。其次，在醫療救助方面（如表3），東北地區農村殘疾人接受過醫療救助的人口占殘疾人總數的26.0%，領取過救濟金的占28.4%，領取過低保的占46.6%；而在殘疾人個人和家庭最需要的救助項目上，除了經濟資助（52.8%），最需要的是醫療救助（30.1%），其次是康復救助（10.6%），根據《2013年中國殘疾人狀況及小康進程監測報告》，這三種救助也是到目前為止全國農村殘疾人最迫切的救助需求。再次，農村殘疾人醫療保險和醫療救助之間的銜接不到位。多數農村殘疾人接受保險補償后自付部分仍然無力承擔，此時需要發揮大病保險和醫療救助的作用，但由于報銷門檻設置、政策銜接不暢通和農村殘疾人對政策的不了解，未能發揮好多重保障體系對減輕農村殘疾人醫療負擔的作用。因此，總體而言，農村殘疾人的醫療保障覆蓋面需要進一步擴展，保障的水平有待提高，在基本保險的基礎上需要發揮多重保障的作用。

（三）農村殘疾人醫療服務存在的突出問題

綜合以上數據的統計分析，結合目前農村殘疾人的實際情況，不難看出，農村殘疾人在“基本醫療服務、康復服務和醫療保障”等方面還存在以下問題：

1.農村殘疾人基本醫療服務困難。這主要表現為以下三個方面：

第一，農村殘疾人面臨著 “看病難”的問題比普通人更加嚴重。由于生理方面的缺陷，很大一部分農村殘疾人更無法獨自去看病，大部分請醫生到家里看病的殘疾人很大程度上是由于其身體狀況不允許其去醫院看病。同時，農村殘疾人中老年人占主要部分，是慢性病患病率最高的群體，有研究表明，在世界范圍內由于慢性病導致的殘疾呈上升趨勢，而大部分身患慢性病的人口并沒有獲得合理的照料[8]。我國的大部分農村地區能夠提供上門服務的機構或衛生服務人員非常有限，部分殘疾人生病只能硬挺著。而且從農村地理地貌特征看，殘疾人從家到服務機構的困難很大，獨自去看病的困難和安全風險更大。

第二，農村醫療資源的匱乏影響殘疾人的基本醫療服務質量。衛生室是農村醫療服務的基礎單位，是農村疾病預防的第一道防線和患者的首診場所。這不僅是東北農村殘疾人醫療服務的現狀，也是全國性的普遍問題。根據《2013年中國衛生與計劃生育統計年鑒》提供的數據，1998、2003和2008年全國農村居民就診單位首選是衛生室，占比最多，其次是衛生院；2010-2012年在基層醫療衛生機構醫療服務量統計中，衛生室占據主要部分。可見，農村基礎衛生機構的任務重大，而農村地區的醫療機構數量有限、設施簡陋、全科醫生數量過少，醫療衛生資源配置嚴重不均衡，而有限的資源能分配到殘疾人的就更少。

第三，農村殘疾人“看病貴”問題突出。在我國社會各類困難群體中，殘疾人仍然是貧困程度最重、扶持難度最大、返貧率最高的特困群體[9]。雖然近些年國家采取了農村扶貧政策，也使一部分人脫離了貧困狀態，但是，面對龐大的貧困群體，扶貧資源仍顯得“粥多僧少”。而且，個體殘疾給家庭帶來的負擔也非常沉重，有數據顯示，農村未就業殘疾人的收入來源大部分依靠家庭其他成員。研究表明，在世界范圍內中低收入國家的殘疾人數量不斷增加，而為這些殘疾人提供照料和救助的主要是家庭成員，這些照料者要面臨身體、心理、社會、經濟和時間上的多重負擔[10]，“一人致殘、拖垮全家”的現象時有發生。因此，農村殘疾人個人與家庭的經濟困難狀況使得他們更高的醫療服務需求卻具有更弱的支付能力。

2.農村殘疾人康復服務供給不足。一方面，農村殘疾人康復資源有限，難以滿足實際需求。東北地區的調研發現，人們對康復的認識較少，接受康復訓練的人口微乎其微，康復知識的普及形式比較隨意，心理疏導更多地來自于家庭成員，服務形式最普遍的是提供輔助器具，以輪椅為主。在“兩個體系”的建設下，農村殘疾人康復服務有所提升，但康復資源過少、接受康復的比例低下仍然是農村殘疾人面臨的主要問題。從全國范圍來看，康復機構的建設除了部分東部經濟發達地區的農村建立了專業的康復機構或科室外，中西部農村大部分地區都沒有相應的機構，所謂的康復就是在醫療機構接受治療。同時，全國接受正規學習或培訓的康復人員也很少，到農村從事康復服務的人員則更少。這些問題的形成很大程度上是因為農村殘疾人康復服務事業起步晚、重視程度低、投入不足和資金匱乏。另一方面，將康復項目納入報銷范圍的目標仍未實現。康復服務直接影響著殘疾人的心理狀況，調查發現，接受康復服務的人口對自己康復的信心更高，而一部分未接受康復服務的殘疾人表示對恢復正常功能的期望很低。殘疾人康復服務不是簡單的疾病治療，而且部分殘疾人的康復也不是短期能實現的，因此需要支付大量的費用，但現有的醫療保險沒有形成專項基金用于殘疾人康復服務。2004年有學者提出在新型農村合作醫療報銷的范圍上應注意將與殘疾人康復相關的內容納入[11]，2010年《關于將部分醫療康復項目納入基本醫療保障范圍的通知》提出將九項康復性項目納入基本醫療保險報銷范圍。但到目前為止，農村殘疾人接受康復服務的人口很少，報銷過康復費用的人口更少。

3.農村殘疾人醫療保障水平較低。這主要表現在以下三個方面：

第一，醫療保障全覆蓋目標還未實現。在沒有參加新農合的農村殘疾人口中，一部分人認為新農合的待遇低，筆者認為除了新農合本身待遇不高以外主要原因是他們對新農合的了解不足。從整體來說，新農合對緩解人們看病貴問題的貢獻是明顯的，新農合制度是目前解決農村殘疾人醫療困難問題的主要保障[12]。由于對制度的不了解、申請和報銷程序的繁瑣、農村殘疾人自身的困難以及自愿參保的原則等原因，一部分殘疾人仍然未參加新農合。同時，大病醫療保險制度目前仍在試點之中，保障的對象、項目、內容和標準等都需要繼續探索，因此參與大病醫療保險的人口也很少。

第二，醫療保障制度報銷比例較低。家庭經濟條件的局限及醫療保障制度設計時的門檻使殘疾人無法從“普惠型”的保障中得到更多實惠[13]。國家的相關政策雖然對農村殘疾人參保給予了資助，但政策規定的實際報銷范圍有限，封頂線低和起付線高的限制將大量的醫療費用排除在報銷范圍之外，因而其所起作用和效果有限。與大多數西方國家的制度設計相比，我們的制度設計與它們的區別在于西方國家的封頂線是個人自付部分的封頂線，標準以外的費用都是國家或醫保基金支付，而我國卻正好相反，封頂線以外的都是自付部分，因此，很多情況下農村貧困殘疾人仍然無力承擔醫療費用部分報銷后的剩余部分。

第三，農村殘疾人接受的救助有限。有研究提出，在肢體殘疾的群體中，即使是輕度的殘疾，他們的生活質量也比較低，其自我感知到的照料和社會支持的質量也不高，在面對殘疾的態度上比較消極，而加強殘疾人的救助和照料對提高他們的生活質量有持續性的潛在作用[14]。但是，我國農村殘疾人醫療救助存在覆蓋范圍窄、救助水平低、資金管理不善和制度銜接不到位等問題[15]。農村殘疾人能夠接受的救助幾乎與普通貧困人相同，普惠政策與特惠政策沒有區分，因此，救助資金成為一種稀缺資源，農村殘疾人要與其他貧困群體分享有限的資金，2013年全國農村殘疾人領取低保的比例僅為30.6%，獲得過救濟的比例僅為28.9%。

三、關于農村殘疾人醫療服務體系建設的對策與建議

針對以上農村殘疾人基本醫療服務困難、康復服務供給不足和醫療保障水平低等問題，筆者認為，應該從以下方面著手改善農村殘疾人醫療服務現狀：

第一，要以“普惠→特惠→專門保障”的理念為先導，盡早建立殘疾人專門保障制度。農村殘疾人醫療服務體系建設需要樹立正確的指導理念，制度的完整性不僅體現在對一般群體的普惠政策方面，更應該體現在對特殊群體的特惠關照方面，但僅僅在全民保障制度中對殘疾人給予一定的優惠政策也難以滿足殘疾人的切身需求，殘疾人的醫療保障應該以這一群體的特質為依托，發掘其內在的特性，建立以殘疾類別和等級為依據的專門保障制度[16]。

第二，建立殘疾人專門保障制度及醫療服務體系中，改善農村殘疾人經濟狀況是根本。殘疾人醫療服務的根本困難是經濟上的貧困，經濟困難直接影響生活和醫療水平。一方面國家經濟水平有限，難以建立完善的服務體系，另一方面農村殘疾人本身的低收入水平阻礙著醫療服務水平的提升，因此，要建立完善的醫療服務體系需要改善農村殘疾人經濟狀況。在農村扶貧過程中需要進一步開發適合的項目，尤其是建立適合農村殘疾人的福利產業，讓更多的農村殘疾人自食其力，獲得經濟獨立，才能獲得就醫的自由。

第三，在農村殘疾人醫療嗠體系建設中，增加醫療服務投入是條件。農村殘疾人康復服務的機構建設、人才培養和設施配套等都需要大量的資金，將康復項目納入醫保報銷范圍也需要增加基金積累，加大資金投入是農村殘疾人醫療服務建設的必要條件。有學者提出建立農村殘疾人特殊保障基金，包括財政撥款、殘疾人福利基金以及各種渠道所籌集的款項，用于農村殘疾人面臨的各種生活困難[17]。在農村殘疾人醫療服務建設中需要政府對貧困地區制定傾斜政策，加強基層康復機構的建設，形成全面的服務網絡。

第四，在完善農村殘疾人醫療服務體系中，加強和完善相關的管理是保障。在殘疾預防、診療、康復與恢復社會功能的過程中需要建立更加完善的管理制度，與之相對應的是加強產前檢查促進殘疾預防，提高農村醫療水平，對身患殘疾者及時治療，加強康復管理，促進殘疾人回歸社會生活。對農村殘疾人的醫療服務管理需要更加了解他們的狀況，如南寧市在摸清農村殘疾人底數、家庭基本生活狀況、保障和扶持救助情況的基礎上，建立實名制的殘疾人檔案信息庫[18]，這種檔案庫有利于對殘疾人的生活進行追蹤，及時發現殘疾人的服務需求。

第五，在農村殘疾人醫療嗠體系建設中，建立必要的社會支持網絡是殘疾人事業發展進步的支撐。要加大社會支持需要增強對殘疾人事務的重視，積極鼓勵更多的社會力量參與殘疾人事務，引導社會資本投入殘疾醫療服務相關事業，如加強康復機構、福利企業、托養中心、日間照料等機構的建設，建立非營利組織與農村困難殘疾人之間的對應幫扶關系，分擔殘疾人家庭成員的負擔，提升農村殘疾人的生活質量。

注釋：

①數據來源：中華人民共和國中央人民政府網.中國發布第二次全國殘疾人抽樣調查主要數據公報.http：//www.gov.cn/jrzg/200705/28/content_628517.htm.

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（責任編輯王婷婷）