腋-腋動脈人工血管旁路聯合腔內修復術治療復雜型Stanford B型主動脈夾層

陳 浩，曹建軍，劉 偉，王宏宇，張光青，鄭建設

(湖北醫藥學院附屬東風醫院心胸大血管外科，湖北 十堰 442008)

腋-腋動脈人工血管旁路聯合腔內修復術治療復雜型Stanford B型主動脈夾層

陳 浩，曹建軍，劉 偉，王宏宇，張光青，鄭建設

(湖北醫藥學院附屬東風醫院心胸大血管外科，湖北 十堰 442008)

目的總結腋-腋動脈人工血管旁路聯合腔內修復術治療復雜型Stanford B型主動脈夾層的經驗。方法2011年2月至2014年12月，16例復雜型Stanford B型主動脈夾層患者于手術室全麻下行腋-腋動脈人工血管旁路術，轉介入手術室經股動脈切口行主動脈腔內修復術治療。結果所有患者均手術成功，術畢造影均提示破口封閉良好，無內漏，旁路血管通暢。術后無椎基底供血不足及左上肢缺血癥狀；3例患者術后上肢麻木感，術后1～3個月均消失；左側氣胸1例。隨訪14例，失訪2例，隨訪時間1～30個月，平均（18.0±3.6)個月，術后45 d猝死1例。術后3個月、1年復查主動脈CTA均示人工血管通暢、支架無移位和內漏，支架遠端動脈瘤形成1例。結論腋-腋動脈人工血管旁路聯合腔內修復術治療復雜型Standford B型主動脈夾層效果滿意，手術操作簡單易行，可降低手術風險，可減少腦部并發癥，術后恢復時間短，具有實用價值。

血管旁路；腔內修復術；Stanford B型夾層

主動脈腔內修復術(EVAR)是目前治療Stanford B型主動脈夾層的主要方法。部分Stanford B型主動脈夾層因夾層累及弓部或近端錨定區不足而不能施行簡單的EVAR，稱之為復雜型Stanford B型主動脈夾層，通常需采取雜交手術。近年來我科采用腋-腋動脈人工血管旁路聯合腔內修復術治療16例復雜型Stanford B型主動脈夾層，效果滿意，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年2月至2014年12月我科共對16例復雜型Stanford B型主動脈夾層采用腋-腋動脈人工血管旁路聯合腔內修復術進行治療，其中男性13例，女性3例；體重45～83 kg，平均(62±10.3)kg，年齡34～73歲，平均(52.0±7.8)歲，均表現為胸背痛。急性期12例，亞急性期3例，慢性期1例。術前主動脈CTA明確診斷為復雜型Stanford B型主動脈夾層，夾層破口與左鎖骨下動脈開口距離＜1.5 cm，其中破口累及左鎖骨下動脈6例；左椎動脈優勢型7例，椎動脈均勢型9例。

1.2 方法 患者于手術室單腔氣管插管全麻，平臥位，肩背部墊高5～8 cm，雙肩后展位，將雙側鎖骨下區域充分顯露，雙側鎖骨中點至肩峰(同側)連線下約2 cm做橫行切口[1]，內側切口與鎖骨距離約1.5 cm，逐層切開皮膚、皮下組織，切斷胸小肌。顯露腋動脈第二段，此處一般無粗大分支，無臂叢神經包繞，易于顯露、游離及利于吻合。游離過程中注意避免損傷壁層胸膜、腋靜脈、臂叢神經。雙側腋動脈游離完畢后，以卵圓鉗行皮下隧道游離寬約1.5 cm，并填塞紗布條止血。靜脈注射普通肝素6 000 U全身肝素化，血管阻斷鉗兩把阻斷右腋動脈，選用直徑8 mm的PTEF帶外支持環直型人工血管(美國GORE-Tex)，切開腋動脈約10 mm，行人工血管與右腋動脈端側吻合(5-0PROLENE線連續縫合)。先開放遠端阻斷鉗充分排氣后再開放近端阻斷鉗，距吻合口約2 cm處阻斷人工血管，將人工血管通過皮下隧道引入左側術區，測量適當長度后切斷遠端人工血管。同法，再行人工血管與左腋動脈吻合，注意先開放左腋動脈遠端阻斷鉗排氣充分。止血后縫合傷口，帶氣管插管即刻轉入介入手術室行腔內修復術。常規左橈動脈穿刺置入造影導管；取一側腹股溝切口，游離股動脈，置入導管造影，緊鄰左頸總動脈遠端開口處釋放覆膜支架覆蓋左鎖骨下動脈，再經左橈動脈行左鎖骨下動脈根部造影，均顯示左鎖骨下動脈血流通暢，6例造影顯示左鎖骨下動脈血流內漏進入降主動脈，經左橈動脈植入封堵傘封堵左鎖骨下動脈開口。再次于升主動脈造影確認支架位置及有無內漏。縫合股動脈切口，術后口服拜阿司匹林抗凝。

2 結 果

16例患者均手術成功，術畢造影均提示破口封閉良好，無內漏，旁路血管通暢。術后無椎基底供血不足及左上肢缺血癥狀；2例患者術后右上肢麻木感、1例患者術后左上肢麻木感，但橈動脈搏動好，上肢肌力正常，雙上肢血壓差均在15 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)之內，經營養神經治療術后1～3個月均消失。1例左側氣胸，經閉式引流后治愈。4例患者術后發熱，完善相關檢查后排除感染，考慮吸收熱，對癥治療后發熱消退。術后監測雙上肢血壓，雙上肢收縮壓差值不超過15 mmHg。1例患者術后出現全身皮下出血點，停用拜阿司匹林后消退，改口服華法林抗凝，控制INR指標在2.0～2.5。隨訪14例，失訪2例，隨訪時間1～30個月，平均(18.0±3.6)個月，1例患者術后45 d猝死，存活患者均恢復正常生活，無頭暈、上肢乏力等不適。術后3個月、1年復查主動脈CTA均示支架無移位和內漏，移植的人工血管通暢。1例患者術后20個月再次背痛，復查主動脈CTA顯示支架遠端動脈瘤形成，因經濟原因未行進一步治療。

3 討 論

腔內修復術已成為Stanford B型主動脈夾層治療的主要方法，覆膜支架的釋放需要健康的錨定區[2]，通常認為最小的錨定區域為15～20 mm[3-4]。但部分B型主動脈夾層患者破口距鎖骨下動脈遠端開口小于15 mm，或是夾層累及鎖骨下動脈，導致近端錨定點不足，我們將這類夾層稱為復雜型Stanford B型主動脈夾層。為了拓展近端錨定點，目前選用的方法有：封閉左鎖骨下動脈、煙囪技術、開窗技術、雜交技術、分支型覆膜支架技術等[3]。上述方法各有優缺點，并需根據各單位的實際條件、患者個體差異等綜合情況確定最終的治療方案。

雜交手術是目前采用最多、開展最為廣泛的一種方法，甚至有學者提出將其作為復雜型B型夾層的首選治療方案[5]。雜交手術中目前常用的方法是經頸部切口利用人工血管行左頸總動脈-左鎖骨下動脈旁路、頭臂干-左頸總動脈旁路、升主動脈-左頸總-左鎖骨下旁路、開胸升主動脈-弓上分支搭橋等方法[6-7]。我們采用腋-腋動脈人工血管旁路術取得了滿意的效果，且具有一定的優勢：(1)手術操作簡單，降低風險：經頸部切口行各分支血管旁路術時手術區域小，各分支血管特別是左鎖骨下動脈顯露困難，在頸部粗短患者中困難更為突出，一旦出血不易控制，對手術技巧要求高，手術時間長。而腋動脈顯露簡單，初血易控制，吻合空間大，手術技巧要求低，手術風險小，尤其適合于基層醫院。(2)腦部并發癥少：頸部切口重建血管時需阻斷頸總動脈、鎖骨下動脈近端引起椎動脈供血不足，術后易出現腦熱缺血、腦梗等腦部并發癥[8-9]。而采用腋動脈旁路術中無需阻斷頸總動脈，雙側椎動脈有持續血流供應，整個手術過程中對腦部血供無影響。另外主動脈夾層患者特別是老年患者多合并有動脈粥樣硬化，切開、阻斷頸總動脈、頭臂干等血管時可能導致內膜斑塊脫落形成腦梗等并發癥，而腋動脈旁路術可以避免此類并發癥的發生。(3)避免血管水腫所致吻合困難：主動脈夾層累及左鎖骨下動脈開口時血管會出現水腫、質地脆，經頸部切口縫合時易出現吻合口縫合困難、術后滲血甚至吻合口撕裂等嚴重并發癥發生[6]。而采用腋動脈旁路術選用腋動脈第二段遠離血管水腫區域，為正常主動脈壁，易于縫合。

降主動脈覆膜支架釋放后需經左橈動脈行左鎖骨下根部造影，以明確有無經左鎖骨下動脈血流內漏進入降主動脈，即Ⅱ型內漏的發生。本組手術中有6例造影顯示內漏發生，經左橈動脈植入封堵傘封堵左鎖骨下動脈開口，再次造影顯示內漏消失。II型內漏的發生與降主動脈本身形態、夾層發生位置、支架敷貼情況等多方面因素有關，本組中支架近端直徑的“Oversize”通常在5%～10%。未行左鎖骨下動脈封堵患者術后仍然有內漏發生可能，但本組患者術后中期隨訪均未見II型內漏發生。

既往觀念認為只要左椎動脈不是優勢型即可封閉左鎖骨下動脈，但這只是基于封閉左鎖骨下后近期無明顯重大并發癥[10]。本組手術也均在左椎動脈優勢或均勢患者中采用。隨著手術例數增多及隨訪時間的延長，單純封閉左鎖骨下動脈而未行重建者，上肢缺血、腦梗等遠期并發癥逐漸出現，因此，目前部分學者提出無論左椎動脈是否為優勢型，都需保證左鎖骨下動脈的通暢性[4]。隨著這一觀念的逐漸接受，會有更多的患者需重建左鎖骨下動脈血流，即更多的患者可能采用雜交手術治療。

本組結果提示，腋-腋動脈人工血管旁路聯合腔內修復術治療復雜型Standford B型主動脈夾層近中期效果滿意，手術操作簡單易行，可降低手術風險，可減少腦部并發癥，術后恢復時間短，具有實用價值。

[1]陳 忠,吳慶華,唐小斌,等.腋-腋動脈人工血管轉流術在血管外科疾病53例中的應用[J].中華普通外科雜志,2002,1：15-16.

[2]Fanelli F,Dake MD.Standard of practice for the endovascular treatment of thoracic aortic aneurysms and type B dissections[J].Cardiovasc Intervent Radiol,2009,32(5)：849-860.

[3]肖占祥,陳 浩.主動脈夾層腔內治療進展[J].海南醫學,2012,23 (21)：1-2.

[4]陸清聲,景在平.B型主動脈夾層腔內治療技術要點以及應避免的誤區[J].臨床誤診誤治,2014,3：4-6.

[5]Tolenaar JL,van Bogerijen GH,Eagle KA,et al.Update in the management of aortic dissection[J].Curr Treat Options Cardiovasc Med,2013,15(2)：200-213.

[6]陳 浩,王志維,夏 軍,等.自制血管分流栓在雜交手術治療復雜型Stanford B型主動脈夾層中的應用[J].臨床外科雜志,2015, 1：44-47.

[7]潘旭東,黃連軍,鄭 軍,等.腔內修復治療合并慢性腎功能不全的急性B型主動脈夾層[J].中華胸心血管外科雜志,2012,28(6)：328-332.

[8]Bunger CM,Kische S,Liebold A,et al.Hybrid aortic arch repair for complicated type B aortic dissection[J].J Vasc Surg,2013,58(6)：1490-1496

[9]董智慧,符偉國,王玉琦,等.胸主動脈腔內修復擴展近端錨定區的探討[J].中華外科雜志,2005,43(13)：857-860.

[10]Schoder M,Grabenwoger M,Holzenbein T,et al.Endovascular repair of the thoracic aorta necessitating anchoring of the stent graft across the arch vessels[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2006,131(2)：380-387.

Axillary-axillary bypass grafting and endovascular repair therapy for complicated Stanford type B aortic dissection.

CHEN Hao,CAO Jian-jun,LIU Wei,WANG Hong-yu,ZHANG Guang-qing,ZHENG Jian-she.Department of Cardiothoracic Surgery,Dongfeng General Hospital Affiliated to Hubei University of Medicine,Shiyan 442008,Hubei, CHINA

ObjectiveTo summarize the present experience on axillary-axillary bypass grafting and endovascular repair therapy for complicated Stanford type B aortic dissection.MethodsFrom Feb.2011 to Dec.2014,16 patients with complicated Stanford type B aortic dissection were all treated with axillary-axillary bypass grafting under general anesthesia and then endovascular repair.ResultsAll 16 patients were successfully operated.The crevasses were perfectly closed.No endoleak was found.And the patency rate after reconstruction was 100%.No ertebrobasilar insufficiency or left upper limb ischemia was found in patients.Three patients were found with upper limbs anaesthesia which recovered 1～3 months after the surgery,and one patient was found with left pneumothorax.Of 14 patients who were followed up for 1～30 months,with an average of(18.0±3.6)months),one died 45 days after the surgery. The aortic CTA at 3 months and 12 months after surgery both showed good graft patency,no stent displacement and no endoleak.However,distal aneurysm was found in one patient.ConclusionAxillary-axillary bypass grafting combined with endovascular repair is a safe and effective treatment for complicated Stanford type B aortic dissection.It can help reduce the risk of surgery,a brain complications,and also shorten the recovery time.

Axillary-axillary bypass grafting;Endovascular repair;Stanford type B aortic dissection

R654.2

A

1003—6350（2015）21—3215—03

2015-03-21)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.21.1169

十堰市科技局指導項目（編號：ZD 2012035）

曹建軍。E-mail：44079086@qq.com