胰十二指腸切除術后胰漏的發生機制

胰十二指腸切除術后胰漏的發生機制

張天鋒馮留順

(鄭州大學第一附屬醫院肝膽外科河南鄭州450052)

【關鍵詞】胰十二指腸切除術;胰漏;發生機制

胰十二指腸切除術(pancreaticoduodenectomy，PD)是臨床中治療慢性胰腺炎以及胰頭及壺腹部腫瘤的常用術式之一。據報道，并發癥發生率為30%～60%，病死率為20%～40%［1]。但術后存在胰管膽管漏、腹腔內積膿、術后腹腔出血、腹腔感染、胃腸功能減弱、器官功能衰竭等并發癥，且胰漏是患者圍手術期死亡的重要原因之一。

1　胰十二指腸切除術后胰漏的概述

1.1胰漏的定義國際胰漏研究小組給予胰漏的定義是:術后第3天或之后，胰周引流液在30 ml/d以上，且淀粉酶的含量超出正常血清正常值上限3倍以上［2]，通常將之分為3級: A級，患者無臨床癥狀，僅表現為引流液淀粉酶升高，一般不需干預措施，腹腔引流管通暢引流后可自愈; B級，患者有輕度不適癥狀，一般需謹慎處理，可根據情況采用禁食、腸外營養、腸內營養、生長抑素、抗生素等治療措施，根據有無積液，引流管可置于原位或適當調整位置，保證通暢引流; C級，患者有明顯臨床癥狀，有膿毒癥或腹腔膿腫，需要積極臨床干預，必要時需行相關操作或手術治療。目前已經將國際胰漏小組對胰漏的定義作為胰漏的診斷標準。

1.2胰漏的表現形式①胰腸吻合口漏，與吻合技術和方式有關，由于腸管壓力增高或吻合口薄弱，導致消化液進入腹腔。胰酶被腸道消化液激活，具有腐蝕性，可導致腹腔出血、感染等多種并發癥。②胰液單純漏，縫合時損傷毛細胰管導致胰液外滲，不能被消化液激活，常可自行愈合。

1.3胰漏的發生原因胰十二指腸切除術后胰漏發生的原因主要有以下方面［3]:①吻合口功能性或機械性“不暢”，導致胰液、腸液、膽汁等積聚，激活胰液中消化酶作用;②吻合口滲液;③術后胰腺炎;④術中損傷胰腺(特別是胰管)未能發現或處理

不當，導致術后出現水腫、壞死、感染、胰管破裂等，形成胰漏。許多專家研究認為:術前準備未完善、急診手術、年齡偏大、高膽紅素血癥及術中發現胰管細小、胰腺質地柔軟、失血量大、內支撐管放置不當等均可增加術后出現胰漏的可能［4]。

2　不同處理方式對胰漏的影響

2.1胰胃吻合術對胰瘺的影響PD術時可供用于引流胰液的空腔臟器為空腸和胃。陳泉寧等［5]認為胰胃吻合術安全、可靠、有效。而張某成等［6]進行了一項前瞻研究，其中胰胃吻合13例，胰腸吻合術8例，結果僅表明前者吻合時間快于后者，而在術后胰漏的發生上并無差異。理論上講胰胃吻合具備以下優點:①兩者解剖部位前后相鄰，吻合操作難度相對降低，且無張力。②胃壁較厚，血供豐富，不易發生吻合口局部缺血，使吻合口愈合較快。③胰酶在胃中被激活的可能性小，胃內為酸性環境，即使被激活亦無法發揮作用，避免了胰漏的發生。④術后持續胃腸減壓使胃內胰液殘留較少，降低了腸道的重量及腔內壓力，同時也能早期觀察殘胰或吻合口是否出血。⑤易于使用纖維胃鏡探查術后胰管是否通暢及進行相關治療［7]。目前為止在預防胰漏的發生上，胰胃吻合術與胰腸吻合術誰更具有優勢并無定論。

2.2胰空腸吻合術對胰瘺的影響應用較多的為傳統套入式端端或端側胰空腸吻合和胰管對空腸黏膜(即黏膜對黏膜)端側胰空腸吻合。曾有報告稱在降低術后胰漏上，二者相比并無優劣［8－9]。羅昆侖等［10]回顧性分析采用胰管空腸黏膜吻合術和傳統胰空腸端側吻合術兩種術式的78例胰十二指腸切除術患者的臨床資料，前者48例術后出現胰瘺1例(2.1%) ;后者30例術后出現胰瘺5例(16.7%)，且1例死于術后胰瘺并發腹腔感染、出血。其認為胰管空腸黏膜吻合術在胰十二指腸切除術中能有效預防術后胰漏的發生，理論上講，胰腺－空腸套入式吻合術操作難度相對較小，胰腺殘端處理有可選擇性(端端或斷側)，但消化液易腐蝕直接暴露的胰腺殘端，導致出血、壞死、胰液引流不暢的可能性增大;而胰管－空腸黏膜吻合術消化液與胰腺斷面并無直接接觸，降低了消化液腐蝕胰腺殘端導致繼發出血、壞死、胰管開口狹窄的風險，但其吻合操作復雜，且受限于胰腺質地及胰管直徑。彭淑牖教授經過分析研究設計了彭氏捆綁法術，陳曉鵬等［11]對彭氏捆綁法與傳統的胰腸吻合法進行隨機對照研究，選取202例行PD的患者，結果98例傳統胰腸吻合術后的患者胰漏發生率為9%，104例捆綁法的患者術后均未發生胰漏，二者對胰漏發生的影響上有顯著差異，彭氏捆綁法能明顯降低術后胰漏的發生。

3　胰漏的發生機制

3.1吻合口滲液及吻合口愈合差PD術后吻合口存在的潛在間隙包括針距間隙和線周間隙及吻合口愈合緩慢是誘發胰漏的重要因素［12]，吻合時，若吻合口漿膜面殘缺，縫針及縫線選擇不當，縫線穿過針眼后周圍存有較大間隙及縫到擴張的外周小胰管，胰液可通過針眼滲漏，成為胰漏發生的“突破口”。空腸黏膜具有較強的分泌功能，空腸切斷時黏膜容易外翻，套入后空腸黏膜分泌液積聚，使吻合口的間隙加大，不利于愈合。另術中若損傷胰腺，未能發現或處理不當、胰腺血管破壞過多、空腸斷端未保留充分的血管弓等均可因吻合口血運不暢導致吻合口缺血壞死，發生胰漏。彭淑牖等［13－14]據此設計了彭氏捆綁法，該方法經過近10余年來的臨床應用，證實可有效避免胰漏的發生。其預防胰漏機制為:①空腸漿肌層表面無針眼，降低了胰液通過針眼外滲的風險;②破壞了相應的空腸黏膜，使漿肌層與胰腺表面緊貼，愈合較快，防止腸液的回滲;③捆綁后，使吻合口二者接觸更為緊密，可以防止胰液外滲，減少胰液積聚腹腔的風險［15]。經分析，捆綁式胰腸吻合術是一種安全、有效的術式，但在胰腺質地柔軟、胰管纖細時，仍存在發生胰漏的風險;其操作相對簡單，需不斷練習、提高吻合技巧;完全破壞空腸套入段黏膜及保持胰腺殘端良好血供是術式的關鍵;若空腸腸腔狹小或胰腺殘端粗大時嚴禁行此術式。

3.2吻合口功能性或機械性“不暢”腸腔內壓力增高有學者認為PD術后(尤其是采用Roux－en－Y吻合時)，患者易出現早期空腸“麻痹”，空腸橋襻蠕動功能減弱或消失，表現為腸管擴張、腸內容物瘀滯，造成“功能性腸梗阻”，易導致術后早期胰液和膽汁在腸腔的積聚，增加腸內壓和腸襻重量，直接或間接加大吻合口張力，甚至撕裂吻合口，導致胰液滲漏，發生胰漏［16]。國內有少數學者曾報道應用空腸減壓(其目的為減輕吻合口張力、減少胰液、膽汁、腸液等混合液潴留，從而降低腸腔內壓力)預防胰漏取得良好的療效［17－18]。李偉強等［19]證實采用空腸減壓(胰管內置支撐管同胰管支架胰液內引流，同時在胰腸吻合口和膽腸吻合口之間腸腔內置一橡膠管，另一端通過腸壁戳孔引至體外，腹壁固定)可以減少PD術后早期空腸上段液體潴留，降低術后胰漏的發生。

3.3胰酶激活腐蝕吻合口PD術后胰液、腸液、膽汁等易逆流或積聚于吻合口，激活胰酶，腐蝕吻合口，任建安等［20]認為其是胰漏的主要發生因素。經證實胰管插管內外引流等均可避免胰酶激活，降低吻合口漏的發生［21]。Roder等［22]研究發現外引流支架管置入者胰瘺的發生率在6.8%，而未置支架管者則高達29.3%。吳國忠等［23]亦認為胰管插管完全性胰液外引流能明顯降低術后胰漏的發生。Poon等［24]的一項前瞻性隨機對照研究中，共有120例患者接受PD手術，在行胰腸吻合時，有60例患者予置支架管外引流，60例患者未置管，術后前者胰瘺發生率為6.7%，后者為20.0%，顯示出置胰管支架管外引流可明顯降低胰漏發生率。在胰十二指腸切除術后通過胃或橋襻造口亦可同時減壓胃、膽道及引流胰液，可減少術后胰漏的發生。

3.4吻合口感染PD術后患者免疫力低下，需加強護理，應用抗生素等預防感染。若患者表現體溫升高、心率加快、腹膜刺激征、腹痛和呼吸急促等，應考慮吻合口感染導致的吻合口漏。徐進等［25]認為吻合口感染是導致PD術后患者死亡的主要原因。因PD患者多有膽管擴張，膽汁淤積癥狀，膽道及腸道細菌滋生嚴重，術前雖經腸道準備，但術中操作、所用絲線縫合，殘留細菌附著，且術后易逆行至吻合口，導致吻合口發生感染，繼發壞死、出血、胰漏甚至廣泛腹腔感染。據此有學者認為持續腹腔沖洗引流能明顯降低術后患者胰漏及其他并發癥的發生，其機制為:①持續生理鹽水沖洗吻合口處，可避免術后大塊壞死組織堵塞引流管，繼發感染。②若患者已有胰漏表現，持續沖洗可稀釋胰液對腹腔臟器的腐蝕。③根據患者血象及術后臨床癥狀，沖洗時適當加入抗生素，能預防或控制腹腔感染，利于吻合口愈合［26]。

馮留順等［27]根據以上胰漏發生的途徑和機制，采用的胰腸套入式端側Prolene線單層連續縫合吻合法經證實能明顯降低術后胰漏發生，回顧性分析32例行胰十二指腸切除術的患者，手術均順利完成，胰腸吻合平均12 min，術后無1例發生胰漏及吻合口出血。另有學者報告如下:研究2004年4月至2009年7月30例PD術行胰腸吻合，用4－0 Prolene線往返縫合胰腺斷面，然后用單層連續縫合式胰腸吻合，主胰管外引流，并加強圍手術期護理。結果全組吻合時間平均(15.0± 1.7) min，均未出現胰腸吻合口瘺，無胰腺殘端及空腸袢出血［28]。經分析其預防胰漏的機制:①不會出現端端吻合時胰斷段、空腸口徑“不匹配”的情況;②采用單層連續縫合，避免了雙層吻合時兩個吻合層面之間的潛在間隙及間斷縫合時每針間存在的間隙，降低了吻合口處胰液積聚影響吻合口愈合及胰腺或被膜撕裂的風險;③胰管內插管即可起支撐作用，又能防止胰液積聚并激活，腐蝕吻合口，防止吻合口愈合差的情況。④使用Prolenen縫線，其不可吸收，不會被胰酶、腸液降解，且其針和線粗細比例適當，防止針孔滲漏，組織損傷小，降低了胰腺斷面缺血壞死的發生，另外單股縫線細菌不易附著，減少吻合口感染的發生。作者認為單層連續縫合胰腸吻合術操作簡便、省時、并發癥少，是胰腸吻合術的一種有效改進。

綜上所述，當前胰十二指腸切除術后出現胰漏仍是令廣大臨床醫生困擾的并發癥，根據胰漏的發生機制，合理的改進手術方式能明顯降低術后胰漏的發生。而患者自身身體狀況、術者對術式的理解及操作熟練程度仍起著關鍵作用。

參考文獻

［1]Shry Y M，Su C H.Ispancreatoduo－denectomy justifiedforperiampnllary can－cers with regional lymph node involvement?［J].J Am-Surg，1995，61(1) : 288－292.

［2]Bassi C，Dervenis C，Butturini G，et al.Postoperative pancreatic fistula: an international study group(ISGPF) definition［J].Surgery，2005，138(1) : 8－13.

［3]Lermite E，Pessaux P，Brehant O，et al.Risk factors of pancreatic fistula and delay edga stricemptying after pancreaticoduodenectoMy with pancreatic ogastrostomy［J].J Am Coil Surg，2007，204(4) : 588－596.

［4]張慶普，馬秀現，劉洪鋒.胰十二指腸159例切除術后胰漏相關危險因素［J].醫藥論壇雜志，2013，29(1) : 4－7.

［5]陳泉寧，彭承宏，范躍祖，等.胰胃吻合在胰十二指腸切除術中的應用［J].中國普外基礎與臨床雜志，2009，16(3) : 223－225.

［6]張謀成.捆綁式胰胃吻合與捆綁式胰腸吻合術后胰胃生理功能的比較［D].浙江大學，2010.

［7]吳剛，張建成，韓斌，等.捆綁式胰胃吻合在胰十二指腸切除術中的應用［J].中華實用診斷與治療雜志，2011，25(1) : 28－29.

［8]Grace P A，Pitt H A，Tompkins R K，et al.Decreased morbidity and mortality after pancreatoduodenectomy［J].Am J Surg，1986，151(1) : 141－149.

［9]Funovics J M，Zch G，Wenzl E，et al.Progress in reconstruction after resection of the head of the pancreas［J].Surg Gynecol Obstet，1987，164(6) : 545－548.

［10]羅昆侖，方征，董志濤，等.改良式胰管空腸黏膜吻合術對胰十二指腸切除術后胰瘺發生的影響［J].中國普通外科雜志，2011，20(9) : 909－912.

［11]陳曉鵬，劉穎斌，李海軍，等.彭氏捆綁式胰腸吻合術的臨床應用［J].世界華人消化雜志，2003，11(5) : 593－594.

［12]劉穎斌，彭淑牖.捆綁式胰腸吻合術防止胰漏的機制［J].世界華人消化雜志，2003，5(11) : 596－597.

［13]彭淑牖，劉穎斌，牟一平，等.捆綁式胰腸吻合術－150例臨床應用［J].中華醫學雜志，2002，82(6) : 368－370.

［14]Peng S Y，Wang J W，Lau W Y，et al.Conventional versus binding pancreaticojejunostomy after pancreaticoduodenectomy: a prospective randomized trial［J].Minerva Chir，2011，66(4) : 295－302.

［15]吳剛，張建成，韓斌，等.捆綁式胰胃吻合在胰十二指腸切除術中的應用［J].中華實用診斷與治療雜志，2011，25(1) : 28－29.

［16]李桂臣，陳旭春，吳剛，等.胰腺實性假乳頭腺瘤的診治分析［J].中國普通外科雜志，2012，21(9) : 1102－1106.

［17]岳樹強，楊雁靈，遆振宇，等.胰管空腸連續吻合聯合腸腔外引流預防胰十二指腸切除術后胰瘺［J].中華普通外科雜志，2009，25(3) : 182－184.

［18]許朱定，岳樹強，沈翔，等.腸腔減壓預防胰十二指腸切除術胰漏的作用(附53例報告)［J].東南國防醫藥，2008，9 (5) : 332－333.

［19]李偉強，竇科峰，段濤，等.空腸減壓預防胰十二指腸切除術后胰漏的療效分析［J].肝膽胰外科雜志，2014，26(2) : 113－120.

［20]任建安，黎介壽.胰瘺［J].中國實用外科雜志，2000，20(11) : 645－651.

［21]Howard J M.Pancreatojejunostomy: leakage is a preventable complication of the Whipple resection［J].J Am Coll Surg，1997，184(5) : 454－457.

［22]Roder J D，Stein H J，Bottcher K A，et al.Stented versus nonstented pancreaticojejunostomy after pancreatoduodenectomy: A pros－pective study［J].Ann Surg，1999，229(1) : 41－48.

［23]吳國忠，姜杰，龐紹春.胰十二指腸切除術后胰瘺的預防［J].肝膽胰外科雜志，2011，23(3) : 210－211.

［24]Poon R T，Fan S T，Lo C M，et al.External drainage of pancreatic duct with a stent to reduce leakage rate of pancreaticojejunostomy after pancreaticoduodenectomy: a prospective randomized trial［J].Ann Surg，2007，246(2) : 425－433.

［25]徐進，戴顯偉，卜獻民.持續腹腔沖洗引流治療胰頭十二指腸切除術后吻合口瘺［J].中國現代普通外科進展，2009，12(6) : 549－550.

［26]霍紅，張欣宇.持續腹腔沖洗治療胰十二指腸切除術后吻合口瘺患者的護理［J].護理學雜志(外科版)，2012，26(12) : 39－40.

［27]李捷，馮留順.單層連續縫合法行胰腸套入式端側吻合在胰十二指腸切除術中的應用［J].中華肝臟外科手術學電子雜志，2013，1(2) : 30－32.

［28]張宇，張娜，李正平，等.Prolene線單層連續縫合加荷包捆綁套入式在胰腸吻合術中的應用［J].中國普通外科雜志，2011，20 (3) : 301－302.

(收稿日期:2014－06－12)

通訊作者:馮留順，E－mail: 946249099@ qq.com。

doi:10.3969/j.issn.1004－437X.2015.02.042

【中圖分類號】R 657.5