急性肺血栓栓塞27例誤診原因分析

燕雙全

(正陽縣人民醫(yī)院 內(nèi)科 河南 駐馬店 463600)

肺血栓栓塞(pulmonary thrombo embolism，PTE)是栓子阻塞肺動脈所致以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主的臨床和病理生理綜合癥，起病突然，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，漏診、誤診率較高。2006年5月至2013年9月正陽縣人民醫(yī)院收治的首診誤診的急性肺栓塞患者27例，分析誤診常見原因，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 27例患者中男19例，女8例，年齡29～71歲，平均53.5 歲，主要表現(xiàn)為呼吸困難19例(70.4%)，心慌、胸悶、氣短14例(51.8%)，胸痛11例(40.7%)，咳嗽9例(33.3%)，咯血6例(22.2%)，驚恐不安者6例(22.2%)，惡心2例(7.4%)，頭暈2例(7.4%)，伴體溫升高者4例(14.8%)，無典型胸痛、咯血、呼吸困難“三聯(lián)征”表現(xiàn)者;查體呼吸增快19例，心率加快13例，P2 亢進8例，出現(xiàn)肺部啰音7例。27例患者中合并慢性心力衰竭3例、糖尿病5例、慢性阻塞性肺疾病4例、腫瘤2例、風濕免疫疾病2例、腦卒中2例、下肢靜脈曲張3例、骨折或外科術(shù)后4例，有靜脈血栓栓塞癥病史2例。27例患者均首診誤診，誤診時間3～18 d。

1.2 急性肺栓塞確診依據(jù) ①有肺血栓栓塞危險因素;②突發(fā)不明原因心慌、氣促、胸痛、暈厥、咯血等表現(xiàn);③結(jié)合心電圖、胸片、心臟彩超、動脈血氣分析等檢查結(jié)果;④D－Dimer ＞500/L;⑤CTPA 或放射性核素肺通氣/灌注掃描確診［1］。

1.3 輔助檢查 27例患者中低氧血癥18例，PaO2為(65.4±11.3)mm Hg(1 mm Hg =0.133 kPa)，PaCO2升高16例，平均(31.7±5.9)mm Hg;27例患者D－二聚體水平均高于正常，平均(1 475.2±231.6)/L;出現(xiàn)心電圖異常23例，其中T 波倒置16例，右束支傳導阻滯4例，肺型P 波5例，電軸右偏4例;X線胸片右下肺動脈增寬5例，胸腔積液3例;超聲心動圖示右心室擴大11例，三尖瓣反流7例，肺動脈高壓18例;3例于外院行選擇性肺動脈造影，見肺動脈內(nèi)充盈缺損，24例行螺旋CT肺動脈造影，見陽性征象。

2 結(jié)果

27例首診誤診為冠心病14例，慢性阻塞性肺疾病合并感染4例，胸膜炎并胸腔積液3例，慢性心力衰竭3例，肺部感染1例，腦梗死1例，短暫性腦缺血發(fā)作1例。3例經(jīng)外院經(jīng)肺通氣灌注掃描確診，24例經(jīng)螺旋CT 肺動脈造影(CTPA)確診。誤診時間＜3 d 者4例，4～7 d 者15例，8～14 d 者5例，14～18 d者3例。所有患者均未合并休克，確診后給予溶栓、抗凝者4例，單純抗凝治療23例，治療期間未見消化道及顱內(nèi)出血等并發(fā)癥發(fā)生，25例好轉(zhuǎn)，2例住院期間死亡。

3 討論

肺血栓栓塞臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性，患者癥狀嚴重程度差異較大，下肢和盆腔深靜脈血栓形成、慢性心肺疾患、惡性腫瘤、長期臥床、下肢靜脈曲張，以及高齡、肥胖、妊娠等為其常見誘發(fā)因素，多表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、心慌、胸悶、胸痛、咳嗽等，具有典型肺梗死三聯(lián)征的患者僅占10%［2］，臨床誤診率極高，未經(jīng)治療的肺栓塞病死率高達25%～30%［3］，早期明確診斷十分重要。

急性肺血栓栓塞常見誤診原因有以下幾方面:①經(jīng)治醫(yī)生對急性肺血栓栓塞缺乏認識，忽視下肢深靜脈血栓形成、創(chuàng)傷、術(shù)后長期臥床、慢性心肺疾患、糖尿病、腫瘤等易患因素，對原因不明的呼吸困難、暈厥、胸痛、低血壓、肺部啰音、P2 亢進、低氧血癥等非典型表現(xiàn)重視不夠，易誤診為肺部感染、腦血管意外等;②對肺栓塞心電圖變化缺乏認識，對胸導聯(lián)心電圖T 波倒置、心電軸右偏、右束支傳導阻滯、心動過速等表現(xiàn)缺乏重視，易將急性肺血栓栓塞患者誤診為冠心病或心肌梗死;③急性肺栓塞患者X 線胸片檢查僅少數(shù)可表現(xiàn)為楔形陰影，部分患者顯示為片狀浸潤，臨床醫(yī)師依賴X 線檢查結(jié)果，未能全面分析病情，易誤診為肺部感染等疾病;④血漿D－二聚體檢查對急性肺栓塞敏感92%～100%，但特異性僅40%～43 %，且心肌梗死、惡性腫瘤、創(chuàng)傷、手術(shù)、感染以及主動脈夾層等諸多因素均可引起血漿D－二聚體水平升高，難以確診本病。

臨床醫(yī)生應(yīng)提高對急性肺栓塞的認識水平，仔細查體、詳詢病史，結(jié)合輔助檢查，全面分析病情，減少誤診，對首診誤診患者經(jīng)治療無好轉(zhuǎn)者，應(yīng)考慮急性肺栓塞可能。血漿D－二聚體水平檢測對急性肺栓塞診斷敏感性高而特異性較低，可結(jié)合陰性結(jié)果排除急性肺栓塞;超聲心動圖可顯示肺動脈高壓所致右室擴大及室壁運動異常，有助于排除急性心梗特征性室壁節(jié)段性運動異常，對急性肺栓塞診斷及鑒別診斷有重要價值。對疑似患者臨床應(yīng)盡快行血氣分析、心電圖、胸部X 線、超聲心動圖、CT 及肺動脈造影等輔助檢查，對肺栓塞進行初步診斷［4］，本研究27例首診誤診患者，3例經(jīng)外院經(jīng)肺通氣灌注掃描確診，24例經(jīng)螺旋CT 肺動脈造影確診，一經(jīng)確診，立即采取有效治療措施，可降低死亡率，改善患者預(yù)后。

［1］ 劉曼華，尹瓊，萬書平，等.急性肺栓塞47例臨床分析［J］.中國醫(yī)師雜志，2013，15(12):1696－1698.

［2］ 王瓊康，黃曉蓮，張云強，等.50例急性肺栓塞臨床診治分析［J］.中國危重病急救醫(yī)學，2011，23(1):46－47.

［3］ 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學［M］.第7 版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:79.

［4］ 蔣建文.肺栓塞的臨床診斷與治療的研究進展［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學，2010，37(12):2399－2340.