食管癌調強適形放射治療靶區界定研究綜述

孫瑞玲，孫寶泉，李 燊

（赤峰學院附屬醫院，內蒙古 赤峰 024000）

食管癌調強適形放射治療靶區界定研究綜述

孫瑞玲，孫寶泉，李 燊

（赤峰學院附屬醫院，內蒙古 赤峰 024000）

食管癌調強適形放射治療是一項精確的放療技術.靶區的精確界定是調強放射治療的首要和基礎工作.為了更準確的勾畫靶區，本文對食管癌調強適形治療中大體腫瘤區或肉眼腫瘤區，臨床靶區，計劃靶區的界定進行綜述.對于食管癌調強適形放射治療臨床靶區和計劃靶區的外放邊界大小，目前各治療中心報道的數據不一致，仍有待進一步探討.

食管癌；調強放射治療；靶區；計算機體層成像

食管癌調強適形放射治療是近年來國內外開展的一項精確的放射治療技術.通過精確的定位，精確的計劃，精確的治療來提高食管癌的局部控制率，減輕周圍正常組織器官的放射毒性反應.調強適形放射治療必須滿足兩個條件：一是在照射方向上，照射野的形狀必須與病變（靶區）的形狀一致；二是靶區內及表面的劑量處處相等，必須要求每一個射野內諸點的輸出劑量率能按要求的方式進行調整.靶區的準確界定，在調強適形放射治療中具有首要性和基礎性的重要作用，其準確性是影響腫瘤局部控制率的重要因素之一.根據國際輻射單位與測量委員會第50號、第62號報告，將靶區分為3個不同的區域：大體腫瘤區域或肉眼可見腫瘤區域為GTV（gross tumor volume）,臨床靶區為CTV（clinical target volume），計劃靶區為PTV（planning target volume）.為了更準確地勾畫食管癌的靶區，現將食管癌的靶區界定綜述如下.

1 GTV的界定

食管癌傳統放療主要通過鋇餐造影來判斷食管癌病灶范圍，確定放療的范圍.鋇餐造影可以顯示自下咽至賁門的范圍，具有直觀，動靜結合的特點，既能顯示病變的輪廓，黏膜的形態改變，又可以觀察到擴張蠕動等功能的改變，對發現病變，了解病變長度、明確定位起到重要作用.但現有研究表明，食管腫瘤病變長度在鋇餐和術后病理上存在明顯差異，食管癌傳統的放療病灶易出現漏照和少照的現象，其療效較差，5年生存率低于15%[1]，治療失敗的主要原因為腫瘤的局部復發和未控，占80%左右.[2]

放療前結合食道內鏡檢查和計算機體層掃描，充分了解腫瘤的外侵程度和分布情況，以腫瘤為中心定位，確保靶區的準確性和科學性是降低食管癌局部復發，提高放療的治愈率的首要條件.食管癌IMRT放射治療是通過CT模擬定位，根據CT圖像勾畫GTV，與常規放療相比，能更充分的確認病灶外侵的范圍及縱隔淋巴結轉移情況，在勾畫GTV時將可見病灶包括在靶區內，既能保證射野足夠大，避免漏照，少照，又能最大限度的使不應受到照射的部分避免照射，從而提高放射治療的療效.有多項研究結果表明，食管癌IMRT技術近期腫瘤局部控制率和生存率較常規放射治療有所提高，但遠期療效是否改善仍有待于進一步研究.[3-4].

2 CTV、PTV外放邊界的界定

國際輻射單位與測量委員會第50號、第62號報告明確了放療靶區的定義，但是CTV、PTV外放的邊界的大小并沒有嚴格的規定.國內外各腫瘤治療中心無統一標準.根據文獻報道，食管癌的CTV由GTV向四周外擴0.5-2.0cm不等，上下外擴2-5cm不等，PTV向四周外擴0.5-1.0cm不等.[5-7]

2.1CTV的界定 目前還不能準確測出食管癌亞臨床病灶的范圍大小，因此，CTV的界定具有一定的隨意性.近年來，國內外學者探討食管癌的亞臨床病灶范圍，做了許多相關性的研究，為食管癌CTV的邊界的界定提供了臨床依據.

史鴻云等[8]將52例食管癌患者的術前胸部CT掃描到3DCRT計劃系統，在三維重建的CT圖像上勾畫食管病變并計算病灶體積，將根治術后的標本制成病理切片，采用等比回縮法將顯微鏡下長度換算成術中實際長度，觀察大切片上的食管病變特征并進行統計學的分析.結果認為食管鱗癌具有多中心起源、重度不典型增生及壁內浸潤的特點，并且多中心起源和壁內浸潤的發生和淋巴管浸潤有關；肉眼可見病變上端需要擴5cm，下端需要擴7.5cm才能包括95%的亞臨床病灶；同樣，上端需要擴4.5cm，下端需要擴5.0cm才能包括90%的亞臨床病灶.

王軍等[9]分析了1162例頸段、胸段食管癌手術標本的癌上、下切除長度與殘端陽性的關系，同時將52例食道癌手術標本制成病理切片，測量標本固定后食管癌及其癌上、下正常組織收縮比例，據此回推食管癌CTV范圍在人體內的實際情況.研究結果表明，標本固定后，癌上切除范圍小于0.5cm組殘端陽性率高于癌上切除范圍大于0.5cm組，P值小于0.05，有統計學意義.

癌下切除范圍小于1.5cm組下切緣殘端陽性率高于癌下切除范圍大于1.5cm組，P值小于0.05，有統計學意義.52例食管癌標本制成病理大切片后癌上組織收縮為術中長度的（30±14）%，癌下組織收縮為術中長度的（44±19）%.考慮到標本固定后正常食管的收縮率，認為食管癌放療時CTV在GTV范圍縱向上外擴2.0cm，縱向下外擴3.5cm可能是較為合適的范圍.

GAO等[10]則通過分析34例食管鱗癌術后病理標本在顯微鏡下的病灶擴展范圍，來探討食管鱗癌放療中CTV所需要的外擴邊界.分析結果為：顯微鏡下超過肉眼腫瘤邊界的近端擴展距離的平均值為（10.5±13.5）mm，遠端擴展距離的平均值為（10.6±8.1）mm，據此推斷食管鱗癌CTV的外擴邊界為30mm才能包括94%的亞臨床病灶.

2.2PTV的外擴邊界問題 目前，國內外關于PTV的外擴邊界問題的研究較少，僅有少數學者報道其研究結果.賈明軒等[11]使用電子射野影像裝置（electronic portal imaging device EPID）對21例胸部腫瘤患者常規放療時所拍攝的408幅射野圖像與計劃系統生成的標準射野數字重建圖像進行比較，根據研究的測量結果，建議CTV在X、Y平面上X正負方向外放5-7mm，Y正方向外放10-12mm，負方向外放8-10mm作為PTV.但此研究只是對二維平面上擺位誤差的探討，對食管癌IMRT中PTV的界定有局限性.LORCHEL等通過對8例食管癌患者進行吸氣末和呼氣末的CT掃描，分析CTV隨呼吸發生的位置改變，研究結果表明，8例食管癌患者的內靶區邊界有95%的可能性在1cm內，并指出使用自由呼吸門控系統前，應建立每個患者的外標記與放療中腫瘤移動之間的關系.但此研究的病例數較少，食管癌放療內靶區邊界問題是當前食管癌IMRT中有待進一步研究的問題.

EPID是目前IMRT放療中研究和減少擺位誤差的一種常用的技術方法.沈捷[12]等用EPID對頭頸部、乳腺、胸腔內以及盆腔腫瘤等進行擺位誤差進行研究，結果顯示胸腔內腫瘤的擺位誤差最大，指出呼吸運動引起的臨床靶體積位置變化是影響胸腔內腫瘤治療準確性的主要因素，提倡對每一例患者個體化使用X線透視測量腫瘤隨呼吸運動的變化幅度，并在治療時用EPID再次進行修正，指導PTV外放邊界的大小.

3 展望

綜上所述，食管癌IMRT靶區的界定問題仍然有待于國內外學者進一步研究探討，進而為臨床實踐中更好的勾畫靶區提供指導意見.近年來，國內外興起“圖像引導放射治療（image guided radiotherapy,IGRT）技術，該技術是將放射治療機與影像設備相結合，每次治療前采集相關的影像學信息來確定治療靶區是否與治療前計劃靶區一致，目的是在于解決運動靶區的準確適形治療問題.已有文獻報道，使用IGRT技術來測量、校正和補償肺癌放療中靶區運動問題取得了一定的成效.[13]相信隨著IGRT技術的成熟和發展，食管癌IMRT中靶區界定的準確性將有望得到改善，從而更好的滿足IMRT靶區的適形的重要條件.

〔1〕袁雙虎，于金明，于甬華,等.18－F脫氧葡萄糖PET－CT檢測食道癌病變長度的臨床應用價值[J].中華放射腫瘤學雜志，2006，15（5）：389－392.

〔2〕張宜勤，陸進成，翟振宇.三維適形放射治療食管癌臨床研究的初步結果[J].中華放射腫瘤學雜志，2005，14（1）：31－34.

〔3〕包德強，夏玲，林春麗.56例食管癌三維適形放射治療的療效觀察：[J].中華放射腫瘤學雜志，2006，15（5）：382－383.

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〔6〕郭洪波，于金明，張百江,等.脫氧葡萄糖PET-CT確定食道癌淋巴結轉移的臨床價值[J].中華放射腫瘤學雜志，2006，15（4）：290－295.

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〔8〕史鴻云，祝淑釵，翟福山,等.食管癌病理特點對放療靶區的影響[J].中華放射腫瘤學雜志，2006，15（4）：280－284.

〔9〕王軍，祝淑釵，韓春,等.1162例食管癌病理標本亞臨床病灶范圍的研究[J].中華放射腫瘤學雜志，2007，16（1）：6－9.

〔10〕Gao XS,Qiao X,Wu F,etal.Pathologicalanalysisof clinica target volume margin for radiotherapy in patients with wsophageal and gastroesophageal junction carcinoma[J].Int J Radit Oncol Biol Phys,2007,67(2): 389-396.

〔11〕賈明軒，鄒華偉，吳榮.胸部腫瘤常規放療擺位偏差的測量與分析 [J].中華放射醫學與防護雜志，2003，23(3)：193-195.

〔12〕沈捷，張福泉，邱杰.應用EP1D對放射治療擺位誤差的研究[J].中華放射醫學與防護雜志，2006，26(3)：308.

〔13〕Park C，Zhang G，Choy H．4-Dimensional conformal radiation therapy:image-guided radiation therapy andits application in lung cancer treament[J]．Clin Lung Cancer，2006，8(3)：187-194．

R735.1

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1673-260X（2015）12-0063-02