9例重癥抗NMDA受體腦炎病人的護理

劉 芳，龔立超，楊倩倩

抗NMDA（N甲基D天門冬氨酸）受體腦炎是近年新發(fā)現的伴有精神異常、癲癇、躁狂等癥狀［1］的神經系統(tǒng)自身免疫性邊緣葉腦炎［2］。2007年Dalmau等［3］首次對這種腦炎進行了詳細的描述，并發(fā)現抗NMDA受體腦炎主要存在于伴有卵巢畸胎瘤的年輕女性，隨后在不伴有腫瘤的病人及兒童病人中均有發(fā)現。文獻報道中指出病人主要是在顳葉、海馬以及丘腦等部位的T2WI及Flair序列顯示異常高信號［4］，血液、腦脊液中可出現NMDA受體抗體陽性，即可診斷抗NMDA受體腦炎。早期抗NMDA受體腦炎經常被誤診為精神病進行診治［4，5］，同時在精神癥狀／癲癇發(fā)作期會使病情迅速加重，有潛在致死的風險。近兩年國內外專家也為抗NMDA受體腦炎免疫治療的有效性提供了Ⅱ－2級別的循證證據［6］。但無論何種治療方案，當病人處于狂躁、扭轉、癲癇發(fā)作、流涎、精神異常且需要機械通氣治療時，密切的監(jiān)測與安全的護理策略顯得尤為重要。本研究將2012年1月—2013年12月救治的9例重癥抗NMDA受體腦炎的護理進行了總結，現報告如下 。

1 臨床資料

回顧性分析2012年1月─2013年12月收治的9例抗NMDA受體腦炎病人，其中男2例，女7例，年齡19歲～35歲（26．77歲±4．96歲），平均住院時間57d，好轉8例，死亡1例。9例病人早期均以精神癥狀起病，表現為精神緊張、幻覺、焦慮、情緒不穩(wěn)定及性格改變，病情加重后出現意識喪失，四肢抽搐、躁動不安、多動及自主神經功能紊亂的癥狀。輔助檢查結果：血及腦脊液檢查NMDA受體抗體（＋），腰穿壓力80mmH2O（1 mmH2O＝0．0098kPa）～320mmH2O；B超檢查4例年齡19歲～32歲的女病人發(fā)現畸胎瘤生長。9例病人全部出現癲癇發(fā)作、口部咀嚼、全身不自主運動、高熱、大汗、竇性心動過速等自主神經功能紊亂以及通氣不足的臨床癥狀。9例病人急性期均給予丙種球蛋白、激素治療，其中4例又進行了血漿置換的治療。病人因有癲癇、躁動、顱內壓增高、通氣不足分別給予抗癲癇、鎮(zhèn)靜、降顱壓、機械通氣等輔助治療，4例伴有畸胎瘤病人進行了手術。

2 結果

在護理過程中，9例病人出現高熱、7例出現明顯的流涎、3例出現胃潴留、1例舌咬傷、8例皮膚受損（壓瘡、皮疹、淤斑）。最終有8例病人轉歸，1例病人由于救治初期經驗不足，發(fā)病3個月后，雖給予畸胎瘤摘除術，但治療效果不佳，入住ICU 120 d后死亡。

3 護理

3．1 精神異常、不自主運動伴有癲癇的預見性護理 病人出現不同程度的焦慮、恐懼、煩躁以及快速進展的精神行為異常，主要是由于病變累及海馬與中央顳葉，此時有NMDA受體陽性的可能。而以癲癇發(fā)作為首發(fā)癥狀時，提示病人體內有存在腫瘤的可能性［7］。當病人狂躁、精神癥狀明顯時，四肢肌張力高，扭轉的幅度較大，此時要給予病人動態(tài)監(jiān)測、適宜約束以及安靜的環(huán)境。癲癇發(fā)作時，應保持呼吸道通暢，保證正常的血氧飽和度，床頭掛“癲癇”標志，同時配合醫(yī)生進行持續(xù)腦電監(jiān)測，一旦出現癲癇波形，遵醫(yī)囑給予抗癲癇藥物，密切監(jiān)測癲癇發(fā)作的時間、頻率以及給藥后的效果，同時對病人進行躁動鎮(zhèn)靜評估［8］。建議此時早期給予病人經外周穿刺的中心靜脈導管（PICC）的置入，便于及時給藥。針對病人不自主的咀嚼可采用多層紗布包裹的壓舌板［9］或使用口咽通氣道、牙墊等措施防止舌咬傷，本組病人出現1例舌咬傷，經過以上措施后，舌部傷口好轉。病人躁動明顯時，給予肢體的約束是關鍵環(huán)節(jié)，否則容易導致病人墜床、磕碰傷、非計劃性拔管的發(fā)生。但是約束時需注意病人的肢體腕部需要先用棉襯墊包裹，然后再給予約束手套的應用［10］。本組9例病人均出現了煩躁、驚恐發(fā)作、喊叫、易激惹、胡言亂語等癥狀，護理治療過程中需要創(chuàng)造安全、安靜的舒適環(huán)境，室內光線需柔和，避免強光、噪聲刺激，操作時動作需輕柔［11］，可進行單間集中護理以此減少激惹的發(fā)生。針對此類病人，護理工作量相對較大，為了保障病人安全，應給予一對一單獨護理。

3．2 自主神經功能紊亂的預見性護理 抗NMDA受體腦炎的病人可有自主神經受累，常見心動過速、唾液分泌過多、高血壓、尿失禁、多汗［12］等癥狀。本組9例病人均出現竇性心動過速、多汗、口腔分泌物增多、流涎等癥狀。病人出現自主神經功能紊亂的癥狀時，需要早期預防并給予護理干預措施。病人多汗時，需及時擦拭汗液，更換衣服和床單，并準確記錄24h出入量，保持出入量平衡。監(jiān)測病人電解質情況，警惕電解質紊亂的發(fā)生［13］。9例病人中7例有明顯的口腔分泌物增多、流涎的癥狀，2例病人初期造成臉頰部及頸部皮膚發(fā)紅后采用保鮮袋引流法［14］，保證了病人皮膚的完整性。具體方法：先將病人口周及臉頰部清潔干凈，再將一次性保鮮袋撐開，用3M貼膜貼于臉頰兩側，距口角2cm～3cm，擺體位時注意將病人頭偏向一側，讓口水隨著重力流向保鮮袋中。采取此方法后，病人臉頰部及頸部皮膚情況明顯改善，對于出量的觀察記錄也更加準確，每小時病人最大流涎量可達50mL，4例病人在病情嚴重時每日可引流口腔分泌物200mL～320mL。另外，病人心動過速、高血壓等癥狀不僅與自主神經功能紊亂有關，可能還與高熱、煩躁、不自主運動等癥狀及藥物使用相關，因此需要持續(xù)心電監(jiān)護，密切評估病人生命體征的變化，及時與醫(yī)生溝通。

3．3 中樞性通氣功能障礙的預見性護理 中樞性通氣不足在累及腦干或下丘腦的副腫瘤綜合征中已有報道［15］，癲癇發(fā)作或抗癲癇鎮(zhèn)靜藥物的使用無相關性。本組病人全部給予了呼吸機輔助呼吸，平均機械通氣44d。應用呼吸機前，處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)的病人5例，意識模糊2例，無動緘默狀態(tài)1例，中度昏迷病人1例。給予機械通氣及相應治療后，病人意識狀態(tài)明顯好轉，有效的通氣可以改善病人血氧狀態(tài)。但是對于時常坐起、煩躁不安、出現不自主運動的病人，在使用呼吸機過程中，為避免出現管路脫出、冷凝水反流等事件的發(fā)生，對于呼吸機的使用管理更為重要。因此護士應每班進行呼吸機應用的預見性護理評估，保證病人床頭抬高30°，呼吸機冷凝水及時傾倒，呼吸機外管路每7d更換，固定放置，冷凝水集水罐始終處在最低處等。同時可應用360°可旋轉的氣切接頭連接Y型口，防止病人躁動時牽拉管路。更換體位時需先傾倒冷凝水，防止反流引起病人誤吸。人工氣道的管理更是不能忽略的，要每班對人工氣道進行深度、通暢性及固定的牢固性進行評估，每4h監(jiān)測氣囊壓力。

3．4 伴有卵巢畸胎瘤的術后護理 本組有4例病人發(fā)現卵巢畸胎瘤，并實施手術治療。文獻報道抗NMDA受體陽性的病人應積極進行腫瘤排查，病人越早接受腫瘤切除治療，預后越理想［7］。研究發(fā)現在400例抗NMDA受體腦炎病人中，7%出現畸胎瘤之外的腫瘤［16］。因此，臨床上對于男性及女性抗NMDA受體腦炎病人均應進行腫瘤排查。一旦發(fā)現腫瘤，應立即手術。本組的4例病人中有3例入院后及時進行了檢查并實施了手術，效果較好，而第1例由于早期對疾病認識的不足，確診、手術較晚，效果不佳。手術病人需要在手術前進行手術的常規(guī)準備、監(jiān)測以及手術后局部傷口的護理，同時監(jiān)測病人的躁動、不自主運動發(fā)生的頻次以及手術后的有效性。手術后前3d需要做好病人的局部傷口的護理，必要時給予腹帶的應用，防止病人煩躁時肌張力高影響傷口的愈合。同時需要監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)并做好基礎護理。

3．5 并發(fā)癥的監(jiān)測與護理

3．5．1 高熱 本組病人均出現了高熱，最高體溫波動在38．5℃～39．8℃。當病人出現高熱時，首先要進行針對性分析。病人持續(xù)的全身不自主運動可能會造成高熱，因此護理上可給予病人持續(xù)動態(tài)的核心溫度監(jiān)測，尤其在病人不自主運動嚴重、動作幅度持續(xù)較大時，應觀察體溫是否會出現持續(xù)增高，必要時提示醫(yī)生給予鎮(zhèn)靜藥物的應用，本組的9例高熱病人，有6例與病人的不自主運動有關。其次需要聽診、觀察X線胸片、血常規(guī)、痰液的黏稠度等異常指標，結合病人的肺部感染進行震動排痰、霧化吸入、氣道吸引以及抗生素應用。震動排痰時為避免激惹病人，可從低頻開始，采取循序漸進的方法［17］。另外需觀察病人顱內壓的變化，有研究顯示，高熱可促使病人的顱內壓增高，若使病人體溫維持在36．0℃～37．2℃，可提高病人的遠期存活率和生存質量［18］。本組病人的顱內壓波動在80mmH2O～320mmH2O，在控制體溫的同時，遵醫(yī)囑可應用甘露醇進行降顱內壓治療。同時還要注意有無中心靜脈導管相關性感染的發(fā)生，減少引起病人高熱的誘發(fā)因素。

3．5．2 皮膚異常 由于不自主的咀嚼，導致病人出現口唇和舌面的破潰、缺損1例。后采用了壓舌板和口咽通氣道，促使病人的局部皮膚逐漸恢復；其次由于多種抗生素與抗癲癇藥物（＞5種以上）的應用，病人皮膚出現了皮疹、腫脹、破潰、紅疹等。因此加強病人局部皮膚的動態(tài)評估與早期的干預性護理顯得非常重要。預見性護理包括：病人入院時給予全身皮膚的評估，并將病人的皮膚狀態(tài)與家屬溝通、簽字，根據病人的Braden評分提示病人有壓瘡發(fā)生的可能。在救治過程中，由于病人出現躁動、全身不自主運動以及癲癇的發(fā)作，在給予針對性護理的同時，還應將病人肘部、腳踝、骶尾等關節(jié)骨突出或容易摩擦的部位進行貼膜保護。其次做好皮疹的觀察，并及時提示醫(yī)生保護病人的皮膚完整性。

3．5．3 胃腸道并發(fā)癥 由于病人存在意識障礙并給予了機械通氣，不能夠自行進食，故早期腸內營養(yǎng)支持是病人營養(yǎng)的保障，但是在給予營養(yǎng)支持過程中出現3例胃潴留、3例腹脹、2例腹瀉。胃潴留、腹脹病人分別通過給予鼻腸管置入、肛管排氣與甲氧普胺等藥物的聯(lián)合應用，有效地進行了糾正。腹瀉主要與抗生素相關性腹瀉有關，醫(yī)囑給予調整藥物，護理上通過給予肛周皮膚涂藥、稀便引流等預防肛周皮膚受損的護理措施后，最終病人的胃腸道并發(fā)癥都得到了改善。

3．5．4 藥物不良反應 此疾病主要治療的手段是丙種球蛋白＋激素＋血漿置換。大量激素的沖擊，可能會導致病人出現心率、心律變化及消化道潰瘍出血的表現等；靜脈輸注免疫球蛋白，需密切觀察病人有無過敏反應、胸悶、皮疹等癥狀；在應用血漿置換時，應觀察病人的過敏反應、低血壓、電解質紊亂以及病人的凝血異常等問題的發(fā)生［19］。本組病人未出現藥物不良反應。

3．6 健康教育 經過及時與安全的救治，病人病情逐步好轉，8例病人經過30多天的救治后，意識逐步好轉，有情感反應后要做好病人的溝通與交流，鼓勵病人早期撤機，拔除氣管套管，自行進食，保證安全。同時還要動態(tài)進行認知功能評價，早日給予認知康復訓練，使病人認知功能大幅度提升［19］，更好地改善病人生活質量，早日康復出院。

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