4種血清標志物在類風濕關節炎的診斷、疾病活動度的判斷及骨侵蝕的預測的應用價值

張 瓊，羅以勤，汪 元，黃開泉，朱 俊

4種血清標志物在類風濕關節炎的診斷、疾病活動度的判斷及骨侵蝕的預測的應用價值

張 瓊1，2，羅以勤1，汪 元3，黃開泉2，朱 俊2

目的研究葡萄糖6磷酸異構酶（GPI）、類風濕因子（RF）、抗角蛋白抗體（AKA）、抗環瓜氨酸肽（CCP）抗體4種血清標志物在類風濕關節炎（RA）疾病的診斷、疾病活動度的判斷及骨侵蝕的預測方面的應用價值。方法選取193例RA患者，158例非RA患者，98例健康體檢者。采用ELISA法定量檢測GPI和抗CCP抗體濃度水平，免疫透射比濁法定量檢測RF濃度水平，采用間接免疫熒光法定性檢測AKA。結果血清GPI、RF、抗CCP抗體、AKA陽性率在RA組與非RA組及健康對照組比較差異均有統計學意義（P＜0.05）；血清GPI、RF、抗CCP抗體濃度水平在RA組顯著高于非RA組及健康對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。血清GPI、RF濃度水平在RA活動組濃度顯著高于非活動組，差異有統計學意義（P＜0.05）；血清抗CCP抗體濃度水平在RA活動組與非活動組比較差異無統計學意義。血清GPI、RF濃度水平在RA骨侵蝕組與非骨侵蝕組比較差異無統計學意義；血清抗CCP抗體濃度水平在RA骨侵蝕組顯著高于非骨侵蝕組，差異有統計學意義（P＜0.05）。血清AKA陽性率在RA活動組與非活動組比較，差異無統計學意義；在RA骨侵蝕組與非骨侵蝕組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論血清GPI、RF、抗CCP抗體、AKA的水平對RA的診斷起到重要作用，血清GPI、RF濃度水平與RA患者疾病活動度有關，血清抗CCP抗體濃度水平可以預測RA患者骨侵蝕，RA患者血清AKA陽性可能與骨侵蝕有關。

GPI；RF；AKA；抗CCP抗體；RA；診斷；疾病活動度；骨侵蝕預測

類風濕關節炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以慢性關節滑膜炎為特征的自身免疫性疾病，發病率很高，全世界患病率約1%，致殘率高，發病兩年內即出現不可逆的骨關節破壞。血清學指標可出現于RA疾病的早期，甚至可出現于RA臨床癥狀發生前且都有高度特異性和一定的敏感性［1］。目前臨床應用較多的血清學指標有類風濕因子（rheumatoid factor，RF）、抗角蛋白抗體（anti-keratin antibody，AKA）、抗環瓜氨酸肽（cyclic citrullinated peptide，CCP）抗體、葡萄糖6磷酸異構酶（glucose-6-phosphate isomerase，GPI）。該研究對193例RA患者、158例非RA患者及98例健康對照者血清中GPI、RF、AKA、抗CCP抗體4項指標的結果進行分析，探討其在RA疾病的診斷，判斷疾病活動度及預測RA患者的骨侵蝕度方面的作用。

1 材料與方法

1.1 病例資料隨機選擇2014年1～8月于安徽省中醫藥大學第一附屬醫院風濕免疫科住院的RA患者作為RA組，共193例，其中女167例，男26例；年齡18～84（49.8±13.0）歲，上述患者均符合1987年美國風濕病學會（ACR）修訂的RA分類診斷標準。嚴格按照DAS28評分標準和Sharp評分標準進行分組。其中分為RA活動組80例，非活動組113例；RA骨侵蝕組91例，非骨侵蝕組102例。同期選取風濕免疫科門診及住院就診的158例非RA患者作為非RA組，年齡、性別與RA組相匹配。其中，系統性紅斑狼瘡4例、干燥綜合征11例、骨關節炎46例、過敏性紫癜1例、脊柱關節炎5例、間質性肺病2例、結締組織病19例、進行性系統性硬化病2例、頸椎增生病1例、局限性硬皮病2例、強直性脊柱炎12例、痛風15例、腕管綜合征1例、纖維肌痛綜合征2例、血管炎2例、血清性關節炎4例、炎性關節炎2例、腰椎間盤突出癥3例、銀屑病關節炎2例和（未分化）關節炎22例。診斷均符合相應分類診斷標準。同期選取98例健康管理中心的健康體檢者作為健康對照組，年齡、性別與RA組相匹配。

1.2 方法

1.2.1 標本采集 采集靜脈血2～4 ml置于一次性分離膠促凝試管，1 h內3 500 r／min離心10 min分離血清，2 h內完成RF檢測，2～8℃保存分離的血清，在4 d內完成GPI、AKA、抗CCP抗體的檢測。

1.2.2 試劑來源 歐蒙（杭州）醫學實驗診斷有限公司生產的試劑盒檢測AKA，檢測方法為間接免疫熒光法，抗原基質為大鼠食管冷凍切片，滴度≥1：10陽性判斷為陽性。上海北加生化試劑有限公司生產的試劑盒檢測GPI，檢測方法為ELISA法，操作參考說明書，以4個標準品（0.16、0.33、1.00、2.00 mg／L）以及試劑空白對照繪制標準曲線，同時做陰性和陽性對照，檢測結果≥0.20 mg／L為陽性。上海科新生物技術股份有限公司試劑盒檢測抗CCP抗體，檢測方法為ELISA法，依據說明書操作，以5個標準物的濃度（分別為3 200、800、200、50、25 RU／ml；同時做陰性和陽性對照）及試劑空白對照做標準曲線，同時做陰性和陽性對照，患者血清1：50稀釋，結果≥25 RU／ml為陽性。采用德國羅氏診斷有限公司進口試劑檢測RF，檢測方法為免疫透射比濁法，結果≥15 U／ml為陽性。

1.3 統計學處理采用GraphPad Prism 5統計軟件進行分析，計數資料比較應用χ2檢驗，計量資料兩組比較應用t檢驗，三組比較采用方差分析。各項血清標志物的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值采用四格表法計算。

2 結果

2.1 陽性分布情況及陽性率血清GPI、RF、抗CCP抗體、AKA陽性率在RA組與非RA組及健康對照組比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 陽性分布情況及陽性率比較［n（%）］

2.2 血清GPI、RF、抗CCP抗體、AKA敏感度、特異度、陽性預測值及陰性預測值可見敏感度由大到小分別是：抗CCP抗體＞RF＞GPI＞AKA；特異度由大到小是：抗CCP抗體、AKA＞RF＞GPI。單項中敏感度以抗CCP抗體最高，AKA最低；特異度以抗CCP抗體和AKA最高，GPI最低。4項中任意一項指標陽性的敏感度為95.3%；4項指標同時陽性的特異度達到100%。見表2。

表2 敏感度、特異度、陽性預測值及陰性預測值（%）

2.3 GPI、抗CCP抗體、RF血清水平分布血清GPI、RF、抗CCP抗體濃度水平在RA組顯著高于非RA組及健康對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 血清水平分布（）

表3 血清水平分布（）

項目RA組（n＝193）非RA組（n＝158）健康對照組（n＝98）F值P值GPI（mg／L）1.11±1.260.34±0.630.05±0.0254.4＜0.000 1抗CCP（RU／ml）128.70±97.2024.50±13.8015.80±0.30154.3＜0.000 1 RF（U／ml）155.30±211.2014.80±35.704.90±9.9058.2＜0.000 1

2.4 RA活動組與非活動組血清GPI、抗CCP抗體、RF水平血清GPI、RF水平在RA活動組濃度顯著高于非活動組，差異有統計學意義（P＜0.05）；血清抗CCP抗體濃度水平在RA活動組與非活動組比較差異無統計學意義。見表4。

表4 RA活動組與非活動組血清GPI、抗CCP抗體、RF水平比較（）

表4 RA活動組與非活動組血清GPI、抗CCP抗體、RF水平比較（）

項目RA活動組（n＝80）RA非活動組（n＝113）t值P值GPI（mg／L）2.07±1.300.43±0.6310.76＜0.000 1抗CCP（RU／ml）122.30±77.40133.20±109.200.560.580 0 RF（U／ml）227.40±225.90104.20±184.803.650.000 5

2.5 RA骨侵蝕組與非骨侵蝕組血清GPI、抗CCP抗體、RF水平血清GPI、RF水平在RA骨侵蝕組與非骨侵蝕組比較，差異無統計學意義；血清抗CCP抗體水平在RA骨侵蝕組顯著高于非骨侵蝕組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

2.6 血清AKA在RA患者不同分組的陽性率 血清AKA陽性率在RA活動組與非活動組比較差異無統計學意義，在RA骨侵蝕組與非骨侵蝕組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表6、圖1。

表5 RA骨侵蝕組與非骨侵蝕組血清GPI、抗CCP抗體、RF水平比較（）

表5 RA骨侵蝕組與非骨侵蝕組血清GPI、抗CCP抗體、RF水平比較（）

項目RA骨侵蝕組（n＝91）RA非骨侵蝕組（n＝102）t值P值GPI（mg／L）1.05±1.201.16±1.310.000 60.990 0抗CCP（RU／ml）184.90±99.9078.60±60.809.010 0＜0.000 1 RF（U／ml）143.60±178.10165.70±237.20 0.310 00.750 0

表6 血清AKA在RA患者不同分組的陽性率比較（n）

3 討論

本研究顯示抗CCP抗體敏感度為86.0%，特異度為95.6%，在4項指標中為診斷RA最為理想的指標。在抗CCP抗體陰性的27例RA患者中，GPI陽性有15例。血清GPI、RF、AKA、抗CCP抗體聯合檢測，4項指標任意一項陽性的敏感度為95.3%，4項指標同時陽性的特異度達到100%，均高于任何單項指標。

GPI作為自身抗原誘發TCR轉基因鼠發生與人RA相似的炎癥性關節炎，GPI誘發的細胞和體液免疫反應是引起鼠炎癥性關節炎的發病機制［2］；GPI抗原存在于多數人RA患者血清和關節液中，GPI作為自身抗原，一方面誘導機體免疫細胞釋放細胞因子引起關節炎，另一方面與抗GPI自身抗體結合引起的免疫反應會使關節炎癥狀進一步加重，或成為反映RA患者病情活動狀態的指標之一［3］。本研究顯示GPI在RA的診斷上敏感性為74.1%，特異性為77.0%，在RF陰性的36例RA患者中GPI陽性16例。因此在RA診斷上GPI對于抗CCP抗體陰性、RF陰性的RA患者是很好的補充指標。研究［4］表明血清GPI濃度水平與RF濃度水平有很好的相關性，且均與RA患者活動性有關。RF并不是RA的特異性抗體，在骨關節炎、結締組織病等疾病中也有不同程度的陽性表現。當臨床癥狀不典型時，僅憑RF測定結果很難為早期RA的診斷提供可靠依據。為了實現對RA的早期診斷，2009年美國風濕病學學會和歐洲抗風濕病聯盟（ACR／EULAR）共同提出了新的RA診斷標準，將抗CCP抗體和RF共同作為診斷RA的血清學評分標準［5］。

抗CCP抗體產生越多及其與RA密切相關的共同表位越多，關節損害就越嚴重［6］。在本研究中，血清抗CCP抗體濃度水平、AKA陽性率在RA骨侵蝕組與非骨侵蝕組比較差異均有統計學意義。抗CCP抗體、AKA均與關節侵蝕性病變有關，原因可能是富含瓜氨酸殘基的多肽或蛋白均可被RA患者血清中的自身抗體識別，進而引起關節損傷［7］。瓜氨酸是抗聚角蛋白微絲蛋白抗體（AFA）、AKA和抗核周因子抗體（APF）所識別抗原決定簇中的主要成分，抗CCP抗體雖是按照絲集蛋白序列合成的多肽抗原，但抗CCP抗體測得的結果不能涵蓋AFA、AKA和APF。研究［8］顯示，有56%的RA患者僅含有一種瓜氨酸相關性抗體，僅有7%的患者AKA、AFA、抗Sa及抗CCP抗體全陽性。

本研究顯示GPI、RF、AKA、抗CCP抗體4種血清標志物在RA疾病的診斷、疾病的發展監測、療效評價及預后判斷上相互補充，聯合檢測提高了診斷的敏感度和特異度。血清GPI、RF濃度水平與RA疾病活動性相關。AKA、抗CCP抗體與骨侵蝕相關，對于AKA、抗CCP抗體陽性患者可盡早進行干預、阻斷疾病的進展，有效減少骨侵蝕和關節破壞。

［1］ Niewold T B，Harrison M J，Paget S A.Anti-CCP antibody testing as a diagnostic and prognostic tool in rheumstoid arthritis［J］.QJM，2007，100（4）：193-201.

［2］ Frey O，Mitera T，Kelchtermans H，et al.Ameliorated course of glucose-6-phosphate isomerase（G6PI）-induced arthritis in IFN-γ receptor knockout mice exposes an arthritis-promoting role of IFN-γ［J］.J Autoimmun，2011，36（2）：161-9.

［3］ Jouen F，Vittecoq O，Leguillou F，et al.Diagnostic and prognostic values of anti glucose-6-phosphate isomerase antibodies in commu-nity-recruited patients with very early arthritis［J］.Clin Exp Immunol，2004，137（3）：606-11.

［4］ 丁榮梅.高水平葡萄糖-6-磷酸異構酶與類風濕關節炎活動度的關系［J］.中華全科醫學，2012，10（12）：1941-2.

［5］ Polido-Pereira J，Vieira-Sousa E，Fonseca J E.Rheumatoid arthritis：what is refractory disease and how to manage it？［J］.Autoimmun Rev，2011，10（11）：707-13.

［6］ Mewar D，Marinou I，Coote A L，et al.Association between radiographic severity of rheumatoid arthritis and shared epitope alleles：differing mechanisms of susceptibility and protection［J］.Ann Rheum Dis，2008，67（7）：980-3.

［7］ 范列英.風濕性關節炎血清早期診斷指標的研究進展［J］.中華檢驗醫學雜志，2003，26（10）：632-4.

［8］ Goldbach-Mansky R，Lee J，McCoy A，et al.Rheumatoid arthritis associated autoantibodies in patients with synovitis of recent onset［J］.Arthritis Res，2000，2（3）：236-43.

Values of four serum markers in the diagnosis，the assessment of disease activity and the prediction of bone erosion of rheumatoid arthritis

Zhang Qiong1，2，Luo Yiqin1，Wang Yuan3，et al
（1Dept of Clinical Laboratory，The Affiliated Provincial Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230001；2Clinical Laboratory Center，3Dept of Rheumatology and Immunology，The First Affiliated Hospital of Anhui University of Traditional Chinese Medicine，Hefei 230031）

ObjectiveTo systematically evaluate the values of four serum markers including glucose-6-phosphate isomerase（GPI），rheumatoid factor（RF），anti-keratin antibody（AKA）and anti-cyclic citrullinated peptide（CCP）antibody in the diagnosis，the assessment of disease activity and the prediction of bone erosion of rheumatoid arthritis（RA）.MethodsThe serum samples of 193 patients with RA，158 non-RA rheumatic patients and 98 healthy controls were collected.The expressions of GPI and anti-CCP were measured by ELISA methods.The level of RF was measured by the immune turbidimetric methods；AKA was measured by indirect immunofluorescence methods.ResultsThe positive rates of these four antibodies in RA patients were significantly higher than in non-RA rheumatic patients and healthy controls group（P＜0.05），the combined detection of these four antibodies could obviously improve the sensitivity and the specificity in the diagnosis of RA.The mean levels of GPI，RF and anti-CCP were significantly higher in RA patients than that of in non-RA rheumatic patients and healthy controls group（P＜0.05）.There were significant differences between the active phase and the inactive phase in the GPI and RF levels（P＜0.05）；with the value of the anti-CCP，there was no difference between the active phase and the inactive phase.The levels of GPI and RF in the bone erosion group and the non-bone erosion group had no significant difference；with the value of the anti-CCP，there was obvious difference between the bone erosion group and the nonbone erosion group（P＜0.05）.The positive rate of AKA in the active phase and the inactive phase had no difference；while，there was significant difference between the bone erosion group and the non-bone erosion group（P＜0.05）.ConclusionThe combined detection of these four antibodies has important clinical significance in the diagnosis of RA.The serum concentrates of GPI and RF have significantly positive correlation with disease activity of RA.It is valuable to predict the bone erosion of RA，using detection of anti-CCP.The patients with positive AKA may exhibit more bone damage.

glucose-6-phosphate isomerase；rheumatoid factor；anti-keratin antibody；anti-cyclic citrullinated peptide antibody；rheumatiod arthritis；diagnosis；disease activity；predicting of bone erosion

R 446.69

A

1000-1492（2015）12-1791-04

時間：2015-11-18 10：12：35

http：／／www.cnki.net／KCMS／detail／34.1065.R.20151118.1012.038.html

2015-07-01接收

國家自然科學基金青年基金項目（編號：81302967）

1安徽醫科大學附屬省立醫院檢驗科，合肥 230001安徽中醫藥大學第一附屬醫院2檢驗中心、3風濕免疫科，合肥 230031

張 瓊，女，主管技師，碩士研究生；

羅以勤，男，副教授，主任技師，碩士生導師，責任作者，E-mail：luoyiqin2003＠163.com