DSM-V中自閉癥兒童診斷標準的變化述評及啟示

劉慧敏，陳越洋

（1.阜陽師范學院 教育學院，安徽 阜陽 236041；2.華東師范大學 學前教育與特殊教育學院，上海 242000）

1 前言

自閉癥在1980年美國精神疾病協會（The American Psychological Association，APA）頒布的精神疾病診斷與統計手冊（The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM）第三版中歸為廣泛性發育障礙分類，其在癥候表現上具有多樣差異性，而且它的早期診斷體系與病因學理論的關系復雜，與其他兒童期障礙又存在著一些共同特征，所以自閉癥在診斷和分類問題上具有極大的復雜性.然而自閉癥的診斷又是至關重要的，它在推進該領域的研究、臨床工作者實施評估干預、教育者和其他社區服務在合理安置自閉癥兒童和成人等方面有著重要作用.關于自閉癥診斷標準的質疑和爭論一直未曾停止，在過去很長一段時間內，自閉癥依賴癥狀描述和主觀判斷的情況逐漸減少，但診斷方法越來越多，有的甚至完全相反，這使實證研究主要以提煉重要診斷特征和發展客觀評估為目的.[1]

在隨后的DSM修訂過程中，自閉癥診斷越來越具有靈活性及擴張性，目前已成為被廣泛認可的自閉癥診斷體系之一.2013年美國精神疾病診斷標準（DSM-V）的自閉癥診斷標準再次修訂，[2]對整個譜系障礙結構進行調整，對自閉癥的三大核心癥狀，即社會交往障礙、言語與非言語發展障礙以及重復行為和異常的興趣愛好，進行了修訂，使自閉癥的認定標準有了更精確的準則，這是美國精神病協會14年來第一次的重大更新，意義深遠.各領域相關人員應對其給及廣泛的關注，分析它的變動及其影響，同時使得我國從中獲得對自閉癥診斷及相關研究的開展提供有價值的信息.

2 DSM-V中自閉癥兒童診斷標準的變化

DSM-V規定自閉癥譜系障礙確診需滿足五個標準，其中前兩個標準闡明了自閉癥譜系障礙的核心癥狀，其診斷標準的變化具體表現在以下幾個方面.

2.1 名稱及分類發生變化

新手冊中用自閉癥譜系障礙（Autism Spectrum Disorder）取代廣泛性發展障礙（Pervasive Developmental Disorder），取消原先在該類障礙下包括自閉癥、阿斯伯格綜合癥、兒童期瓦解性障礙(Childhood)以及待分類廣泛性發展障礙的亞類，并移除原來的雷特綜合癥.

2.2 精簡合并核心癥狀

由第四版的社會交往、語言/交流、重復/有限的刻板行為三大類核心癥狀合并為第五版的兩大類：社會溝通的交往障礙、限制性興趣/重復行為.取消溝通發展遲緩這一大類，將原來語言對答語意使用的困難，及非口語溝通的缺陷，改列到A1和A2.將怪異的仿說和固定的表達方式等改列到B1和B2，強烈狹窄固定的話題，也可列B3.

2.3 針對癥狀的嚴重程度進行分級

DSM-V新發布的精神疾病診斷標準，對自閉癥譜系障礙的不同嚴重程度根據社會交流及局限重復行為這兩類癥狀分別分為三級，三級最嚴重（“需要非常大量的幫助”），一級最輕（“需要幫助”）.

2.4 增加感知覺的診斷標準

在限制性興趣/重復行為這一判斷標準中，新增加在感官方面“過多”或者“過低”的反應（包括疼痛、溫度、聲音、觸感等）.

2.5 放寬發病時間

起病時間由原來定義的三歲前起病放寬到整個童年早期.并認為發病癥狀在年幼時就有體現，但有可能因為家長或照顧者在社交溝通上的支持，而比較晚發現自閉癥兒童的癥狀.

3 述評

3.1 診斷結果更加清晰科學

DSM-V最著名的診斷標準改變為不再使用“廣泛性發育障礙”，并且取消原該類障礙包括的亞類別，將統一稱為“自閉癥譜系障礙”，解決了過去各亞類之間有時無法為劃定清晰的界線的煩惱.

DSM-V采用譜系的概念取代分亞類的診斷，能夠很好的呈現自閉癥的內部高度異質性，并且避免了在障礙名稱的使用上混用或通用的現象，使得疾患將不再只是“類別分類”.自閉癥譜系說這一提法本身也具有極大的意義，反映了DSM-IV中四個獨立的障礙實際上是在兩個核心領域表現為不同癥狀嚴重性的單一醫學狀況，譜系中每種顏色都象征著自閉癥可能的癥狀或伴隨可能出現的特質，以語言能力及智能狀況為例，深淺顏色代表該癥狀的嚴重程度，每一個自閉癥，都是一道獨一無二的光譜，這樣的診斷描述及分級更切合自閉癥的狀況，也更能反應出自閉癥的優缺點，這樣的診斷標準可以幫助自閉癥譜系障礙患者得到最恰當的治療.而此變革卻在高功能社群（尤其是阿斯伯格癥）之中引起了相當激烈的討論，擔心失去原有的標簽/身分認同，也引起了部分患者及其家屬的擔憂，患者曾經因此獲得的心理舒緩或榮譽感可能會不復存.[3]

3.2 在診斷上更有效率

有研究[4]認為新版DSM更加嚴謹，原先根據DSM-IV有診斷的會減少47.79%.研究者表示達到DSM-V自閉癥診斷的標準，一定同樣能達到DSM-IV的標準.目前為止，最大、最嚴格比較DSM-IV和DSM-V診斷標準的研究[5]顯示，使用DSM-V的標準，只有4052位兒童符合診斷標準（依據DSM-IV都有正式診斷，且年齡介于2-17歲的4453位兒童），相對于DSM-IV的診斷減少了9%.DSM-V診斷更有效率不僅體現在剔除不應劃分為自閉癥的患者，更體現在根據自閉癥的兩大核心障礙將根據DSM-IV漏診的患者重新涵蓋進來.研究表明雖然有兒童被挪去原先的診斷，按照DSM-V卻有新的兒童得到診斷.

DSM-V將原本社交、語言和行為的三個主要診斷范疇統整到兩個合并的行為類別.因為溝通及社交行為上的缺陷是無法分開討論，所以合并成單一癥狀來進行診斷及描述，再結合環境及情境的因素進行自閉癥社交溝通缺陷診斷的考慮.同時自閉癥在語言方面的缺陷，在過去被認為是阿斯伯格癥及自閉癥的差異處.但在DSM-V中則認為語言方面的缺陷不是自閉癥特有的缺陷，也不是出現在所有自閉癥上.ASD個體所表現的語言問題應該是由其社會性交往障礙所致，而不是獨立的原發性核心癥狀.因此新的診斷標準將多個社交及溝通的診斷分項合并，在診斷上更有效率.但是美中不足的是，新版DSM對癥狀的描述依舊相對籠統，雖然對一些客觀行為進行了舉例，但是對其具體內涵和診斷尺度的把握仍有不足，[6]希望在將來的修訂工作中能有進一步的改善和提高.

3.3 更有效指導自閉癥干預支持服務

新版DSM對ASD做分級診斷，對于DSM系列診斷手冊來說也具有劃時代的意義.然而各程度等級間的劃分，對分級標準進行進一步的具體化，同時也需加強對專業人員的訓練與培養.[7]

3.4 增加感知覺診斷標準，有更好地鑒別自閉癥譜系障礙兒童

DSM-V增加了感知覺的診斷標準.以往的DSM手冊中始終沒有對其進行正式描述，對自閉癥診斷標準的描述大都停留在對外顯形異常行為的敘述.例如反復甩手，對物體或部件持久沉迷，卻并沒有未對這些行為背后可能存在的核心的特質進行提煉.隨著研究的不斷深入以及對其病因的不斷探究，研究者發現自閉癥個體某些特異的行為臨床表現雖然千差萬別，但原因可能相同，即都源于個體對特殊感知覺刺激的反應或追求，特別是聽覺、嗅覺及身體本位覺的追求.DSM-V注意到了這一點，并順應趨勢對其進行細致歸類診斷，這將極大的提高鑒別自閉癥譜系障礙兒童的效率，并為干預提供更直接的指導.[8]

3.5 便于開展早期診斷及早期干預工作

相較于DSM-Ⅳ要求的起始年齡36個月，DSM-V在診斷年齡方面要求癥狀群必須在發育早期出現.需要提及的是，在發展初期，由于個體的社交需求還達不到相應的能力水準之前，可能會導致癥狀無法全部外顯，或者因為之后被學到的策略所掩蓋.這樣的診斷變化有助于早期診斷和干預工作的開展，也有助于進一步展開自閉癥的病因學探索.大量的研究表明，對自閉癥幼兒的早期診斷以及隨后的早期干預服務，對其社會性能力缺陷的補償以及行為問題的矯正具有極其重要的意義.[9]

4 啟示

4.1 重視臨床工作的需要

DSM-V改變診斷標準的原因之一，是有些地方不為病患提供特殊服務，或者提供的服務少于診斷為自閉癥的人.我們以往可能把精力更多的放在了將患者歸屬到某個亞類中，并且沒有意識到這可能不是臨床上的真正需要.從自閉癥研究的需要角度來說，研究者可能有充分的理由選擇考察是否在自閉癥譜系之中可能發現特定的、不同的亞群.而從幫助病患的角度來說，花費時間去把他們歸屬到某個亞類中是沒有意義的.臨床的主要任務是確定其是否有自閉癥譜系障礙，然后去評定其能力模式.DSM取消了原廣泛性發展障礙的亞類也體現了要把幫助有自閉癥譜系障礙人士的需要和研究的需要區分開來這一要求.

4.2 完善診斷工具和方法

DSM診斷標準的變動必然引起自閉癥診斷方法的調整以及診斷工具的修訂，與DMS-IV相比，一則，DSM-V在疾病分類差異發生了極大變化：新增15種，刪除2種，合并28種.二則，在精神疾病診斷評估的維度上，DSM-V修訂建議采用人格障礙采用緯度的類別[10]，進行多維度評估，以便使診斷結果更為準確，且此評估因素與多數患者的預后和治療方案高度相關.第三，心理因素影響其他醫學情況在DSM-V中是一個新的精神障礙，以前在DSM-IV是被包括在“其它可能成為臨床關注的焦點的情況”中，突出其作為主干的診斷.再者，DMS-IV過于強調對軀體癥狀醫學解釋的缺乏，難以解釋的癥狀以不同的程度呈現，而DSM-V新增醫學難以解釋的癥狀，因為它可能確定地顯示出癥狀與醫學病理生理學的不一致性.最后，重新界定發病的起始年齡可以更有效的根據新近研究成果針對低齡幼兒進行早期篩查或評估，則有助于完善整個臨床診斷系統工具.

4.3 做好完善支持服務及政策改革的準備

DSM-V的診斷標準延續了DSM-IV對自閉癥的診斷標準寬泛的趨勢，這有可能將導致自閉癥確診人數的再次激增，這使醫療、康復、教育以及社會支持系統等將面臨較大的壓力.同時，從前廣泛性發展障礙中的各亞類別，在新標準通過后，都應為其制定相應的政策，使他們在干預上獲得支持，不會因為阿斯伯格綜合征等診斷癥狀的合并而導致患者失去國家和社會的醫療福利政策的支持與幫助[11].那么政府必須完善目前自閉癥兒童干預及相關服務的法律及政策，并進一步推動自閉癥患者醫療保險相關法案的出臺，在自閉癥的各項干預服務上給予更多經濟或政策上的支持或保障.

〔1〕施賴布曼.追尋自閉癥的真相[M].上海:上海人民出版社,2013.44.

〔2〕陳文雄.孤獨癥 70年：從 Kanner到 DSM-V[J].臨床兒科雜志,2013(11):1001-1004.

〔3〕Ghaziuddin M.Brief Report:Should the DSM V Drop Asperger Syndrome? [J].JOURNAL OF AUTISM AND DEVELOPMENTAL DISORDERS.2010,40(9):1146-1148.

〔4〕Matson,J.L.,Kozlowski,A.M.,Hattier,M.A.,Horovitz,M.,&Sipes,M.(2012).DSM-IV vs.DSM-5 diagnostic criteria for toddlers with Autism.Developmental Neurorehabilitation,15(3),185-190.doi:10.3109/17518423.2012.672341.

〔5〕Huerta M,Bishop SL,Duncan A,et al.Application of DSM-5 Criteria for Autism Spectrum Disorder to Three Samples of Children With DSM-IV Diagnoses of Pervasive Developmental Disorders[J].AMERICAN JOURNAL of PSYCHIATRY.2012,169(10):1056-1064.

〔6〕Wing L,Gould J,Gillberg C.Autism spectrum disorders in the DSM-V:Better or worse than the DSM-IV? [J].Research in Developmental Disabilities.2011,32(2):768-773.

〔7〕〔8〕陳蓮俊.自閉癥診斷與服務的發展趨向——美國《精神疾病診斷與統計手冊》第五版草案評介與預測[J].中國特殊教育，2011(08):59-65.

〔9〕Myers S M,Johnson C P.Management of children with autism spectrum disorders[J].PEDIATRICS.2007,120(5):1162-1182.

〔10〕武寧強.ICD_11和DSM_V精神障礙分類修訂工作面臨的問題 [J].國際精神病學雜志.2011(03):164-166.

〔11〕鄒小兵.美國精神疾病診斷分類手冊第5版“孤獨癥譜系障礙診斷標準”解讀[J].中國實用兒科雜志.2013(08):561-563.