提高病案首頁質量的重要性

姚定祥 翟 飛

提高病案首頁質量的重要性

姚定祥 翟 飛

目的：探討對病案首頁的質量管理的認識，引起相關人員重視其內容的完整性和準確性。方法：從多個方面闡述病案首頁的重要性，指出影響其質量的因素，提出改進建議。結果：實踐證明，只有實現首頁信息更加準確和完整才能體現其作用。結論：加強質量管理，避免因錯誤數據對結果的影響，提高質量，可充分發揮其作用。

病案首頁 質量 準確 完整

病案首頁是病案信息的綜合反映，濃縮了整份住院病案中最重要的內容，是醫療、醫院統計、醫療管理和臨床醫學研究的重要原始數據[1]。隨著時間的推移，它的作用在不斷地深化和擴展。醫療研究，行政部門管理，醫保付費，醫院質量監測系統（HQMS）等方面的信息均來源于此。完整的首頁信息是統計結果正確的保障，而實際操作過程中，由于各種原因會造成首頁信息的缺失或錯誤，直接影響結果的準確性，會給科室或醫院帶來各種不必要的損失，所以加強病案首頁的質量管理是非常必要的。

1 病案首頁的主要作用

1.1 信息統計

1.1.1 疾病構成、順位分析 采用首頁中的國際疾病分類（ICD-10）編碼，用計算機對其進行統計分析，可以及時了解、掌握住院病人的疾病構成，發現發病的原因和規律，疾病的分布特征（如性別和年齡），做出預測和判斷，為醫院科學規劃、醫學研究、醫療資源合理配置、疾病預防和診治提供依據[2]。

1.1.2 住院病人醫療費用的分析 利用病案首頁中的“費用情況”項目，對住院病人醫療費用結構進行綜合分析，比較藥費、檢查費、護理費等醫療服務費用所占的比例。通過合理檢查、理性用藥，降低藥費、檢查費的比重，提高醫療技術和服務費用的比重，體現醫護人員的技術價值和服務水平。控制過長住院天數，降低住院醫療費用。優化醫療費用結構，減少病人不必要的費用負擔，控制住院病人醫療費用過快增長[3]。

1.1.3 外科手術量分析 從首頁中提取手術級別、切開愈合等級等信息，進行分析、評價，考核臨床醫師的手術質量和技術水平，分析影響手術質量的因素，強化手術技術規范，進而采取質量改進措施。

1.2 醫院管理

1.2.1 對醫務人員的綜合考核 根據病案首頁中的相關信息可以統計出醫師的工作量，包括主管病人數、手術治療人數等，為考評醫師的業績、醫療質量、業務水平提供數據[1]。

1.2.2 醫療質量評價 選取首頁中的出院人次數、病死率、入出院診斷符合率、平均住院日等作為評價指標體系[4]，采用特定的方法，計算出工作量、治療質量、診斷質量、效率質量等各項指標，對醫療質量綜合評價，幫助醫院建立科學質量管理制度，促進提高醫院醫療技術水平，規范醫療行為。

1.3 醫保付費，報銷憑證 醫療付費憑據作用：無論是在我國實行較多的單病種付費還是當今世界公認較先進的疾病診斷相關分組（DRGs）付費，都是以病案首頁中的患者信息、主要診斷和出院情況、手術操作等相關信息為基礎，制定付費標準，同時也成為醫療保險機構支付給醫院醫保基金數額的依據，其中主要診斷是醫保病人上傳醫療信息的主要內容，是醫療保險經辦機構支付醫院醫療費用的主要依據[5]。

2 病案首頁中容易出現的一些問題

2.1 基本信息不全 患者的姓名同音不同字時易出錯，同一患者住院次數統計不準確，患者年齡、性別和聯系電話空缺等，這些錯誤都會影響患者的醫療保險支付的正確實施，造成與患者聯系，數據統計的不便。

2.2 疾病診斷編碼信息問題

2.2.1 主要診斷編碼問題 如把胃腸出血籠統地寫成消化道出血，心肌梗死寫成冠心病，將呼吸衰竭作為死亡的主要診斷，不使用合并診斷編碼等，未將對患者身體危害最大、花費醫療精力最多、住院時間長的疾病作為主要診斷。

2.2.2 手術操作編碼問題 手術名稱不準確，不規范，沒有按照部位+術式+入路+疾病性質格式填寫，部分手術未注明部位和術式，手術操作名稱中缺少附帶手術，如對脊柱融合術編碼時，往往丟掉了手術植入物和融合脊柱數量這兩個手術碼。有些介入操作漏填，如冠狀動脈造影。

2.2.3 病理診斷、外傷編碼的問題 已做病理檢查，報告單已發出，但首頁漏填病理診斷。損傷原因不具體，只填寫外傷，車禍，中毒原因未注明是意外還是故意。

3 改進措施

3.1 門診、入院管理科等窗口單位要認真審核患者填寫的基本信息 入院后，主管護士也要及時確認每個項目是否完整、正確。對出現的問題及時通報，定期在例會上提出。

3.2 醫院定期舉行國際疾病分類ICD-10編碼規則的培訓 醫院舉行國際疾病分類ICD-10編碼規則的培訓，使住院醫師了解其原則和標準，加強責任心，提高質量意識和法律意識。

3.3 編碼員需要加強學習專業知識，經常參加培訓學習 認真仔細查看病情記錄，遇到疾病診斷問題，多與臨床醫師溝通，發現錯失及時糾正補漏。

3.4 提高計算機系統的監控功能 如增加錯誤提示，遇到邏輯錯誤，漏填項等不予提交[6]。

3.5 加強對病歷質量的日常檢查 在每月初將上月的檢查結果匯總，把存在的問題反饋給科室，并通過職能部門按相關規定給予科室相應的經濟處罰。

隨著時間的推移，病案首頁越來越多的應用于信息檢索、醫院管理、醫療質量評價、統計等諸多領域，實踐證明，一份只有病案首頁完整、準確的才能體現它的利用價值。要通過醫院管理部門、病案管理人員和臨床醫務人員共同努力，提高首頁的質量，充分發揮其重要作用，更好地為醫院及社會各方面提供優質服務。

1 全國衛生專業技術資格考試專家委員會.病案信息技術[M].北京：人民衛生出版社，2013:86，446.

2 鄒郢，陳俐，榮霞.出院病人疾病構成分析[J].中國病案，2010，11（5）：48.

3 楊婷，方孝梅，涂自良，等.醫療費用結構優化對策研究[J].中國病案，2011，12（10）：47.

4 荊樂雯.2010年我市幾家大型綜合醫院醫療質量綜合評價[J].中國醫院統計，2011，18（4）:347.

5 郭娜.病案信息在醫療保險中的作用[J]．中國病案，2012，13（4）：18.

6 張文靜，高菲，趙莉.病案首頁質量與DRGs實施[J].中國病案，2012，13（1）：17.

Importance of Improving the Front Sheet of Medical Record

Medical Record of Anhui Provincial Hospital,Hefei 230001,Anhui
YAO Ding-xiang,ZAI Fei

Objective:To discuss quality management of the front sheet of medical record in order to draw attention of relevant staff to its integrity and accuracy.Methods:the importance of the front sheet of medical record has been explained from various aspects,and factors affecting the quality have been pointed out and recommendations have been made for improvement.Results:It is evident from the practice that medical record can be effective only if the front sheet of medical record information is accurate and complete.Conclusion:It is important to strengthen quality management,avoid the influence of errors to the result data,and improve quality and make full use of its role.

The front sheet of medical record;Quality;Accurate;Complete /

R197.3

A

1671－8054（2015）02-0014-02

（編審：儲曉紅）

安徽省立醫院病案室 合肥 230001

2014-12-20收稿，2015-03-06修回