“陽道實，陰道虛”理論與消化性潰瘍

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“陽道實，陰道虛”理論與消化性潰瘍

孫靜晶趙曉丹廉艷紅王偉珍趙兵周斌

【摘要】“陽道實，陰道虛”出自《內(nèi)經(jīng)》，歷代醫(yī)家對其有不同的見解，對其的理解延伸到陽明與太陰，陽腑之病與陰腑之病，胃病與脾病；并認為：陽明多實，太陰多虛；陽腑多為實證，陰腑多為虛證；胃病多實，脾病多虛。作者結合這一理論將對消化性潰瘍的認識進行了臨床發(fā)揮和延伸。消化性潰瘍主要分為十二指腸潰瘍和胃潰瘍，本文根據(jù)潰瘍部位(上下)、潰瘍癥狀(疼痛部位、疼痛規(guī)律、舌診規(guī)律)、醫(yī)家經(jīng)驗評析及作者自身經(jīng)驗分析兩者的不同，總結出潰瘍的實虛之別：胃潰瘍多為實證，十二指腸潰瘍多為虛證；胃潰瘍證型多為肝胃不和，十二指腸潰瘍多為肝郁脾虛和脾腎陽虛；符合“陽道實，陰道虛”理論。這一理論臨床上可以為消化性潰瘍的辨證施治提供理論基礎，診斷依據(jù)。

【關鍵詞】陽道實，陰道虛；消化性潰瘍；虛實證型

【中圖分類號】R256.3

基金項目:國家自然科學基金(30973841)

作者簡介：孫靜晶(1987- )，女，2012在讀碩士研究生。研究方向：中醫(yī)內(nèi)科消化病學。E-mail：fairsun1987@163.com

通訊作者：周斌(1967- )，博士，主任醫(yī)師，碩士生導師。研究方向：中醫(yī)內(nèi)科消化病學。E-mail: zbpd518@163.com

收稿日期：(2014-10-05)

作者單位：100053 北京，中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院脾胃科[孫靜晶(碩士研究生)、趙曉丹(碩士研究生)、王偉珍(碩士研究生)、廉艷紅(碩士研究生)、趙兵(碩士研究生)、周斌]；北京中醫(yī)藥大學針灸推拿學院[趙曉丹(碩士研究生)、王偉珍(碩士研究生)]，研究生院[廉艷紅(碩士研究生)、趙兵(碩士研究生)]

《內(nèi)經(jīng)》理論不僅奠定了中醫(yī)學的理論體系，是中醫(yī)理論發(fā)展的核心，而且始終指導著中醫(yī)臨床實踐，至今仍具有重要的研究和使用價值。消化性潰瘍主要分為胃潰瘍及十二指腸潰瘍，諸醫(yī)家認為“胃潰瘍屬實，十二指腸潰瘍屬虛”與《內(nèi)經(jīng)》中的“陽道實，陰道虛”相符，本文就此理論，結合諸醫(yī)家的觀念，分析其與消化性潰瘍的關系。

1“陽道實，陰道虛”理論的出處及內(nèi)涵

“陽道實，陰道虛”，出自《素問·太陰陽明論》：“黃帝問曰：太陰陽明為表里，脾胃脈也，生病而異者，何也？岐伯對曰：陰陽異位，更虛更實，更逆更從，或從內(nèi)或從外，所從不同，故病異名也。帝曰：愿聞其異狀也。岐伯曰：陽者，天氣也，主外；陰者，地氣也，主內(nèi)。故陽道實，陰道虛。”

古代醫(yī)家分別從天地陰陽、外感內(nèi)傷、陰陽經(jīng)脈、陰陽屬性論述。曹青山等[1]總結，元代醫(yī)家朱震亨的“陽有余，陰不足”論、明代醫(yī)家張介賓“陽非有余，真陰不足”論和黃元御的“扶陽抑陰”思想及火神派皆是“實則陽明，虛則太陰”理論的發(fā)揮。

呂衡等[2]認為“陽道實，陰道虛”是脾胃生理及病理特點的概括：正常生理條件下，胃實脾虛；病理條件下，胃病多實，脾病多虛。并從生理、經(jīng)脈、病機、病癥的方面分別論述了其觀點。

陳銘泰等[3]的觀點為：胃屬腑，傳化水谷、瀉而不藏，多表現(xiàn)為有余之狀，故“陽道實”；脾屬臟，貯藏精氣，藏而不瀉，但卻易于耗傷，因此多表現(xiàn)為不足，故“陰道虛”。并將腹脹滿分為陽明病的里實熱證與太陰病的里虛證。

馮五金認為脾胃一臟一腑，互為表里，經(jīng)絡相互絡屬，生理功能相反相成。病理上中焦脾胃病虛寒之證歸于脾，實熱之證歸于胃。在治療上升降并制、寒熱共進(溫脾清胃)、燥(脾)潤(胃)并用等一系列相反相成的治療用藥方法[4]。

王洪圖[5]認為陽的規(guī)律多充實，陰的特性就是虛弱。陽的規(guī)律特征：陽盛、充實、興奮。陰的規(guī)律特性：柔弱、不足、安靜。“陽道實，陰道虛”是作為陰陽的基本特點提出來的，不但是解釋太陰陽明，還可以解釋脾胃。解釋脾胃的問題，可以理解為胃多實，脾多虛。診治中焦疾病時實證可瀉陽明胃腑，虛證則用補脾之藥。

凌耀星[6]講：“‘陽道實，陰道虛’是臟腑病理特點的規(guī)律性總結，腑病多為實，臟病為虛。”

王慶其[7]認為張介賓所注較為恰當，且具有很大的臨床指導價值，陽主外，所以外感病邪先傷人陽分，再由表入里，傳導于陽腑所經(jīng)陽經(jīng)，陽腑之病多熱多實；而內(nèi)傷勞倦飲食起居，則先傷人陰分，病發(fā)于內(nèi)，導致臟氣受損，所以陰經(jīng)陰臟之病多虛多寒。從脾胃而言，脾臟屬陰，太陰脾經(jīng)之病，陽氣易傷，病多從濕化、寒化，故以寒證、虛證多見。胃腑屬陽，陽明胃經(jīng)之病，津液易傷，病多從燥化、熱化，故以熱證、實證多見。

諸醫(yī)家對“陽道實，陰道虛”理論內(nèi)涵的理解延伸到陽明與太陰，陽腑之病與陰腑之病，胃病與脾病之間的不同；并且從脾胃的生理、病理，經(jīng)絡及其他方面闡述：陽明多實，太陰多虛；陽腑多為陽證，陰腑多為虛證；胃病多實，脾病多虛。并且診治中焦疾病時實證可瀉陽明胃腑，虛證則用補脾之藥。如《傷寒論》病邪入里化熱，侵犯陽明經(jīng)，以白虎清熱為先，若侵及陽明胃腑，則用承氣類。病邪侵入太陰脾經(jīng)，易化寒化濕，治療宜溫養(yǎng)健脾，以理中類溫補建中為主。

2潰瘍部位與“陽道實，陰道虛”關系

從證候特點來看，潰瘍病變部位不同，其臨床表現(xiàn)也有差異，隨著潰瘍位置從十二指腸球部、幽門部、胃竇部、胃體部、胃底部、賁門等處上升，其表現(xiàn)的熱證、濕熱證、實證越多，而寒證、虛證也相對減少。《靈樞·終始》曰：“病在上者，陽也；病在下者，陰也。上下不通而終亦。”清代石葦南[8]《醫(yī)原》：“以定位言，則陽在上，陰在下……人之陽降，肺之陰氣，下降與腎，如……水由于氣化，故曰陽降。”

胃潰瘍多發(fā)于胃竇小彎，范圍在胃小彎靠近幽門5～10 cm； 十二指腸潰瘍發(fā)多為十二指腸球部，最常見在距幽門3 cm以內(nèi)。胃潰瘍較十二指腸潰瘍部位偏上，因此，胃潰瘍與十二指腸潰瘍相比，胃潰瘍多為陽證、實證，十二指腸潰瘍多為陰證、虛證，符合“陽道實，陰道虛”理論。

3潰瘍癥狀與“陽道實，陰道虛”關系

3.1潰瘍疼痛部位與疼痛規(guī)律

潰瘍疼痛部位：胃潰瘍疼痛多在胸骨劍突下正中或偏左，十二指腸潰瘍疼痛多在劍突下偏右或劍突與臍連線中點稍偏右[9]。

潰瘍疼痛規(guī)律：胃潰瘍疼痛多發(fā)于餐后0.5～2小時，持續(xù)約1～2小時自行緩解，疼痛規(guī)律為進食后疼痛加重、1～2小時后(食物消化)緩解、再次進食疼痛加重。十二指腸潰瘍疼痛多發(fā)于餐后2～4小時，持續(xù)至下次進食后緩解；其規(guī)律為空腹疼痛加重、進食緩解、再次空腹時疼痛加重，患者常有夜間痛。

《素問·陰陽應象大論》：“天地者，萬物之上下也；陰陽者，血氣之男女也；左右者，陰陽之道路也；水火者；陰陽之征兆也……”左右分陰陽，則左為陽、右為陰。《景岳全書·心腹痛》：“痛有虛實……辨之之法，但當察其可按者為虛，拒按者為實。久痛者多虛，暴痛者多實。得食稍可者為虛，脹滿畏食者為實。痛徐而緩莫得其處者多虛，痛劇而堅實固定不移者為實。痛在腸臟中有物有滯者多實，痛在腔脅經(jīng)絡為實，不干中臟而牽連腰背，無脹無滯者多虛。脈與證參，虛實自辨。”實證多在進食后疼痛加重，多因寒、熱、氣滯、瘀血和食積所致；虛證多在進食后疼痛緩解，多為胃陰虛或者為陽不足，胃失所養(yǎng)引起。

胃潰瘍多為劍突右側疼痛、餐后疼痛，十二指腸潰瘍多為劍突左側疼痛、饑餓時疼痛，根據(jù)中醫(yī)左為陽、右為陰及實證進食后疼痛加重、虛證多在進食后疼痛緩解，可以得出結論：胃潰瘍多為實，十二指腸潰瘍多為虛。符合“陽道實，陰道虛”理論。

3.2潰瘍舌診規(guī)律

“舌為脾胃之外候”、“苔乃胃氣之所蒸熏”，舌象與脾胃的關系極為密切。王長洪等[10]經(jīng)10216例消化性潰瘍患者胃鏡觀察結合舌診證與胃鏡規(guī)律發(fā)現(xiàn)：胃潰瘍多見黃苔(72.98%)；十二指腸潰瘍以白苔多(94.61%)；中醫(yī)認為“苔之黃也，胃熱也”，“淺黃厚膩，胃熱尚微，深黃而膩，胃熱大甚”黃苔是胃熱辨證的客觀指標。王教授認為胃潰瘍出現(xiàn)較多黃苔，是由于活動性胃潰瘍的基底部及邊緣往往有充血、水腫、糜爛。就潰瘍患者的胃鏡表現(xiàn)，王長洪發(fā)現(xiàn)，胃潰瘍多見潰瘍周圍黏膜有隆起，充血水腫，有紅腫熱痛的炎性表現(xiàn)，參考舌象可將其辨為熱毒內(nèi)蘊；十二指腸潰瘍多為潰瘍周邊黏膜平坦，無明顯充血水腫，表面覆白苔，或呈霜樣、雪片樣潰瘍表現(xiàn)，參考舌象可辨之為中焦虛寒。脾胃虛寒證患者的黏膜色澤較淡，充血水腫不明顯。

曹志群等[11]通過中醫(yī)辨證及結合胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)肝胃不和證患者黏膜色澤改變不明顯，蠕動波增多；胃陰不足證患者黏膜呈菲薄感，往往可見黏膜下血管網(wǎng)；寒熱錯雜證患者以黏膜色澤淡、蠕動增多為主，同時往往可見局部黏膜充血、水腫、糜爛點；胃絡瘀血證患者黏膜可見出血點，色澤暗紅或紫暗。這同王洪圖教授的臨床經(jīng)驗相似。

胃潰瘍舌苔黃膩，內(nèi)鏡下有紅腫熱痛的炎癥表現(xiàn)；十二指腸潰瘍舌苔多白，內(nèi)鏡下下無明顯充血水腫。就胃潰瘍及十二指腸潰瘍舌診及內(nèi)鏡下表現(xiàn)的規(guī)律，可以得出：胃潰瘍多為陽證、實證，十二指腸潰瘍多為陰證、虛證。符合“陽道實，陰道虛”理論。

4“陽道實，陰道虛”指導消化性潰瘍的臨床應用

上世紀六十年代，秦伯未先生指出：“我對潰瘍病總的看法是：大多數(shù)病例屬于胃痛中的虛寒證，主要病機為脾胃虛寒，治療原則以溫養(yǎng)中焦為主，適當?shù)卣疹櫦孀C。”

馬貴同[12]認為十二指腸潰瘍以脾胃虛弱為主伴氣滯者多見，方選黃芪建中湯加減治療可取得較好療效；胃潰瘍的發(fā)生不少與患者情緒緊張，憂郁惱怒有明顯關系，證屬中醫(yī)學“肝氣犯胃”范疇，采用“治肝可以和胃”之說，柴胡疏肝散或者丹梔逍遙散加減可奏效。

姜春華[13]認為益氣溫中法本法適用于十二指腸球部潰瘍，癥見腹痛喜按，得食則減，受寒則發(fā)，舌質(zhì)偏淡、苔多薄白，辨證屬虛寒者。方用黃芪建中湯為主治療可收到較好效果；疏肝和胃法本法適用于胃潰瘍，胃痛連脅，常吐酸水，噯氣，脈弦，證屬肝氣犯胃。治以左金丸合旋復代赭湯加減。

鄧玉霞等[14]認為胃潰瘍之胃脘痛多表現(xiàn)為肝胃濕熱，乃恣食煙酒，積濕生熱或肝火犯胃，胃中郁熱，氣機阻滯，不通則痛；予化肝煎加減療效顯著。十二指腸球部潰瘍多表現(xiàn)為脾胃虛寒，乃久病脾胃虛弱，或饑飽不一損傷脾胃，致中陽不足，中虛氣滯；予黃芪建中湯加味可取得較好效果。

就醫(yī)家治療消化性潰瘍的經(jīng)驗可見：胃潰瘍證型多為肝胃不和及肝胃濕熱，治以疏肝和胃及清肝泄胃法。十二指腸潰瘍多為肝郁脾虛及脾胃虛寒，治以健脾疏肝及溫養(yǎng)脾胃為法。可見胃潰瘍多實，十二指腸潰瘍多虛，符合“陽道實，陰道虛。”理論。

通過分析十二指腸潰瘍與胃潰瘍在病變部位、疼痛部位及規(guī)律、舌診規(guī)律及臨床醫(yī)家經(jīng)驗評析，可以得出胃潰瘍多為實證、十二指腸潰瘍多虛證。符合“陽道實，陰道虛”理論。

5作者對“實則陽明，虛則太陰”理論和消化性潰瘍關系的理解

作者認為：胃潰瘍多為實證，證型多為肝胃不和；十二指腸潰瘍多為虛證，證型多為肝郁脾虛及脾腎陽虛。兩者符合“實則陽明，虛則太陰”理論。

肝為將軍之官，為剛臟，喜條達而惡抑郁，肝主疏泄；胃者匯也，倉虞之官，五味所聚，水谷之海，主受納、腐熟，以通降為和；脾主運化水谷、水液，輸布精微，為氣血生化之源；腎藏精，為先天之本。肝氣疏泄，調(diào)暢氣機，有助于脾胃之氣的升降。脾胃腐熟水谷、化生氣血津液的功能依賴腎中元陽的溫煦。脾與胃相比較，則脾主升清，升動水谷精微及水液上輸與心與肺，《臨證指南醫(yī)案·脾胃門》：“脾宜升則健，胃宜降則和。”

臨床上胃潰瘍患者多性情急躁，胃脘及兩脅脹痛，噯氣，吞酸癥狀較明顯。情志不佳，肝失疏泄，肝郁氣滯導致肝胃不和，影響到胃之和降。清代李冠仙[15]在《知醫(yī)必辨·論肝氣》中曰：“肝氣一動，即乘脾土，作痛作脹，甚則作瀉；又或上犯胃土，氣逆作嘔，兩脅痛脹”。故肝失疏泄功能正常，氣自順通，胃自安和，即所謂“治肝可以和胃”，故治療上以治肝為主，肝胃同治為主要原則，基本方為四逆散加減，疏肝理氣藥有柴胡、枳實、枳殼、香附、香櫞、蘇葉、蘇梗等。

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臨床上十二指腸潰瘍患者多情志抑郁，食少，大便溏結不調(diào)或者腹痛欲便、瀉后痛減等，病程長者畏寒喜暖，面色淡白，尿頻，五更瀉等。《金匱要略》：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”。葉天士強調(diào)“補脾必宜疏肝，疏肝即所以補脾也”，故治法上要立足于脾虛，但又不能單獨補脾，還要兼顧肝郁、肝血，補脾的同時養(yǎng)肝血疏肝郁，肝脾同治，氣血同治；基本方為柴芍六君子湯加減。基本用藥為柴胡、蘇梗、香附等疏肝理氣，茯苓、白術、甘松等醒脾健脾益氣，白芍、當歸養(yǎng)肝血，涵養(yǎng)肝氣，協(xié)助理氣藥疏肝郁。臨床腎陽虛明顯者加附子、肉豆蔻、補骨脂、吳茱萸、肉桂等溫補腎陽。

6小結

綜上所述，得出結論：胃潰瘍多為實，十二指腸潰瘍多為虛，符合“陽道實，陰道虛”理論。該理論可以解釋胃潰瘍與十二指腸潰瘍的實虛之分，而胃潰瘍和十二指腸潰瘍的實虛之分是陽道實，陰道虛理論的延伸和拓展。臨床上，結合陽道虛，陰道實理論治療消化性潰瘍可以大致明確治療方向，對癥施治，合理用藥。同時也說明《內(nèi)經(jīng)》理論沒有過時，始終指導著中醫(yī)學的發(fā)展，具有重要的研究實用價值，值得臨床醫(yī)師學習和深入研究。

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(本文編輯：黃凡)